感染科2015年4月第1周講課講訴.ppt

導(dǎo)課,導(dǎo)課,慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C）的診治知識(shí)體會(huì),infections abortion,Undulant fever,The department of infectious diseases Guopingchang,教學(xué)目的（aim）,1、了解慢性丙肝、流行病學(xué)及基因分型； 2、熟悉丙肝的臨床表現(xiàn)； 3、掌握丙型肝炎的治療及預(yù)防知識(shí)。,導(dǎo)讀(丙肝概述),丙型肝炎防治， 任重道遠(yuǎn)! Shouldering heavy responsibilities on prevention and treatment of hepafitis C Guopingchang 丙肝是“沉默殺手“ 為什么說丙肝是“沉默殺手“,有專家指出，80的丙肝患者會(huì)在67周內(nèi)轉(zhuǎn)化為慢性丙肝，持續(xù)損害患者的肝臟，部分人最終可能導(dǎo)致肝硬化甚至是肝癌，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得尤為重要。被稱為“沉默殺手”的丙肝，由于癥狀隱匿，大部分急性肝炎患者都不知道自己患上廠丙肝。專家指出，丙肝病毒可潛伏20年且目前無疫苗可預(yù)防，嚴(yán)重者可惡化為肝硬化(cirrhosis)和肝癌(hepatic cancer)。丙肝之所以在醫(yī)學(xué)界引起高度重視，主要是因?yàn)樗鼘?duì)人體的危害性不亞于乙肝。,導(dǎo)讀(丙肝概述),近年來在我國的報(bào)告丙肝發(fā)病正日益增高，并且衛(wèi)生部全國法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榻y(tǒng)計(jì)顯示，我國丙型肝炎新發(fā)患者數(shù)呈逐年上升趨勢?？墒牵钊藫?dān)心的是，在我國，由中國肝炎防治基金會(huì)發(fā)起的丙型肝炎認(rèn)知調(diào)查結(jié)果顯示，我國丙肝的檢測率低下，很少的被調(diào)查對(duì)象進(jìn)行過丙肝抗體檢測。調(diào)查結(jié)果顯示，我國對(duì)丙肝傳播途徑、預(yù)防措施等有正確認(rèn)識(shí)的人僅有1，再加上感染丙肝病毒后癥狀隱匿，所以大多數(shù)人容易把乙肝與丙肝混淆，高達(dá)80的被調(diào)查者誤認(rèn)為“接種疫苗”能夠預(yù)防丙肝，有41的被調(diào)查者甚至不知道還有丙肝。專家指出，丙肝的治療目標(biāo)是清除病毒，從而達(dá)到治愈。丙肝是完全可以治愈的。但關(guān)鍵要早發(fā)現(xiàn)。按照目前國際上丙肝治療的金標(biāo)準(zhǔn)：長效干擾素+病毒唑，使用足夠劑量治療1年以上，丙肝的治愈率能達(dá)到70。但在目前丙肝門診發(fā)現(xiàn)的病例中，有的患者已經(jīng)到了肝硬化、肝腹水，這種情況下根本無法治療了，因?yàn)橥砥诟斡不⒏顾幕颊呤遣荒苁褂酶蓴_素的。所以及早發(fā)現(xiàn)丙肝非常重要。鑒于此種情況，專家指出，保護(hù)易感人群，提高丙肝認(rèn)知是防控的第一步。 吳潔，楊曉麗著,肝病家庭護(hù)理自我保健 家庭實(shí)用版,中原農(nóng)民出版社2010.03,第332頁,目錄,一、了解及認(rèn)識(shí)丙肝 二、丙肝的流行病學(xué) 三、丙肝的臨床表現(xiàn) 四、丙肝的診斷 五、慢性丙肝的鑒別診斷及治療原則 六、丙肝的療效評(píng)價(jià)、出院標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后及預(yù)防措施,內(nèi)容概況（目錄）,一、了解及認(rèn)識(shí)丙肝,Hepatitis C virus (HCV) infection is one of the main causes of chronic liver disease worldwide 1. The long-term impact of HCV infection is highly variable, ranging from minimal histological changes to extensive fibrosis and cirrhosis with or without hepatocellular carcinoma (HCC). The number of chronically infected persons worldwide is estimated to be about 160 million, but most are unaware of their infection. The implementation of extended criteria for screening for HCV, such as targeting birth cohorts, is a subject of major debate among different stakeholders. Clinical care for patients with HCV-related liver disease has advanced considerably during the last two decades, thanks to an enhanced understanding of the pathophysiology of the disease, and because of developments in diagnostic procedures and improvements in therapy and prevention. 丙肝病毒（HCV）感染是全球慢性肝病(蔓延)的主要病因,丙肝病毒（HCV）感染對(duì)(人體的)的長期影響是不一樣的,可從最輕微的組織學(xué)改變發(fā)展到肝纖維化、肝硬化、肝癌（或不發(fā)展為肝癌），據(jù)估計(jì)，丙肝慢性感染人數(shù)約為160000000，但絕大多數(shù)患者都未意識(shí)到自己感染了該病。對(duì)丙肝篩查的實(shí)施，如不同人群的隊(duì)列研究，將是一項(xiàng)惠及患者的浩瀚項(xiàng)目。在過去的二十年中，隨著丙肝治療水平的提高，該病病理生理的知識(shí)不斷的揭示，必將對(duì)丙肝的診治流程、治療方法和預(yù)防措施的改進(jìn)有深遠(yuǎn)的意義。 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014,隱匿殺手首次現(xiàn)形,1989年，由Michael Houghton領(lǐng)導(dǎo)的研究組首次克隆、鑒定丙肝病毒基因序列,衣殼,RNA基因組,病毒顆粒 （核心）蛋白,丙肝病毒模式圖,Choo QL, et al. Science. 1989; 244(4902): 359-62.,丙型肝炎病毒 (Hepatitis C Virus; HCV),黃病毒科 丙型肝炎病毒屬, 球形有包膜的RNA病毒，直徑50nm 病毒基因?yàn)閱喂烧淩NA，鏈全長約10Kb,HCV的復(fù)制周期,HCV的復(fù)制周期可分為以下4個(gè)階段：進(jìn)入宿主細(xì)胞；HCV基因翻譯，多肽鏈合成；HCV-RNA的復(fù)制；病毒顆粒裝配和釋放。,模式圖,一、認(rèn)識(shí)和了解丙肝的現(xiàn)狀,美 國 疾 病 預(yù) 防 控 制 中 心 預(yù) 測 全 美 約 有 320 萬慢性 HCV 感染者，全球有 1.7 億2 億 HCV 感染者。 Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, et al. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases J. Hepatology, 2011, 54(4):1433-1444.,我國報(bào)告丙肝病例數(shù),丙肝病毒感染全球流行概況,WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.,中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)疫情通報(bào),2014年11月全國法定傳染病報(bào)告發(fā)病、死亡統(tǒng)計(jì)表,中國丙肝防控形勢非常嚴(yán)峻！,既往HCV感染者形成龐大的病毒庫，是HCV傳播的基礎(chǔ) 既往HCV感染者群體龐大，不可能發(fā)生自發(fā)的病毒清除 既往HCV感染者隨著感染時(shí)間的延長，病情進(jìn)一步進(jìn)展，并逐漸出現(xiàn)更多的終末期肝病患者,認(rèn)知丙肝以下重要的事實(shí)：,1、HCV主要通過血液途徑傳播； 2、全球約有1.7億人口，及全世界人口3%左右的人感染了HCV，每年約有300萬-400萬新發(fā)病例； 3、本病常伴有自身免疫疾??； 4、成人急性丙型肝炎慢性化頻率高達(dá)80%，而兒童HCV感染自發(fā)性HCV清除率較高，接近50%； 5、疾病進(jìn)展緩慢，部分病人可轉(zhuǎn)化為肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）； 6、標(biāo)準(zhǔn)治療方案為干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療（IFN-+RBV），ALT正常亦應(yīng)治療； 7、丙型肝炎尚無安全、有效的疫苗加以預(yù)防。,二、丙肝的流行病學(xué),1、傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者，慢性患者及病毒攜帶者的意義重大。 2、傳播途徑：類似乙型肝炎，由于體液中HCV含量較少，且為RNA病毒，外界抵抗力低，其傳播較乙肝局限，主要通過腸道外途徑傳播。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其它無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。 （1）、血液途徑傳播：經(jīng)輸血和血液制品傳播；經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播：是目前最主要的傳播方式，使用非一次性注射器和針頭，未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等，一些可能導(dǎo)致皮膚破損和和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法，共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。,傳播途徑及易感人群,（2）、性傳播 （3）、母嬰傳播：HCV-RNA陽性的母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性一般為2%，若母親在分娩時(shí)HCV載量高，則傳播的危險(xiǎn)性可達(dá)4-7%，合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增加至20%，HCV病毒載量可增加傳播的危險(xiǎn)性。 （4）、生活密切接觸傳播：散發(fā)的HCV感染者中約40%無明確的輸血及血液制品注射史，稱為社區(qū)獲得性，其中大部分有生活密切接觸傳播。 （5）、其他途徑：15-30%的散發(fā)性丙肝，其傳播途徑不明。 3、易感人群：人群普遍易感，抗HCV不是保護(hù)性抗體。 金榮華等，感染性疾病科診療常規(guī)系列內(nèi)科診療常規(guī)，人民衛(wèi)生出版社，2014.5:87-88,丙肝的基因分型,4、基因分型 根據(jù)核苷酸序列同源程度，將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型（目前有6個(gè)基因型，50多種亞基因型）。 基因型分布具有明顯地域性：中國大陸南方以1b型為主，北方以2a型為主，6a僅發(fā)現(xiàn)于香港。 肝硬化及肝癌患者HCV-1b型明顯高于慢性肝炎。HCV-1b型復(fù)發(fā)丙型肝炎其肝病較其他基因型為重。 HCV基因型1a、2a合并HBV感染的發(fā)生率較高，大部分（74%）急性肝炎患者為基因型1a；基因型4感染易引起失代償性肝臟并發(fā)癥；基因型3a感染與肝臟脂肪變的關(guān)系較為密切。 同樣的治療進(jìn)程，基因型2、3感染患者對(duì)干擾素的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率是基因型1感染患者的2-3倍 ，與基因型1感染患者相比，低劑量的利巴韋林聯(lián)合聚乙二醇干擾素-治療對(duì)感染基因型2、3的慢性丙型肝炎患者療效較好。,每年比率,Di Bisceglie, Hepatology, 2000,WM-1086,丙型肝炎的自然病史,我國丙肝流行病學(xué)特點(diǎn)（“三高” “三低”）, 感染HCV 后發(fā)展成慢性丙型肝炎的比例較高。 經(jīng)血傳播比例較高，特別是一些高危人群。 慢性丙型肝炎的癥狀比較隱匿，被稱為“沉默的殺手“，所以漏診率較高,三、丙肝的臨床表現(xiàn),（一）、臨床表現(xiàn)：潛伏期為兩周至6個(gè)月，平均40天。 1、急性丙型肝炎 1）、成人急性丙型肝炎病情相對(duì)較輕，多數(shù)表現(xiàn)為急性無黃疸型肝炎，ALT升高為主，可出現(xiàn)惡心、食欲下降、全身無力、右季肋區(qū)疼痛等表現(xiàn)，少數(shù)伴有低熱，輕度肝大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸，部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。 2）、單純丙肝病毒感染極少數(shù)引起肝功能衰竭。在自然狀態(tài)下僅有不足50%的患者能夠自發(fā)清除HCV達(dá)到痊愈，發(fā)展為慢性丙型肝炎的概率約為50-85%，兒童急性感染HCV后，50%可自發(fā)清除HCV。,慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,2、慢性丙型肝炎：癥狀較輕，表現(xiàn)為肝炎常見癥狀，如容易疲勞，食欲欠佳，腹脹等，也可無任何自覺癥狀，化驗(yàn)ALT反復(fù)異常，HCV-RNA持續(xù)陽性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCV-RNA持續(xù)陽性，肝活檢可見慢性肝炎表現(xiàn)，甚至肝硬化，根據(jù)病情分為輕、中、重度。 3、肝硬化：感染HCV20-30年有10%-20%的患者可發(fā)展為肝硬化，1%-5%的患者會(huì)發(fā)生肝癌導(dǎo)致死亡，肝硬化一旦失代償，如腹水、靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等，其生存率急劇下降。 （二）、并發(fā)癥：慢性丙型肝炎可并發(fā)某些肝外表現(xiàn)包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等，可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，丙肝肝硬化失代償時(shí)，可以出現(xiàn)各種并發(fā)癥：腹水腹腔感染、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝衰竭等表現(xiàn)。,慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、生化檢查：包括肝功能，PTA、AFP、血常規(guī)等。血清HCV-Ag含量很低，檢出率不高，抗HCV-IgM發(fā)病后即可檢查出，一般持續(xù)1-3個(gè)月，抗HCV-IgM持續(xù)陽性，則病毒復(fù)制，易轉(zhuǎn)化為慢性。 1）、肝功能檢查： ALT：為目前臨床反映肝細(xì)胞炎癥活動(dòng)的最敏感指標(biāo)。 AST：心肌含量最高，其次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟中80%存在肝細(xì)胞線粒體中，20%存在于細(xì)胞質(zhì)。肝病時(shí)AST升高提示病情慢性化，通常與其嚴(yán)重程度相關(guān)。 膽紅素：反映肝臟細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，直接膽紅素在總膽紅素中的比例可反映淤膽的程度。CB/STB70%提示梗阻或膽汁淤積。,慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、輔助檢查,凝血酶原時(shí)間（PT）及PTA:PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測定值的常見表示方法，對(duì)判斷疾病的進(jìn)展及預(yù)后有較大的價(jià)值。近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下，為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，20%者提示預(yù)后不良，亦采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值來表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義相同。 抗-HCV檢測：高危人群篩查及HCV感染者篩查，不作療效評(píng)估。 HCV-RNA定量：陽性可診斷。病毒載量可評(píng)估抗病毒療效。 基因分型：可助于判定治療難易及制定抗病毒治療方案。 2、影像學(xué)檢查：B超能夠反映肝臟表面變化，臟器大小，血流變化，有助于鑒別梗阻性黃疸、脂肪肝等病變。,慢性丙型肝炎的病理檢查,慢性丙型肝炎的病理檢查：病理診斷主要按炎癥活動(dòng)度和纖維化程度進(jìn)行分級(jí)（G）和分期（S）： 病理診斷與臨床分型的關(guān)系：輕度慢性肝炎時(shí)，G1-2，S0-2，中度慢性肝炎時(shí)，G3，S1-3，重度慢性肝炎時(shí)，G4，S2-4。,四、丙肝的診斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）、急性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下3條或者后兩條者即可診斷。 流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史及明確的HCV暴露史。輸血后急性丙肝的潛伏期為2-16周（平均7周），散發(fā)急性丙肝的潛伏期尚待明確。 臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心及右季肋區(qū)疼痛等，少數(shù)伴有低熱，輕度的肝臟腫大，部分患者可出現(xiàn)脾臟腫大，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸，部分患者無明顯的癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高甚至正常，HCV-RNA陽性。 （2）、慢性丙型肝炎的診斷： 診斷依據(jù)：HCV感染超過6個(gè)月仍不能被清除，或發(fā)病日期不明、無肝炎病史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎特點(diǎn)。或者根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。,慢性丙型肝炎的診斷,病變程度的判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案（2005年版）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 慢性丙型肝炎的肝外表現(xiàn)：肝外表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、腎小球腎炎等。 肝硬化與HCC：肝硬化是慢性HCV感染導(dǎo)致的不良結(jié)局，在此基礎(chǔ)上易發(fā)生HCC。 2、器官的功能評(píng)價(jià)：肝組織炎癥壞死分級(jí)（G1-4）、纖維化程度分期（S1-4）詳見前述。肝硬化Child-Pugh分級(jí)詳見后述： 注意肝病嚴(yán)重程度評(píng)估時(shí)： 肝活檢-黃金標(biāo)準(zhǔn) ALT水平-不能反映肝病的嚴(yán)重程度 血清HCV-RNA水平-不能評(píng)價(jià)肝病的嚴(yán)重程度 HCV基因型-HCV-1b型與嚴(yán)重肝病之間無關(guān)系,Child-Pugh分級(jí),五、慢性丙肝的鑒別診斷及治療原則,1、鑒別診斷：依靠HCV病原學(xué)檢查可以鑒別。 2、治療原則： 一般治療：急性期進(jìn)行隔離，癥狀重及有黃疸者應(yīng)臥床休息，避免過度勞累 ，飲食清淡易消化，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素，應(yīng)忌飲酒及避免應(yīng)用肝損傷的藥物。 對(duì)癥治療：保肝治療恢復(fù)肝功能。 病因治療：采用抗病毒治療，只要血清HCVRNA陽性就需要抗病毒治療。 1）急性丙型肝炎：INF治療能夠顯著的降低急性丙肝的慢性化率，因此，如檢測到HCV-RNA陽性，即應(yīng)該開始抗病毒治療，目前對(duì)急性丙肝治療尚無統(tǒng)一的方案，建議參照慢性丙肝治療方法及療程。 2）、慢性丙肝：初治CHC患者治療應(yīng)進(jìn)行HCVRNA基因分型和血清中HCVRNA定量檢測，以決定抗病毒治療的劑量及療程。,慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,a、慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：,不能耐受利巴韋林的慢乙肝治療,b、不能耐受利巴韋林的慢乙肝治療 可以單獨(dú)使用IFN或者PEG-INF.但是療效優(yōu)于單用干擾素治療，PEG-INF優(yōu)于普通干擾素。 c、抗病毒治療的療效預(yù)測因素與方案的調(diào)整：患者治療過程中RVR（ rapid virological response ，快速病毒學(xué)應(yīng)答，治療4周，患者HCV-RNA載量低于檢測的下限）對(duì)于SVR（Sustained Viral Response，持續(xù)病毒應(yīng)答，治療借宿時(shí)獲得病毒學(xué)應(yīng)答，停藥隨訪24周仍維持HCV-RNA載量低于檢測的下限）具有較高的預(yù)測價(jià)值，且其預(yù)測意義不受患者HCV基因分型影響。EVR（early virologic response，早期病毒學(xué)應(yīng)答：治療12周患者HCV-RNA載量低于檢測的下限或者下降2lgIU/ml）的預(yù)測價(jià)值在于其陰性預(yù)測價(jià)值高，即未達(dá)到EVR患者即使治療至48周也僅有極小概率獲得SVR。有研究表明，未達(dá)到EVR的基因型1型患者僅有3%能達(dá)到SVR。因此，基因1型患者，如果治療12周，HCV-RNA下降2lgIU/ml，應(yīng)與患者充分溝通進(jìn)一步的治療方案，調(diào)整治療或終止治療。,不能耐受利巴韋林的慢乙肝治療,d、對(duì)于治療后復(fù)發(fā)或者無應(yīng)答的患者治療： 對(duì)于復(fù)發(fā)患者治療： 單用普通干擾素、普通干擾素聯(lián)合利巴韋林后復(fù)發(fā)者： 、對(duì)于初次單用普通INF或者普通INF聯(lián)合利巴韋林治療后復(fù)發(fā)的患者，可采用PEG- INF聯(lián)合利巴韋林再次治療。 、部分患者不能耐受利巴韋林治療，初次單用普通干擾素其SVR較低，可換用PEG- INF治療也可提高SVR。 、延長療程可降低再治療的復(fù)發(fā)率。 采用PEG- INF聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療后復(fù)發(fā)的患者 、延長療程或者加大PEG- INF劑量可能會(huì)提高患者的SVR率。 、等待新的小分子化合物+ PEG- INF聯(lián)合利巴韋林的三聯(lián)療法。 對(duì)于無應(yīng)答者的治療： 、標(biāo)準(zhǔn)化治療無應(yīng)答者：對(duì)于無應(yīng)答的患者的再治療，除了由于治療依從性不夠或者因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能耐受而導(dǎo)致治療失敗的患者，可以嘗試相同方案重新治療之外，其他患者不推薦用相同的方案重復(fù)的治療。如果患者存在肥胖、胰島素抵抗或者脂肪肝等影響療效的因素，可選用PEG- INF+新的小分子化合物+利巴韋林三聯(lián)療法。 、普通INF治療無應(yīng)答患者：采用PEG-INF聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。,不能耐受利巴韋林的慢乙肝治療,、INF單藥治療無應(yīng)答者：無論是單用普通INF還是PEG- INF，都可以采用標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合治療方案重新開始治療。 3）、丙型肝炎肝硬化： 、代償期肝硬化（Child-Pugh A級(jí)）患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等病發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予個(gè)體化的抗病毒治療，劑量從小到大逐漸增加。 、失代償期肝硬化患者，多難以耐受INF治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植手術(shù)治療。 4）肝移植后丙肝復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。INF治療對(duì)此類患者有效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝移植排斥反應(yīng)的可能。 5）特殊丙肝患者的治療： 、兒童及老年人：有關(guān)兒童及老年人慢丙肝治療，要根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性、并發(fā)癥及患者是否自愿等因素衡量是否決定抗病毒治療。 、酗酒及吸毒患者：慢性酒精性中毒及吸毒可促進(jìn)HCV的復(fù)制，加劇肝損傷，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進(jìn)展。此外，該類患者抗病毒治療的依從性、耐藥性和SVR率均較低，所以治療時(shí)必須戒酒及戒毒。,特殊人群的丙肝治療,、合并HBV或者HIV感染者：a、對(duì)于HCV-RNA陽性/HBV-DNA陰性的患者，先給予HCV治療。對(duì)于兩種病毒均呈活動(dòng)性復(fù)制者，建議首先予INF加利巴韋林清除HCV，對(duì)于治療后HBV-DNA仍然持續(xù)陽性者再給予抗HBV治療。b、合并HIV感染者，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝臟組織的纖維化分期。免疫功能正常，尚無即刻進(jìn)行高活性抗反轉(zhuǎn)錄病病毒治療指征者，應(yīng)首先治療HCV感染。CD4+2x108 /L，應(yīng)該首先抗HIV治療。 、慢性腎衰竭:對(duì)于慢性丙肝伴有腎衰竭且未接受透析者，不應(yīng)抗病毒治療，已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者），可單用INF治療（注意在透析后給藥），由于腎功能不全患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。 4、抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法： INF的主要不良反應(yīng)：流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，通常發(fā)生在注射2-4h，可在睡前注射IFN，或者服用解熱鎮(zhèn)痛藥。一過性的外周血細(xì)胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.75x109 /L和（或）血小板50x109 /L，應(yīng)該降低INF劑量；1-2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原劑量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.5x109 /L和（或）血小板30x109 /L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低的患者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-GSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-GSF）治療。,干擾素治療的不良反應(yīng),自身免疫性疾病：一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾?。诇p或甲亢）、糖尿病（DM）、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀，對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN，必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。其他少見不良反應(yīng)：包括腎功能損害、心血管并發(fā)癥、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停用干擾素治療。 干擾素治療的監(jiān)測及隨訪：治療前應(yīng)行的檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括了AST、ALT、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；病毒學(xué)標(biāo)志，包括了兩對(duì)半及HCV-RNA的基線狀態(tài)或水平；對(duì)于中老年以上的患者，應(yīng)做心電圖檢查和測血壓；排除自身免疫性疾??；尿HCG檢測應(yīng)排除妊娠。治療過程中應(yīng)檢查：開始治療后的第一個(gè)月，應(yīng)每1-2w檢查血常規(guī)一次，以后每個(gè)月檢查1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善每三個(gè)月1次。 干擾素的治療禁忌癥：包括妊娠、精神病史（嚴(yán)重抑郁）、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償肝硬化、有癥狀的心臟病。干擾素治療的相對(duì)禁忌癥包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0x109 /L 和（或）血小板計(jì)數(shù)50x109 /L，總膽紅素51mol/L（特別是以間接膽紅素為主者）。,抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法,利巴韋林的主要不良反應(yīng)：主要的不良反應(yīng)為溶血和致畸。 溶血性貧血：須定期監(jiān)測，包擴(kuò)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴(yán)重的溶血，應(yīng)禁用利巴韋林，當(dāng)HB降低至100g/L時(shí)應(yīng)減量，HB降低至80g/L時(shí)應(yīng)停藥。致畸形: 男女患者在治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。 丙肝患者的監(jiān)測及隨訪：1、接受抗病毒治療患者的隨訪及監(jiān)測：治療3個(gè)月時(shí)測定HCV-RNA，在治療結(jié)束及結(jié)束后6個(gè)月也應(yīng)檢測HCV-RNA，其他監(jiān)測項(xiàng)目和不良反應(yīng)詳見前述。 2、對(duì)于無治療指征或存在禁忌癥及不愿接受抗病毒治療的患者的隨訪 a、肝臟活檢：顯示無或僅為輕微的損害者，肝病進(jìn)展的可能性小，但仍應(yīng)每24w進(jìn)行一次體檢并檢測ALT。必要時(shí)可再次進(jìn)行肝臟活檢。 b、生化檢查：對(duì)于ALT持續(xù)正常且未進(jìn)行肝臟活檢者，每24w進(jìn)行1次一次體檢并檢測ALT。 C、肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應(yīng)每3-6個(gè)月檢測甲胎蛋白和腹部超聲（必要時(shí)MRI），以便早期發(fā)現(xiàn)HCC。對(duì)于HCC高?；颊撸?0歲，男性、酗酒、肝功能不全或已有AFP增高），更應(yīng)加強(qiáng)隨訪。另外，對(duì)肝硬化患者還應(yīng)該每1-2年進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡或者食管X線造影檢查，以觀察患者有無胃底食道靜脈曲張。,丙肝的療效評(píng)價(jià)、出院標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后及預(yù)防措施,肝臟功能好轉(zhuǎn)，自覺癥狀消失。 預(yù)后： 急性丙肝干擾素抗病毒療效好，90%的患者可獲得完全應(yīng)答而徹底痊愈。慢性丙肝病情相對(duì)較輕，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化抗病毒治療方案治療，有機(jī)會(huì)清除病毒獲得痊愈。部分患者感染20-30年后可出現(xiàn)肝硬化或者肝癌。 預(yù)防 1、控制傳染源：急性患者應(yīng)隔離治療至病毒消失?，F(xiàn)癥患者不能從事食品加工、飲食服務(wù)、托幼服務(wù)等工作。對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格管理，不合格者不得獻(xiàn)血。,丙肝預(yù)防,切斷傳播途徑：加強(qiáng)監(jiān)管，加強(qiáng)血源制品的管理，每一位獻(xiàn)血員和每一單元血液都要經(jīng)過敏感方法的檢測。 保護(hù)易感人群：目前丙肝尚未特異性免疫預(yù)防措施。,歐洲慢丙肝防治指南簡介,Treatment of HCV genotype 1 infection Genotype 1, Option 1，Recommendation：Patients infected with HCV genotype 1 can be treated with a combination of weekly pegylated IFN-, daily weight-based ribavirin (1000 or 1200 mg in patients 75kg or 75 kg, respec