肺栓塞病人的護理.ppt

肺血栓病人的護理,基本概念 易患因素 血栓形成的機制,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。,靜脈血栓栓塞癥,肺血栓栓塞 深靜脈血栓,深靜脈血栓形成 肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): 深靜脈血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞癥 （ PTE） DVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的臨床表現(xiàn)形式,PTE流行病學特征,高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?高病死率（如未及時診治20%-30%）； 高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復）； 高漏診率 高誤診率,易患因素,VIRCHOW 三角,血栓栓塞危險因素,DVT危險因素,VTE危險因素評估,年齡41-59歲 小手術(shù) 既往大手術(shù)史 靜脈曲張 炎癥性腸病史 肢體腫脹 肥胖（BMI30kg/m2） 急性心肌梗死（1月） 充血性心力衰竭（1月） 膿毒血癥 重癥肺炎（1月） 肺功能異常（COPD） 內(nèi)科臥床患者 腿部石膏或繃帶固定 中心靜脈置管 輸血史（1月） 口服避孕藥或激素替代 懷孕或產(chǎn)后（1月） 病理產(chǎn)科（死胎、反復自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）,3分,年齡75歲以上 大手術(shù)（持續(xù)2-3h） 既往SVT，DVT/PE病史 DVT/PE家族史 蛋白C缺乏 其他血栓形成傾向 狼瘡抗凝物陽性 抗心磷脂抗體陽性 肝素誘導的血小板減少癥,5分,下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù) 髖部、骨盆或下肢骨折（ 1月） 中風（ 1月） 多處創(chuàng)傷（ 1月） 急性脊髓損傷（癱瘓） （ 1月） 大手術(shù)（持續(xù)3h以上）,注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。,VTE風險預警評估,靜脈血栓形成 : 血液凝塊形成,血栓形成動畫.swf,肺動脈血栓的形成,栓子,血栓,遷移,溶解/機化,擴展,1嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓分布量的多少不呈平行關(guān)系 2嚴重程度與急性肺栓塞早期）死亡危險程度密切相關(guān)。,靜脈血栓形成 : 臨床后果,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,肺栓塞 (PE),血栓發(fā)生常見部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,深靜脈血栓形成 (DVT),腓靜脈型DVT多無臨床癥狀；有癥狀者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE. 近端DVT可有患肢腫脹等癥狀。40-50%發(fā)生PE.,肺栓塞,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通氣受限,表面活性 物質(zhì)減少,通氣/血流比值失調(diào),嚴重低氧血癥,肺栓塞病理生理血流動力學,肺血管床 減少,血管阻力 增加,肺動脈 高壓,急性 右心衰,心輸出量 下降,心率加快 血壓下降,肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性 物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等,神經(jīng)受體 血管、氣道受體,刺激,呼吸困難加重 心率加快等,肺動脈高壓加重 肺血管通透性增加,病理與病理生理,栓塞部位 多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè) 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) ？,病理與病理生理,栓子的大小和數(shù)量 多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔 基礎(chǔ)心肺貯備功能 血栓溶解快慢 影響臨床過程與結(jié)果,循環(huán)衰竭 突然出現(xiàn)“不能解釋”的呼吸困難 胸膜樣痛伴或不伴咯血 逐漸加重的活動后呼吸困難 下肢的腫脹、疼痛,臨床表現(xiàn)-5個方面,肺栓塞的診斷- 5+5,動脈血氣分析 心電圖 胸部X線平片 超聲心動圖 血漿D - 二聚體 （排除價值） 5項輔助檢查,5項確診方法,核素肺通氣/灌注顯象 CTPA MRPA 肺動脈造影 超聲心動圖,ECG 示SIQIIITIII,I導,II導,III導,ECG 示V1V4導T波倒置,V1,V3,V2,V4,D S A,肺栓塞的治療及護理,一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 無創(chuàng)呼吸支持 血管活性藥物：多巴胺，間羥胺 容量補充：晶體液、血漿,急性PTE的治療,溶栓治療 溶栓時間窗：14天 肺動脈血栓切除術(shù) 介入治療：經(jīng)肺動脈導管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者 腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器,抗凝治療,急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素 口服抗凝藥：華法林、利伐沙班。 阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。,肺栓塞的護理,評估 一般護理 密切觀察動態(tài)病情 溶栓護理 心理護理,病史收集 危險因素分析 了解肺栓塞的癥狀和體征,一般護理,絕對臥床2-3周，45半臥位或健側(cè)臥位 有效制動 避免胸腹壓增加的因素 建立靜脈通道,病情觀察,嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、心電圖 觀察胸悶、胸痛、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，雙下肢腿圍 按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入量,溶栓護理,治療前向家屬介紹治療目的方法及注意事項 動態(tài)觀察凝血功能，溶栓治療后每-小時一次 溶栓治療最主要的并發(fā)癥是胃腸道及顱內(nèi)出血,濾器植入術(shù)后護理,穿刺部位護理 敷料覆蓋固定、沙袋加壓24 h 局部敷料，保持清潔干燥 肢體循環(huán) 濾器置入后如無抗凝禁忌仍需抗凝,1平臥24 h，患肢抬高，術(shù)側(cè)肢體制動，保持伸直位12 h以上 置管部位屈膝屈髖，活動不宜超過2030 間斷按壓足部及小腿部肌肉，促進靜脈回流 4每日測雙下肢周徑，觀察肢體腫脹等情況。,DVT-PTE的預防,機械預防措施 加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵 腔靜脈濾器 藥物預防措施 小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林 對重點高危人群制訂相應的預防方案,目前臨床存在的問題,對高危人群-預防意識 肺血栓栓塞癥漏診與過診并存 輔助