艾滋病或梅毒治療和管理改.ppt

主 要 內(nèi) 容,一、概述 二、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的治療及管理 三、梅毒感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的治療及管理,一、概 述,浙江省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播 工作實(shí)施方案（2015版） 總目標(biāo)：為孕產(chǎn)婦及所生兒童提供預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù)，最大程度降低艾、梅、乙對(duì)婦女兒童的影響，改善婦女兒童生活質(zhì)量及健康水平。 具體目標(biāo)： 1、孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒、乙肝檢測(cè)率達(dá)95%以上，孕期檢測(cè)率達(dá)90%以上，提高孕早期檢測(cè)比率； 2、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童抗病毒用藥率達(dá)90%以上； 3、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童治療率達(dá)90%以上； 4、乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達(dá)95%以上； 5、艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下。 6、先天梅毒報(bào)告發(fā)病率下降至15/10萬(wàn)活產(chǎn)以下。,預(yù)防艾滋病 、 梅毒和乙肝母嬰傳播服務(wù)流程,預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)流程,預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)流程,抗體檢測(cè),檢測(cè)時(shí)間記錄 在保健手冊(cè),（+）,終止妊娠 轉(zhuǎn)介到疾病預(yù)防控制中心,繼續(xù)妊娠 （婦幼保健機(jī)構(gòu)管理）,（一）孕期保健服務(wù),（二）CD4檢測(cè),指導(dǎo)選擇抗病毒 藥物方案,（三）孕產(chǎn)婦HIV感染狀況及免疫狀況監(jiān)測(cè),（四）安全助產(chǎn),規(guī)范性服用抗病毒藥物1月以上 或病載1000拷貝/ml,陰道分娩 （無(wú)產(chǎn)科禁忌癥）,（五）所生嬰兒保健與指導(dǎo),（六）所生嬰兒早期檢測(cè)及HIV抗體檢測(cè),（七） 預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明,（八） 轉(zhuǎn)介,擇期剖宮產(chǎn)：孕38周,預(yù)防性用藥方案,治療性用藥方案,有反應(yīng)性,預(yù)防梅毒母嬰傳播服務(wù)流程,預(yù)防梅毒母嬰傳播服務(wù)流程,隨訪和先天梅毒的診斷治,血清學(xué)檢測(cè)雙(+),（首次產(chǎn)檢）,（一）治 療,（二）安全助產(chǎn),（三）所生兒童預(yù)防性治療,（四）為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供,孕早期發(fā)現(xiàn) (孕13周前),孕中期、 晚期發(fā)現(xiàn)：,臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)：立即給予治療,孕早期（13周前）,孕晚期（28周后）,立刻給予2個(gè)療程 的抗梅毒治療,各提供1個(gè)療程的治療 性伴同時(shí)治療,2個(gè)治療療程間隔4周（最少間隔2周）,第二個(gè)療程在孕晚期進(jìn)行,孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非 青霉素方案治療或在 分娩前1個(gè)月才進(jìn)行抗梅毒治療,出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒(méi)有臨床表現(xiàn)。,預(yù)防乙肝母嬰傳播服務(wù)流程,預(yù)防乙肝母嬰傳播服務(wù)流程,（首次產(chǎn)檢）,乙肝表面抗原或乙肝兩對(duì)半化驗(yàn),（+）,孕婦：,監(jiān)測(cè)肝臟功能,治療、營(yíng)養(yǎng)支持、指導(dǎo),嬰兒：,出生24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白100國(guó)際單位，越早效果越好。,按照國(guó)家免疫規(guī)劃要求，完成24小時(shí)內(nèi)及1月齡和6月齡兒童的 三次乙肝疫苗接種。,二、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的治療及管理,艾滋病基本概述 1、艾滋病的醫(yī)學(xué)全名為“獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）”，是由艾滋病病毒引起的一種嚴(yán)重傳染病，感染后一般要經(jīng)過(guò)2-10年的潛伏期發(fā)展成艾滋病病人。艾滋病感染者是指感染艾滋病病毒但沒(méi)有發(fā)病的人，無(wú)癥狀狀態(tài)可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，是比較危險(xiǎn)的傳染源。人體感染后病毒后需在一段時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生抗體，臨床上檢測(cè)不出HIV抗體，這段時(shí)間成為“窗口期”，約2周至3個(gè)月，具有傳染性，隱匿性更強(qiáng)。艾滋病病人在臨床上分為四期。 2、傳播途徑：通過(guò)性、血液和母嬰傳播三種途徑傳播，一般性日常接觸不會(huì)造成艾滋病的傳播。 3、艾滋病母嬰傳播三階段：妊娠、分娩、哺乳，即宮內(nèi)傳播、產(chǎn)程傳播、產(chǎn)后傳播。 4、艾滋病檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室：HIV檢測(cè)篩查實(shí)驗(yàn)室；HIV檢測(cè)確證實(shí)驗(yàn)室；艾滋病參比實(shí)驗(yàn)室。,艾滋病母嬰傳播流行狀況 1、全球：在沒(méi)有采取任何措施的情況下，母嬰傳播率15-50%。進(jìn)行預(yù)防母嬰傳播干預(yù)后，傳播率下降至2-8%以下。 2、我國(guó)：在未采取任何干預(yù)措施的情況下，艾滋病相對(duì)高發(fā)地區(qū)母 嬰傳播水平在33-38%。采取預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施后，傳播率下降至8%，如規(guī)范干預(yù)，傳播率可降至3.0%，接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平。 3、干預(yù)措施：孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期的咨詢與檢測(cè)；感染孕產(chǎn)婦及所生兒童使用抗病毒藥物；采取安全的助產(chǎn)措施，避免母乳喂養(yǎng)等。,（一）HIV感染孕婦,1、選擇終止妊娠 已確認(rèn)為HIV感染的婦女，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)分析其目前的感染狀態(tài)，并告知繼續(xù)妊娠可能帶來(lái)的后果，自愿選擇妊娠結(jié)局。在知情同意原則下及早安排終止妊娠術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。為決定終止妊娠者提供人工流產(chǎn)服務(wù)，給予有效的避孕方法指導(dǎo)和提供相應(yīng)的服務(wù)，以避免再次發(fā)生意外妊娠。提供恰當(dāng)?shù)年P(guān)懷和轉(zhuǎn)介服務(wù)。,2、選擇繼續(xù)妊娠,已確認(rèn)為HIV感染且選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，按浙江省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案進(jìn)行干預(yù)；未進(jìn)行孕期保健或HIV感染狀態(tài)不明的孕婦，在臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)采用快速法急查HIV抗體，如檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)及時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦及其所生新生兒給予抗艾滋病病毒預(yù)防性用藥等干預(yù)措施，同時(shí)送市疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)。如最終確認(rèn)結(jié)果為陰性，則終止產(chǎn)婦和新生兒的干預(yù)性治療措施。,（二）艾滋病感染孕產(chǎn)婦干預(yù),1、艾滋病感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預(yù)要點(diǎn) 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)感染孕產(chǎn)婦實(shí)行首診負(fù)責(zé)，將其納入高危管理，遵循保密原則，提供高質(zhì)量的保健服務(wù) 更為規(guī)范和詳盡的孕產(chǎn)期保健，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)和檢查項(xiàng)目 除常規(guī)孕產(chǎn)期保健外，還要提供安全性行為指導(dǎo)、感染癥狀和體征監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持、性伴告知與檢測(cè)等服務(wù) 進(jìn)行CD4細(xì)胞、病毒載量以及相關(guān)檢測(cè),（1）孕期的管理 孕早期 及早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦，盡早HIV檢測(cè)咨詢、盡早檢測(cè)，并監(jiān)測(cè)感染孕產(chǎn)婦癥狀及體征、CD4、VL、血常規(guī)、肝腎功能等，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，讓其知情選擇妊娠結(jié)局 為選擇終止妊娠者提供安全的流產(chǎn)服務(wù)及避孕服務(wù) 為繼續(xù)妊娠的HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產(chǎn)后需用的抗病毒藥物 孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，及早確定抗病毒治療方案（預(yù)防性或治療性），盡早服藥 預(yù)防孕婦發(fā)生機(jī)會(huì)性感染,對(duì)CD4 350/mm3 的孕婦服用復(fù)方新諾明,孕中期,加強(qiáng)產(chǎn)前保健、注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育，注重 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo) 進(jìn)行孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，復(fù)查CD4細(xì)胞、病毒 載量等，避免有創(chuàng)檢查如羊水穿刺等，指導(dǎo)性生活中正確使用避孕套，避免感染病情加重或重復(fù)感染。 為HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒準(zhǔn)備和提供孕期、分娩及產(chǎn)后的抗病毒藥物 根據(jù)綜合情況及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥 注意預(yù)防機(jī)會(huì)性感染，對(duì)CD4 350/mm3 的孕婦繼續(xù)或開(kāi)始服用復(fù)方新諾明,孕晚期 繼續(xù)提供孕期保健和病情監(jiān)測(cè)，復(fù)查CD4細(xì)胞、病毒載量等，預(yù)防孕期合并癥、并發(fā)癥 指導(dǎo)HIV感染孕產(chǎn)婦繼續(xù)或及時(shí)服用抗病毒藥物，制定分娩計(jì)劃，指導(dǎo)分娩方式，提供嬰兒喂養(yǎng)咨詢（提倡人工喂養(yǎng)），確定分娩醫(yī)院。,（2）分娩期,適時(shí)住院分娩，按照用藥方案繼續(xù)分娩期用藥，提供安全助產(chǎn)服務(wù)，做好醫(yī)療防護(hù)和職業(yè)接觸防護(hù)，再次對(duì)孕產(chǎn)婦情況進(jìn)行評(píng)估，孕期規(guī)范服藥者， 艾滋病感染不是剖宮產(chǎn)的指征，陰道分娩助產(chǎn)時(shí)避免側(cè)切、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等操作，避免緊急剖宮產(chǎn)，必要時(shí)選擇擇期剖宮產(chǎn)，HIV-VL 1000 拷貝/mL或規(guī)范服用抗病毒藥物者不主張行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)沒(méi)有明顯降低母嬰傳播幾率，還可能增加其他的并發(fā)癥。,（3）產(chǎn)褥期,指導(dǎo)產(chǎn)婦服藥，按照母親服藥情況兒童盡早服藥，安全處理HIV感染產(chǎn)婦的惡露和排泄物，建議正確和堅(jiān)持使用安全套，既預(yù)防HIV感染，又可避孕 給予新生兒特殊護(hù)理，出生后及時(shí)清洗 選擇適宜喂養(yǎng)方式，提倡人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo) 做好兒童保健、追蹤、早期診斷 注意乳房的護(hù)理，預(yù)防和處理乳頭疼痛、乳頭皸裂、乳房腫脹、乳腺炎、乳腺膿腫等,（三）艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童干預(yù)要點(diǎn),兒童特殊護(hù)理和保健 提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng) 預(yù)防性使用抗艾滋病病毒藥物，預(yù)防機(jī)會(huì)性感染 有條件的進(jìn)行兒童早期診斷檢測(cè) 產(chǎn)后12、18個(gè)月病毒抗體檢測(cè) 確診兒童感染者轉(zhuǎn)介至兒童治療,不同時(shí)期的兒童保健要點(diǎn),1.出生后1個(gè)月 提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng) 使用抗艾滋病病毒藥物，注意用藥監(jiān)測(cè)及預(yù)防 體格檢查，特別注意與艾滋病感染有關(guān)的癥狀和體征。 2.生后2-3個(gè)月 出生后6周、3月采血進(jìn)行早期診斷檢測(cè) 人工喂養(yǎng)指導(dǎo) 體格檢查及生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，注意觀察艾滋病感染相關(guān)的癥狀和體征。,3.生后4個(gè)月 早期診斷檢測(cè)結(jié)果陰性者，按預(yù)防接種程序補(bǔ)種尚未接種的疫苗；陽(yáng)性者，轉(zhuǎn)介到相關(guān)治療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)提供兒童保健服務(wù)和隨訪。 4.生后6-8個(gè)月 喂養(yǎng)指導(dǎo)，體格檢查及生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。注意觀察艾滋病感染相關(guān)的癥狀和體征。 5.生后9-12個(gè)月 12個(gè)月作抗體檢測(cè)，兩種試劑均陰性，排除感染，補(bǔ)種尚未接種的疫苗。任一試劑陽(yáng)性，18個(gè)月再次檢測(cè)。 6.生后18個(gè)月 12個(gè)月抗體檢測(cè)陽(yáng)性者，或12個(gè)月未檢測(cè)者，18個(gè)月作抗體檢測(cè)，如確認(rèn)診斷感染的兒童，轉(zhuǎn)介治療。,（四）抗病毒用藥方案,1、預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物方案 方案一：齊多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）400/100mg，每日2次， 或 方案二：齊多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韋倫（EFV）600mg，每天1次，直至分娩結(jié)束。,2、治療性抗病毒藥物,方案一：適用于CD4+T細(xì)胞小于250個(gè)/mm3，齊多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+奈韋拉平（nvp）200mg，每日2次，需終身服藥。 或 方案二：適用于CD4+T細(xì)胞大于等于250個(gè)/mm3，齊多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韋倫（EFV）600mg，每天1次，終身服用。,嬰兒抗病毒用藥方案,嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：齊多夫定（AZT）,嬰兒抗病毒用藥方案,嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：奈韋拉平（NVP）,（五）用藥注意事項(xiàng)（1）,一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無(wú)論其是否進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量檢測(cè)，也無(wú)論其檢測(cè)結(jié)果如何，都要盡快開(kāi)始抗病毒治療 藥物副作用：齊多夫定AZT：骨髓抑制，當(dāng)孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細(xì)胞低于0.75109/L，建議不選或停用AZT（齊多夫定），應(yīng)用TDF（替諾夫韋）；拉米夫定3TC:胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；奈韋拉平NVP:以皮疹最常見(jiàn)；洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）：復(fù)方制劑，轉(zhuǎn)氨酶升高，血糖升高等；依非韋倫 EFV：皮疹和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，孕早期服用有發(fā)生神經(jīng)管畸形的危險(xiǎn)。 提供持續(xù)的咨詢指導(dǎo)及相關(guān)監(jiān)測(cè)，提高用藥依從性；定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢測(cè)，密切關(guān)注可能出現(xiàn)的藥物副作用；孕期每3個(gè)月和產(chǎn)后4-6周各進(jìn)行一次CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)感染艾滋病時(shí)和孕晚期各進(jìn)行一次病毒載量的檢測(cè)，以觀察并評(píng)價(jià)病情，并提供必要的處理和轉(zhuǎn)介服務(wù)。 在分娩結(jié)束后，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)后續(xù)治療服務(wù);對(duì)于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，應(yīng)用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。,注意事項(xiàng)（2） （1）用藥：新生兒出生后6小時(shí)內(nèi)盡早給予首次服藥，超過(guò)12 小時(shí)后用藥效果會(huì)減弱，服藥時(shí)間最遲不超過(guò)48小時(shí)；教會(huì)母親如何給新生兒服藥并告訴產(chǎn)婦，嬰兒必須完成整個(gè)服藥療程；在就餐時(shí)或兩餐之間服用藥物可以減少副反應(yīng)。 （2）喂養(yǎng)：提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。 （3）兒童HIV檢測(cè)：HIV感染母親的抗體可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，所以部分兒童帶有母親的HIV抗體，一般需9-12月的時(shí)間逐漸消失，18個(gè)月基本完全消失，所以需采用HIV感染早期診斷檢測(cè)方法。,（六）為艾滋病感染產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪和艾滋病檢測(cè),1、兒童滿1、3、6、9、12和18月齡進(jìn)行隨訪; 2、出生后6周及3個(gè)月（或其后盡早）采血進(jìn)行早期診斷檢測(cè); 3、未進(jìn)行艾滋病感染早期診斷檢測(cè)或早期診斷檢測(cè)結(jié)果陰性者，12月齡、18月齡抗體檢測(cè).,（七）艾滋病感染母親所生兒童的預(yù)防接種,1、原則上HIV感染和未除外HIV感染兒童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、水痘、麻疹及輪狀病毒疫苗）。 2、未完成預(yù)防接種的嬰兒和兒童應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，避免去人群密集的場(chǎng)所。如接觸到麻疹或水痘病人，有條件的可使用特異性的免疫球蛋白。 3、HIV感染孕婦所生的新生兒在沒(méi)有除外感染的情況下暫不接種卡介苗。但在出生時(shí)能夠監(jiān)測(cè)到CD4，或在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，新生兒沒(méi)有出現(xiàn)HIV感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，也可以接種卡介苗 4、早期診斷陰性者按預(yù)防接種程序補(bǔ)種疫苗 5、出生后6個(gè)月未接種卡介苗者，應(yīng)做PPD實(shí)驗(yàn) 有條件的地區(qū)，出生時(shí)能夠監(jiān)測(cè)到 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)及百分比 1、CD41500/mm、CD425%可以按正常程序進(jìn)行疫苗接種 2、CD41500mm、CD425%的兒童不接種任何疫苗,（八）預(yù)防醫(yī)源性感染及職業(yè)暴露防護(hù),職業(yè)暴露與防護(hù) 職業(yè)暴露是指從事診療、護(hù)理等過(guò)程中意外被感染者的血液、體液污染或被污染的針頭、銳器刺破皮膚等，導(dǎo)致可能感染的情況。 職業(yè)暴露后處理：及時(shí)清洗、擠壓、消毒、包扎；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；暴露后預(yù)防用藥；檢測(cè)（4、8、12周及6個(gè)月）、隨訪、隔離等。,預(yù)防醫(yī)源性感染 醫(yī)源性感染是指病原體來(lái)自被感染者污染的醫(yī)療器具、血制品、病房用品和藥品等所造成的感染，也叫交叉感染。 預(yù)防措施：建立安全的醫(yī)療環(huán)境；嚴(yán)格消毒隔離措施。,小 結(jié),HIV感染孕產(chǎn)婦： 1、早期篩查，盡早確診，報(bào)表1。 2、系統(tǒng)的圍產(chǎn)保健管理，按高危管理。孕14周開(kāi)始抗病毒用藥。（預(yù)防機(jī)會(huì)性感染用藥。） 3、定期追訪，了解服藥情況，CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)情況（三個(gè)月查一次），病毒載量（孕晚期查）。宣教：堅(jiān)持抗病毒用藥，人工喂養(yǎng)。 4、及早掌握住院分娩情況，完善并報(bào)表2。（產(chǎn)時(shí)用藥） 5、產(chǎn)后訪視，與兒保交接，所生兒童納入兒童保健管理。兒童抗病毒用藥4-6周。 （預(yù)防機(jī)會(huì)性感染用藥。） 6、產(chǎn)后6周、3個(gè)月早期檢測(cè)。早期檢測(cè)診斷感染兒童，轉(zhuǎn)介。早期檢測(cè)診斷陰性兒童，按預(yù)防接種程序補(bǔ)種疫苗。 7、兒童滿1、3、6、9、12、18個(gè)月追訪，保健管理，填報(bào)表3。 8、兒童12個(gè)月抗體檢測(cè)。12個(gè)月抗體檢測(cè)陽(yáng)性者，18個(gè)月再次檢測(cè)。排除感染者，常規(guī)兒童保健。感染者，轉(zhuǎn)介。,二、梅毒感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的 治療及管理,1.孕婦梅毒篩查、管理的重要性,未經(jīng)治療的一期、二期梅毒母嬰傳播率50%，早起潛伏梅毒母嬰傳播率40%，晚期梅毒母嬰傳播率10% 實(shí)行健全的產(chǎn)前保健、合理的梅毒篩查和對(duì)妊娠梅毒進(jìn)行規(guī)范的治療及隨訪，可以防止90%以上的先天梅毒發(fā)生 妊娠期梅毒常無(wú)明顯的臨床癥狀，多為隱性梅毒，因此主要靠血清學(xué)診斷 對(duì)所有孕婦應(yīng)在孕早期或第一次產(chǎn)檢時(shí)常規(guī)行梅毒血清學(xué)篩查,（一）梅毒的母嬰傳播及孕婦梅毒的治療,2.孕婦梅毒怎樣取得最好妊娠結(jié)局,孕前即有正規(guī)的驅(qū)梅治療，婚檢 RPR1:4再妊娠。 早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%以上可取得良好結(jié)局。 高危人群在孕晚期須再次篩查 如乳房沒(méi)有皮損，哺乳不傳染梅毒,3.胎兒感染梅毒的時(shí)間？,1.梅毒螺旋體在妊娠6周時(shí)就可感染胎兒引起流產(chǎn)，而1620周以后可播散到胎兒所有器官而引起多臟器損害； 2.有研究應(yīng)用免疫熒光技術(shù)在第9周的自然流產(chǎn)胎兒組織中檢測(cè)出螺旋體，證明梅毒螺旋體在妊娠早期可以進(jìn)入胎兒組織； 3.,4.傳染方式:母嬰傳播途徑,在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過(guò)胎盤(pán)傳染梅毒，也可通過(guò)產(chǎn)道傳染胎兒（產(chǎn)道感染不屬于胎傳梅毒） 病期超過(guò)2年，未經(jīng)治療者，雖已無(wú)性傳播，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小 早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親,5.梅毒對(duì)妊娠的影響,梅毒可經(jīng)母嬰傳播，胎盤(pán)被TP侵入后發(fā)生小動(dòng)脈內(nèi)膜炎而致管腔狹小甚至出現(xiàn)梗塞, 引起胎盤(pán)功能?chē)?yán)重障礙。 約有23的未經(jīng)治療的梅毒孕婦可將感染傳播給胎兒。 死胎和新生兒死亡是最嚴(yán)重的妊娠結(jié)局。,37,6.影響梅毒母嬰傳播的相關(guān)因素：,1）與孕婦血清RPR滴度有關(guān)： 孕婦 RPR1:8：死產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重兒 孕婦RPR 1:4：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率相對(duì)低 研究顯示：先天性梅毒患兒的母親平均RPR滴度為132，故產(chǎn)檢時(shí)可做出評(píng)估。,2）與母親感染的時(shí)間有關(guān) 妊娠前感染： 早期梅毒：傳染胎兒機(jī)會(huì)大（1年內(nèi)最大） 晚期梅毒：傳染胎兒機(jī)會(huì)小（4年后很?。?梅毒孕婦即使病期4年，仍可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒 妊娠期感染： 妊娠早期感染：多數(shù)導(dǎo)致死胎 妊娠晚期感染：多數(shù)胎兒受到感染，并不表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，部分可致胎兒生長(zhǎng)遲緩或早產(chǎn),3）與孕婦初始治療時(shí)孕周有關(guān)： 越早越好： 早孕期治療：感染率16.1%（孕6周就可感染胎兒） 晚孕期治療：感染率46.4%,7.妊娠合并梅毒是否終止妊娠,新生兒的預(yù)后與 與母親RPR滴度有關(guān)： 早產(chǎn) 先天梅毒 圍產(chǎn)死亡 母親 RPR 1:8 20% 95 % 300 母親 RPR 1:8 4.1 % 31.56 % 28.69 與母親接受第一針青霉素時(shí)間有關(guān) ： 早孕 新生兒先天梅毒5% 中孕 新生兒先天梅毒14.29% 晚孕 新生兒先天梅毒35.71% 未治 新生兒先天梅毒76.92%,如果妊娠合并梅毒者在妊娠16周以前得到充分治療,幾乎可完全預(yù)防下一代的先天梅毒。 25周以后治療者宮內(nèi)感染的概率高達(dá)46.4% 從接受治療到分娩的時(shí)間少于30，則先天性梅毒發(fā)生的機(jī)率極高 藥物治療要系統(tǒng)進(jìn)行,治療期間中斷1d以上,則梅毒螺旋體可以增殖,故整個(gè)療程需重新開(kāi)始。 妊娠后半期，可通過(guò)B超檢查判斷有無(wú)胎兒梅毒，如發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水要考慮引產(chǎn)。,8.妊娠梅毒治療,為梅毒感染孕婦提供規(guī)范治療 (1)全程、足量 孕早期發(fā)現(xiàn)孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療 孕中、晚期發(fā)現(xiàn)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行 臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)也應(yīng)立即給予治療 隨訪，若再次感染或復(fù)發(fā)立即再開(kāi)始一個(gè)療程的梅毒治療 性伴侶檢測(cè)及治療,治療方案,（1）推薦方案 普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)單位/日，肌內(nèi)注射， 連續(xù)15日； 芐星青霉素240萬(wàn)單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。 （2）替代方案 頭孢曲松，1克/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥， 續(xù)10 天； 青霉素過(guò)敏者：可用紅霉素500mg，每日4 次，口服，連服15天； 禁用四環(huán)素、多西環(huán)素,妊娠梅毒治療：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),首選青霉素： 目前尚無(wú)青霉素耐藥的報(bào)道 通過(guò)胎盤(pán)，預(yù)防98%以上的先天梅毒，對(duì)胎兒安全 芐星青霉素： 240萬(wàn)肌注， 1次/周，連續(xù)3次為1療程 普魯卡因青霉素： 80萬(wàn)/，肌注，連續(xù)15為1個(gè)療程,療程：妊娠早期和晚期各治療一，中間間隔4周 臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)婦應(yīng)立即治療 治療后每月查USR或RPR，如孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即開(kāi)始1療程治療 注意：吉海反應(yīng),吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer 反應(yīng)）,定義：梅毒患者在首次使用驅(qū)梅藥物時(shí)所出現(xiàn)的急性不良反應(yīng)，又叫“療后增劇反應(yīng)”。 機(jī)理：尚不清楚，與人體對(duì)病原體的異種蛋白高度過(guò)敏 時(shí)間：首次給藥4h內(nèi)發(fā)作，8h達(dá)高峰，24h內(nèi)結(jié)束 癥狀：流感樣癥狀 全身不適，體溫升高（38.5左右），頭痛，寒戰(zhàn)，心動(dòng)過(guò)速，惡心嘔吐，原有梅毒損害加劇，淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀顯著惡化。,吉海反應(yīng)的預(yù)防與處理,預(yù)防：在療前1天開(kāi)始給予短療程強(qiáng)的松 20mg/日，分2次口服，持續(xù)3-4天 處理：對(duì)癥 撲熱息痛 必要時(shí)住院,孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)及服務(wù)流程,9.梅毒感染孕婦治療與隨訪,納入高危孕產(chǎn)婦管理。 分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗(yàn)。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他類(lèi)型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。 如3個(gè)月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個(gè)稀釋度(如1：16到1：4 ，即4倍)，應(yīng)復(fù)治。,（二）提供適宜、安全的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù),盡量避免可能增加梅毒螺旋體經(jīng)血液、體液母嬰傳播的危險(xiǎn)，減少在分娩過(guò)程中新生兒感染梅毒的機(jī)會(huì)。,（三）為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供預(yù)防 性治療,兒童預(yù)防性治療條件： 1.孕產(chǎn)婦孕期未接受規(guī)范治療 2.孕期未接受全程、足量的青霉素治療 3.孕期接受非青霉素方案治療 4.分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療 5.出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒(méi)有臨床表現(xiàn)的兒童 預(yù)防性治療方案： 出生后應(yīng)用芐星青霉素，5萬(wàn)U/kg，單次肌注。,梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童的隨訪和處理,1.對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)者，應(yīng)采集嬰兒靜脈血，進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗(yàn)。 呈陰性反應(yīng)，應(yīng)每隔3個(gè)月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，連續(xù)2次結(jié)果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。,呈陽(yáng)性反應(yīng)，且滴度低于母親4倍，無(wú)臨床癥狀，此時(shí)應(yīng)給予嬰兒預(yù)防性梅毒治療，繼續(xù)每隔3個(gè)月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)。 呈陽(yáng)性反應(yīng)，且滴度低于母親4倍，但有梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。 呈陽(yáng)性反應(yīng)，且滴度大于或等于母親4倍，無(wú)論有無(wú)梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)考慮先天梅毒的診斷（結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性），給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。,兒童的隨訪和處理,2.對(duì)于有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)者： 如檢查結(jié)果呈陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)診斷先天梅毒，給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。 如檢查結(jié)果呈陰性反應(yīng)，可繼續(xù)檢查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗(yàn)，按照前述步驟進(jìn)行隨訪和處理。,兒童的隨訪和處理,凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應(yīng)上報(bào)先天梅毒報(bào)告卡，提供規(guī)范治療、隨訪和轉(zhuǎn)介服務(wù)。,先天梅毒的診斷:梅毒血清學(xué),母親如梅毒血清學(xué)陽(yáng)性，所有出生的嬰兒均應(yīng)在出生后數(shù)月內(nèi)進(jìn)行非螺旋體定量試驗(yàn) 從新生兒體內(nèi)取得的血液作檢測(cè)為宜，而臍帶血易出現(xiàn)假陽(yáng)性 來(lái)自