急癥昏迷病人的急救護理.ppt

急癥昏迷病人 的急救護理,韓雪松,學習目標,1、了解反射弧的組成 2、掌握意識障礙的分類 3、掌握昏迷的緊急處理,昏迷的定義,昏迷是高級神經(jīng)活動的極度抑制狀態(tài)，是最嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性意識完全喪失。 暈厥又稱昏厥，是因一時性大腦半球或腦干血液供應減少，導致發(fā)作性意識喪失伴姿勢性張力喪失綜合征?？梢蜓苊宰叻瓷?、直立性低血壓、心輸出量減少引起全腦低灌注，或由于腦干椎-基底動脈缺血引起腦干選擇性低灌注所致。特征是：發(fā)作突然，意識喪失時間短，不能維持正常姿勢或倒地，在短時間內恢復，不留后遺癥。,4,特 征,嚴重的意識障礙 隨意運動喪失 對外界刺激失去正常反應 運動、感覺和反射功能障礙,2019年10月4日,5,反射?。?【發(fā)病機理】,實現(xiàn)反射活動的神經(jīng)結構 由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應器組成,意識障礙程度,根據(jù)昏迷時意識障礙的程度，分為嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷五種類型 1.嗜睡 為病理性的持續(xù)睡眠狀態(tài)?；颊咭妆徽Z言喚醒，并有適當?shù)倪\動和語言反應如執(zhí)行簡單的命令性動作，簡略敘述病情等。當除去外界刺激時，患者不久又進入睡眠狀態(tài)。 2.意識模糊 意識水平輕度下降，患者對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。 3.昏睡 患者呈深度睡眠狀態(tài)，難于喚醒，需用較強刺激，如大聲呼叫姓名，較劇烈痛覺刺激才可以喚醒，反應遲鈍，且持續(xù)時間縮短，只能簡單、模糊不完全的答話，一旦外界停止刺激，迅即又進入昏睡。各種隨意運動極少或消失，對痛覺刺激呈防御性回避動作。,意識障礙程度,4.淺昏迷 患者的隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，眼瞼半開，但對強烈刺激如疼痛有反應。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔對光反射仍然存在。呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變。 5. 深昏迷 對一切外界刺激，包括劇烈的疼痛刺激均無反應。瞳孔擴大、瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射均消失，肌張力降低，大多數(shù)引不出深淺反射及病理反射，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便多失禁，偶有潴留。,8,昏 迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意識大部分喪失，無自主運動； 對聲、光刺激無反應； 對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應； 角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等存在,對周圍事物及各種刺激均無反應 對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射 角膜反射減弱 瞳孔對光反射遲鈍 眼球無運動,全身肌肉松弛 對各種刺激全無反應 深、淺反射均消失,各類昏迷臨床特征,一、顱內疾病昏迷：臨床上先有大腦或腦干的定位癥狀和體征，較早出現(xiàn)意識障礙和精神癥狀，伴明顯顱內高壓癥狀和腦膜刺激征。 1.腦血管病 ：常見于嚴重的腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，其特點有：起病急，癥狀可在幾秒、幾分鐘、幾小時或幾天達高峰。既往多有高血壓、心臟病、動脈硬化、大動脈炎、糖尿病、高膽固醇血癥等病史，也可以伴有心肌梗死或短暫性腦缺血發(fā)作病史?；杳詴r多有局限性腦損害的癥狀和體征或腦膜刺激征。 2.腦腫瘤： 起病多緩慢，可有癌腫病史，癥狀逐漸進展和加重，少數(shù)可呈中風樣起病。 昏迷前常先有頭痛。嘔吐、視乳頭水腫、顱內高壓和局限性腦損害定位癥狀和體征。 昏迷時腦功能監(jiān)測可見。,3.腦外傷： 急性起病，有明顯頭部外傷史。腦挫傷于腦外傷后即持續(xù)出現(xiàn)意識障礙。硬膜下或硬膜外血腫，可先由短暫性意識障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)意識障礙。可有局限性腦部受損癥狀合體征。顱底骨折可有耳、鼻、口腔出血。 4.顱內感染：常由于細菌、病毒、螺旋體等感染所致，其特點是：急性或亞急性起病，嚴重者可繼發(fā)腦水腫，病情多于數(shù)日或數(shù)周達高峰。 有感染癥狀如發(fā)熱、血象升高等?；杳郧坝心X膜刺激征或腦實質受損癥狀和體征?？烧业皆l(fā)感染病灶或有一定的流行季節(jié)和病原接觸史。,各類昏迷臨床特征,二、非顱內疾病昏迷 通常先有顱外原發(fā)性疾病的臨床征象及相應的實驗室陽性發(fā)現(xiàn)后，才出現(xiàn)腦部受損的表現(xiàn)。 糖尿病昏迷:多由于酸中毒、酮血癥等因素引起。其特點是：1.常見于糖尿病合并感染、胃腸功能紊亂，或停用胰島素2。有多飲、多尿、失水表現(xiàn)，有爛蘋果氣味。 低血糖昏迷：其特點：1.多發(fā)生型糖尿病人，也可見腎上腺皮質功能減退、胰島-細胞病變、功能性低血糖等2.昏迷前病人常有饑餓感、震顫、心慌、大汗、乏力等癥狀以及行為改變、精神錯亂等神經(jīng)精神癥狀3.昏迷時腦功能障礙呈自上而下發(fā)展的下行性惡化規(guī)律。 肝性腦?。菏菄乐馗尾∷碌囊环N常見代謝性腦病。其特點：1.肝病史，如急性肝炎、肝硬化、肝癌。2。肝功能急性或慢性衰竭征象，如黃疸、腹水、蜘蛛痣3.有高蛋白飲食、上消化道出血等誘因。4.昏迷前有發(fā)作性或持續(xù)性精神神經(jīng)癥狀，如撲翼樣震顫，肝臭。,肺性腦病：其特點：1.常見于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等慢性肺部疾病的晚期，尤其合并感染時，常導致低氧血癥和二氧化碳潴留而發(fā)生昏迷。2.昏迷前有嗜睡、譫妄或精神錯亂，部分病人可有顱內壓增高癥狀（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）及運動功能障礙（撲翼樣震顫、肌陣攣、癲癇發(fā)作）3.口唇、四肢末端有明顯紫紺，視網(wǎng)膜充血。 尿毒癥昏迷 ：是慢性腎功能衰竭晚期的一種代謝性腦病。其特點：1.有慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結石病史2.有貧血、眼瞼或全身浮腫等腎功能損害的表現(xiàn)，昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、譫妄、肌陣攣、抽搐等神經(jīng)精神癥狀、體征。3.昏迷時多有多臟器功能衰竭的癥狀體征，潮式呼吸、瞳孔縮小。 感染性中毒性腦病 ：其特點：1.嚴重感染病史，高熱等感染征象。2.昏迷前有躁動、譫妄、驚厥等表現(xiàn)。3.昏迷時可有上腦干受損的功能障礙。,毒物中毒性腦?。?其特點：1.有攝入某種毒物或某種毒氣史，如巴比妥類藥物、農(nóng)藥、一氧化碳等2.昏迷時伴有血壓低、呼吸困難、也可有特殊氣味。 中暑昏迷 ：見于重癥中暑，即熱射病和嚴重熱衰竭。其特點：1.有在高溫環(huán)境下生活工作或烈日嚗曬史。2.昏迷前有頭昏、頭痛嘔吐、意識模糊或譫妄。3.昏迷時可有高熱、抽搐，常伴有多臟器衰竭的表現(xiàn)。,昏迷的緊急處理 保持呼吸道通暢 立即松解病人的衣領，去掉枕頭，托頸，或托下頜，將患者頭部充分后仰，將患者頭偏向一側，或置病人于側臥位，用棉簽將口腔和鼻腔內分泌物除去。舌后墜經(jīng)改變頭部位置仍不能解除氣道阻塞者，應使用開口器。如果下部氣道被痰、血液或嘔吐物填塞，應使用吸引器吸出。同時給予吸氧，輕度昏迷自主呼吸尚可，僅需安置鼻導管低流量（12L/分）給氧；深昏迷可行氣管插管，必要時行輔助呼吸。 維持循環(huán)功能 應盡早開放靜脈，建立輸液通路(13個)。有休克者迅速擴充血容量，糾酸，使用血管活性藥物，盡快穩(wěn)定收縮壓在100mmHg左右。有心律失常者，給予糾正。有心肌收縮力減弱者給予強心劑，心跳驟停者應立即行心肺復蘇。,昏迷的緊急處理 供給葡萄糖 除非能確認糖尿病昏迷或存在高滲血癥，否則均應常規(guī)給50%葡萄糖40-60ml靜注，但須在采血查糖后給藥。補充葡萄糖之前，應先給予維生素B1肌肉注射。 納洛酮的應用 在麻醉藥過量、酒精中毒、卒中等應激情況下，使用納洛酮可使昏迷和呼吸抑制減輕。常用量0.4-0.8mg，靜脈注射，可隔5分鐘重復應用，直達預期效果。,病因治療 若昏迷病因已明確者，應迅速給予有效病因治療。如由于顱內占位性病變引起者，若條件許可盡早做開顱手術。摘除腫瘤；細菌性腦膜炎者，應迅速給予大量有效抗生素治療；低血糖引起者給予高滲性葡萄糖治療；若為有機磷農(nóng)藥中毒者，應立即給予膽堿酯酶復能劑和阿托品等特效解毒劑；糖尿病者給予胰島素治療等。 支持對癥療法 包括控制腦水腫、降低顱內壓、維持水電解質平衡、鎮(zhèn)靜止痛，防治各種并發(fā)癥。 腦保護劑與代謝活化劑的應用 腦保護劑有巴比妥類、苯妥英鈉、甘露醇、腎上腺皮質激素、納洛酮等；腦代謝活化劑有腦活素、胞磷膽堿、細胞色素C、三磷酸腺苷、輔酶A。,中醫(yī)治療 中西醫(yī)結合治療能取到互補的作用，提高臨床療效。在治療過程中，根據(jù)病情靈活選用中藥注射劑及中成藥往往能取得較好療效。常用的中藥針劑及其適應癥如下： 醒腦靜注射液20-40ml加入5%葡萄糖250ml靜脈滴