淋巴和造血系統(tǒng)疾病.ppt

第一節(jié) 淋巴結(jié)反應(yīng)性病變,淋巴結(jié)是機(jī)體重要的免疫器官，是抗原、抗原提呈細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)的場所 淋巴濾泡增生 副皮質(zhì)區(qū)增生 竇組織細(xì)胞增生 肉芽腫形成 急性化膿性炎,一、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生 （reactive hyperplasia of the lymph node) 病理改變 肉眼：輕度腫大 鏡下：淋巴濾泡增生（B細(xì)胞區(qū)） 副皮質(zhì)區(qū)增生（T細(xì)胞區(qū)） 竇組織細(xì)胞增生,淋巴濾泡增生,二、淋巴結(jié)的特殊感染,各種特殊感染的特點(diǎn)： 由特殊的病原微生物引起 如結(jié)核桿菌等 一般多為肉芽腫性炎 經(jīng)特染可找到病原微生物 需特殊藥物治療,（一）淋巴結(jié)結(jié)核 伴有干酪樣壞死的肉芽腫性炎 （二）淋巴結(jié)真菌感染 曲菌（化膿性炎），新型隱球菌（肉芽腫性炎）,造血系統(tǒng)腫瘤的特點(diǎn)： 1、多為惡性。 2、呈多發(fā)趨勢，晚期累及整個(gè)淋巴造血系統(tǒng)。 3、青少年多見，對放療敏感。,第二節(jié) 淋巴樣腫瘤,淋巴樣腫瘤指來源淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤，包括惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病，毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞腫瘤等。 淋巴樣腫瘤可以看成是被阻斷在B細(xì)胞和T細(xì)胞分化過程中某一階段淋巴細(xì)胞的單克隆性增生所致。 發(fā)生部位：淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、胸腺和結(jié)外淋巴組織等處。,Lennert等提出的T和B細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論(1975),淋巴樣腫瘤的分類, 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 B細(xì)胞淋巴瘤 T細(xì)胞淋巴瘤 NK細(xì)胞淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤（HL）,特點(diǎn)： 累及頸部淋巴結(jié)。 以兒童和青年成人為主。 腫瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞)常較少，散布于反應(yīng)性炎細(xì)胞之中;腫瘤細(xì)胞常為T細(xì)胞圍繞，形成玫瑰花環(huán)。 特殊的臨床表現(xiàn)，包括全身癥狀如發(fā)熱。 擴(kuò)散方式很經(jīng)典。 大多數(shù)病例屬B淋巴細(xì)胞腫瘤。,病理變化 （1）病變部位 一般從頸部淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)開始，其次為腋下LN，縱隔LN，腹膜后LN，主動脈旁LN。相繼出現(xiàn)于縱隔、后腹膜、大動脈旁淋巴結(jié)。淋巴結(jié)的無痛性，進(jìn)行性腫大是首發(fā)癥狀。 多為單發(fā)性、晚期擴(kuò)散至肝、脾、骨髓、消化道。,（2）肉眼：淋巴結(jié)腫大，直徑達(dá)2-3cm，切面魚肉狀or橡膠狀，可見小壞死灶（黃白色）。 早期：有活動性，互相無融合。 晚期：無活動性，巨大腫大淋巴結(jié)融合成大的包塊，不易推動 。,霍奇金淋巴瘤,（3）組織學(xué) 組織結(jié)構(gòu)異型性：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞（副皮質(zhì)區(qū) 整個(gè)淋巴結(jié)） 多種炎細(xì)胞浸潤的背景 特征性的腫瘤細(xì)胞。不同程度的壞死，纖維化，以淋巴細(xì)胞為主的浸潤。,霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤, 腫瘤細(xì)胞 aReed-sternberg細(xì)胞（R-S細(xì)胞）：具有診斷意義的細(xì)胞，多核瘤巨細(xì)胞，直徑20-50m，細(xì)胞圓形或多邊形，細(xì)胞漿嗜酸性或嗜堿性。 細(xì)胞核：圓形，雙核或多核，染色質(zhì)濃縮。在核膜上，核膜增厚，水泡狀亮核。 核仁： 大、3-4m，個(gè)別7m，嗜酸性中位核仁。 鏡影細(xì)胞：具有左右對稱性雙核的R-S細(xì)胞，最有診斷價(jià)值。,b變型的R-S細(xì)胞： a）單核R-S細(xì)胞（霍奇金細(xì)胞）：為大的單核瘤巨細(xì)胞，提示HL的可能。 b）陷窩細(xì)胞：細(xì)胞體積大，40-50m，細(xì)胞核分葉狀并有復(fù)雜切跡，核仁不明顯，水腫性的細(xì)胞漿在常規(guī)制片過程中收縮，細(xì)胞周邊產(chǎn)生間隙 -“陷窩”。 c）爆米花細(xì)胞：細(xì)胞核呈水泡狀增大，單核且多分葉狀 爆米花，核仁較典型R-S細(xì)胞小。 d）多形性或未分化的R-S細(xì)胞，瘤細(xì)胞體積大、不規(guī)則、多形性、核大、大核仁、核分裂像多見。,霍奇金淋巴瘤（鏡影細(xì)胞）,霍奇金淋巴瘤（R-S細(xì)胞）,霍奇金淋巴瘤（陷窩細(xì)胞）,組織學(xué)分型 1）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或全部受累，病灶結(jié)節(jié)狀分布。 背景小淋巴細(xì)胞 散布上皮樣細(xì)胞和爆米花細(xì)胞 免疫表型、基因重排B細(xì)胞腫瘤 多見于男性，預(yù)后好,2）經(jīng)典HL 結(jié)節(jié)硬化型HL(NS)：由膠原纖維帶分割為多個(gè)細(xì)胞性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部的細(xì)胞構(gòu)成多樣，其它三型中出現(xiàn)的均可有。 雖然典型的R-S Cell少，但可見陷窩C，多見于年輕女性，預(yù)后較好。,結(jié)節(jié)硬化型HL,結(jié)節(jié)硬化型HL(陷窩細(xì)胞）,混合細(xì)胞型HL（MC） 病灶中彌漫性各種炎細(xì)胞的浸潤（LC、嗜酸粒C、組織C、纖維母C）可出現(xiàn)輕度纖維化，壞死。 很易找到典型R-S等異型細(xì)胞，最多見，多見于男性，預(yù)后較好，由于病變播散常有全身癥狀。約占經(jīng)典HL的20%25%，可轉(zhuǎn)為淋巴C減少型HL。,混合細(xì)胞型HL鏡影細(xì)胞,富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典HL（LR)： 以小淋巴C為主的，缺乏嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞的，呈結(jié)節(jié)性或彌漫性，R-S細(xì)胞（爆米花樣細(xì)胞）及異型細(xì)胞占全部細(xì)胞的10%。約占HL5%。可轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌螩型。,富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典HL（爆米花樣C）, 淋巴細(xì)胞減少型HL（LD）： 彌漫性纖維化，細(xì)胞成分尤其淋巴細(xì)胞明顯減少，R-S細(xì)胞及變型R-S細(xì)胞增多。 彌漫纖維化型：纖維、蛋白沉積、少數(shù)細(xì)胞壞死。 網(wǎng)狀細(xì)胞型（霍奇金肉瘤）： 細(xì)胞豐富多形性R-S細(xì)胞+少量診斷性R-S細(xì)胞組成，壞死廣泛。多見于年長者，進(jìn)展快，預(yù)后差。,淋巴細(xì)胞減少型HL,病理診斷 淋巴結(jié)活檢：R-S細(xì)胞、陷窩細(xì)胞 免疫組化： CD20結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HD（+） CD15髓-單核細(xì)胞分化抗原 80%（+） CD30活化淋巴細(xì)胞抗原 70%（+）,臨床分期：,期：累及單一淋巴結(jié)（）或累及單一淋巴結(jié)外器官或組織（E）。 期：累及橫膈一側(cè)2個(gè)或以上淋巴結(jié)（）或直接蔓延至相鄰結(jié)外器官或組織（E）。 期：累及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)（），再累及脾（S），或相鄰的其他器官或組織（ E），或兩者同時(shí)受累（ES）。 期：累及一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織，出現(xiàn)多發(fā)性或播散性病灶，可有或無淋巴結(jié)受累。,三、非霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkins lymphoma，NHL） 占淋巴瘤80-90% 淋巴結(jié)：占2/3 淋巴結(jié)外：占1/3（消化、呼吸道、皮膚、涎腺、甲狀腺、 中樞NS） NHL的病理學(xué)診斷：組織學(xué)分型和腫瘤細(xì)胞的免疫表型,Burkitt淋巴瘤 來源于濾泡中心富侵襲性的B細(xì)胞，非洲地區(qū)性、散發(fā)性、HIV相關(guān)性，與EB病毒感染有關(guān)。 病理特點(diǎn)：相對單一形態(tài)中等大小的淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤，其間散在吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞。滿天星(Star Sky)現(xiàn)象。, 免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)： CD19、CD20、CD10、 t（8，14）、t（2，8）、 t（8，22）。 臨床：兒童、青年，頜骨、顱面骨、腹腔器官、中樞NS，形成巨大包塊，高度惡性，生長最快。,第三節(jié) 髓樣腫瘤,來源于多能髓細(xì)胞樣干細(xì)胞的克隆性增生 主要有三大類： 急性粒細(xì)胞白血病 慢性髓性增生性疾病 骨髓異常增生綜合征,一、 急性髓性白血病 （acute myelogenous leukemia，AML） 又稱急性非淋巴細(xì)胞白血病 （acute nonlymphocytic leukemia，ANLL） 1）骨髓髓樣造血前身細(xì)胞單克隆， 分化成熟障礙停止在母細(xì)胞階段,FAB分類根據(jù)白血病細(xì)胞的分化程度 及主要細(xì)胞類型分為M0-M7八個(gè)類型 M0 急性粒細(xì)胞白血病 未分化型 2%-3% M1 急性粒細(xì)胞白血病 最少分化型 20% M2 急性粒細(xì)胞白血病 成熟型 30%-40% M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病 5%-10% M4 急性粒、單核細(xì)胞白血病 15%-20% M5 急性單核細(xì)胞白血病 10% M6 紅白血病 5% M7 急性巨核細(xì)胞白血病 1%,2）病變 骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的彌漫性增生，全身各 器官廣泛浸潤，不形成腫塊 周圍血中白細(xì)胞數(shù)量或，可見大量 原始細(xì)胞 腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)及竇內(nèi)浸潤 脾內(nèi)原始及幼稚細(xì)胞主要累及紅髓，在 脾竇內(nèi)浸潤 腫瘤細(xì)胞沿肝竇在肝小葉內(nèi)浸潤,急性髓性白血病,白血病是來源于造血干細(xì)胞的惡性腫瘤，在骨髓和外周血中可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞；類白血病反應(yīng)是由于各種原因刺激造血組織而產(chǎn)生的異常反應(yīng)，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增多，并有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，刺激因素消失后可恢復(fù)正常。,白血病和類白血病反應(yīng),臨床病例討論,病史摘要：患者男，21歲，農(nóng)民。主訴：全身乏力1月余，雙上肢麻木癱瘓3天。現(xiàn)病史：入院前1月余，患者感身軟乏力，食欲減退，服藥后好轉(zhuǎn)。入院前半月感雙腿疼痛，以休息睡覺時(shí)為甚。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照“風(fēng)濕”治療無效。3天前雙下肢麻木強(qiáng)硬，伴腰痛、行走困難。1天前不能行走。既往史無特殊。體格檢查：體溫37-39，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓120/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。左胸第一、二肋間有一包塊，質(zhì)硬，不活動。左胸上部叩診呈濁音，呼吸音正常，無干濕羅音。心臟檢查未見異常。腹軟。左手握力下降。舌尖向左歪斜，腹壁反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb98g/L，WBC11109/L，其中原始細(xì)胞0.29，早幼粒細(xì)胞0.04。骨髓涂片檢查示原始粒細(xì)胞0.65，早幼粒細(xì)胞0.12。腦脊液蛋白6.4/L，Cl203mmol/L，細(xì)胞總數(shù)8106/L。入院后因感染和衰竭死亡。,尸體解剖摘要：左側(cè)胸膜近第二肋處，有一個(gè)直徑約3cm圓形結(jié)節(jié)，切開時(shí)切面呈綠色，一段時(shí)間后綠色消失。第二、三、六肋骨處也有1-2cm大的綠色結(jié)節(jié)。右胸膜臟層和壁層廣泛粘連。雙肺充血水腫。主動脈內(nèi)膜有少量黃色脂質(zhì)沉著。肝腫大，重1650g。切面見右葉中心有一個(gè)綠色結(jié)節(jié)2cm大小。脾大，質(zhì)軟，切面呈灰紅色。胃底有花斑狀出血。膀胱粘膜出血。硬腦膜上亦有數(shù)個(gè)黃豆至蠶豆大小之綠色結(jié)節(jié)。腦干及脊髓灶性軟化，有黃豆大之病灶。股骨干之骨髓呈灰紅色。,鏡下：股骨干及胸骨骨髓內(nèi)粒細(xì)胞增生，主要為原始粒細(xì)胞（原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞）。肝竇內(nèi)也可見原始粒細(xì)胞浸潤，部分地區(qū)形成結(jié)節(jié)。脾臟紅髓內(nèi)原始粒細(xì)胞浸潤。胸膜、硬腦膜上的綠色結(jié)節(jié)均為不成熟的粒細(xì)胞。腹膜后淋巴結(jié)、腦干、胸腰段脊髓的硬膜外，爽神，睪丸等處均可見原始粒細(xì)胞浸潤。腰脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞變性壞死。雙肺充血水腫，有灶性嗜中性粒細(xì)胞浸潤，肺泡壁內(nèi)亦有原始粒細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)染色示原始粒細(xì)胞為髓過氧化酶（myeloperoxidase）陽性反應(yīng)。,討論：,1. 病人的診斷及診斷依據(jù)。 2. 死亡原因。 3. 胸膜、硬腦膜的腫瘤結(jié)節(jié)為什么呈綠色？有何意義？ 4. 用病理發(fā)現(xiàn)解釋臨床表現(xiàn)。例如為何病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。,第九章 一.名詞解釋： 霍奇金淋巴瘤（何杰金氏?。?R-S細(xì)胞（鏡影細(xì)胞） 二.簡答題 1.霍奇金淋巴瘤分幾型？哪型預(yù)后最差？,彌漫性非毒性 甲狀腺腫,單純性甲狀腺腫(simple goiter)，是由于缺碘使甲狀腺素分泌不足，一般不伴甲狀腺功能亢進(jìn)。又稱地方性甲狀腺腫(endemic goiter),也可為散發(fā)性。,甲狀腺的正常結(jié)構(gòu)與功能,病理變化 1. 增生期：又稱彌漫性增生性甲狀腺腫。 肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性中度增大，一般不超過150g( 正常20g40g)，表面光滑,切面棕紅色，質(zhì)較軟； 光鏡：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴小濾泡和小假乳頭形成，膠質(zhì)較少，間質(zhì)充血。甲狀腺功能無明顯改變。,2. 膠質(zhì)貯積期：又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫。 肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性顯著增大，有的可達(dá)500g以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明膠凍狀； 光鏡：部分上皮增生，可有小濾泡或假乳頭形成，大部分濾泡上皮扁平，濾泡腔擴(kuò)大，腔內(nèi)貯積大量膠質(zhì)。,Diffuse colloid goiter,Normal thyroid gland,3. 結(jié)節(jié)期：又稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 肉眼：不對稱結(jié)節(jié)狀增大，有的結(jié)節(jié)境界清楚(但無完整包膜)，切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成。 光鏡：部分濾泡上皮柱狀或乳頭樣增生，小濾泡形成；部分上皮復(fù)舊或萎縮，膠質(zhì)貯積；間質(zhì)纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶。,Nodular colliod goiter,1. 缺碘 2. 致甲狀腺腫因子的作用 3. 高碘 4. 遺傳與免疫,1、缺碘 攝I- T4T3 TSH 甲狀腺腫大,濾泡上皮細(xì)胞增生 膠樣物質(zhì)儲留,T3T4分泌趨近正常,病因及發(fā)病機(jī)制,2、至甲狀腺腫因子作因,機(jī)制：長期攝入某些物質(zhì)，使甲狀腺素合成過程的某個(gè)環(huán) 節(jié)發(fā)生障礙 T 3T4 TSH 甲狀腺腫大,1）阻止碘的吸收及甲狀腺素的分泌的物質(zhì)： 如水中的鈣和氟 2）阻止I- 向甲狀腺聚集的物質(zhì) 如卷心菜、芹菜、甘藍(lán)中含有的CLO4-等 這些離子形狀大小與I- 相似，起競爭抑制作用。 3）阻止碘化及縮合等 如硫脲類、磺胺藥等,3、高碘,過多的氧化酶被占用、影響酪胺酸的氧化,4、遺傳與免疫 （為散發(fā)性甲狀腺腫的原因） 1）酶的遺傳性缺陷：過氧化酶、去鹵化酶、碘酪胺酸 偶聯(lián)等缺陷 2）最近在一些患者的血中檢測出一種自身抗體 “甲狀腺生長免疫球蛋白”可刺激甲狀腺增生腫大,早期無臨床癥狀； 后期出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難及聲音嘶啞,臨床病理聯(lián)系,彌漫性毒性甲狀腺腫,簡稱“甲亢”，又稱為突眼性甲狀腺腫，也有人將毒性甲狀腺腫稱之為Graves病或Basedow病。,甲狀腺腫大+甲狀腺素中毒癥狀 女多于男。 好發(fā)年齡20-50歲。,病理變化,肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性增大，約為正常的24倍，表面光滑，血管充血，質(zhì)較軟，切面灰紅呈分葉狀，膠質(zhì)少，棕紅色，質(zhì)如肌肉。 光鏡： 濾泡上皮增生呈高柱狀，有的呈乳頭樣增生，并有小濾泡形成； 濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，濾泡周邊膠質(zhì)出現(xiàn)許多大小不一的上皮細(xì)胞的吸收空泡； 間質(zhì)血管豐富、充血，淋巴組織增生。,雙側(cè)甲狀腺對彌漫 性腫大，質(zhì)軟，表面光滑,電鏡：濾泡上皮細(xì)胞漿內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富、擴(kuò)張，高爾基體肥大、核糖體增多，分泌活躍。 免疫熒光：濾泡基底膜上有IgG沉著。,甲狀腺腫大 突眼,代謝亢進(jìn),心率、血壓,神經(jīng)精神,肌病,2. 臨床病理聯(lián)系,甲狀腺腫大,突眼,病因及發(fā)病機(jī)制 是一種自身免疫性疾病 遺傳因素 精神創(chuàng)傷,糖尿病,一種體內(nèi)胰島素相對或絕對不足或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，或胰島素