2017良性陣發(fā)性位置性眩暈.ppt

王某，58歲，女性 主訴：突發(fā)眩暈、身體不平衡3小時(shí) 患者3小時(shí)前晨起時(shí)突然感到眩暈和身體不平衡感，伴惡心、嘔吐。當(dāng)時(shí)眩暈持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1分鐘，患者平臥、翻身、或爬起時(shí)，均再次出現(xiàn)眩暈癥狀，否認(rèn)耳鳴及聽(tīng)力下降。 下一步如何考慮？,眩暈讓醫(yī)生感到“暈”,易于混淆的幾個(gè)概念,眩暈：是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，或者說(shuō)是一種幻覺(jué)，感覺(jué)自身或環(huán)境在旋轉(zhuǎn)、升降、直線、傾斜等，不敢睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，頭部活動(dòng)后加重。 往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，物體向眼震的反相方向旋轉(zhuǎn)，有明顯的惡心，發(fā)作時(shí)伴隨嘔吐。,頭暈：常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。 常見(jiàn)而重要的有： 1、眼性頭暈； 2、深感覺(jué)性頭暈； 3、小腦性頭暈； 4、耳石性頭暈。,易于混淆的幾個(gè)概念,頭昏：常表現(xiàn)為持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重 不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀，系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病所致。,易于混淆的幾個(gè)概念,暈厥：強(qiáng)調(diào)的是以突發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙為主癥，可能在發(fā)病之初有眩暈或頭暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適。系由多種原因?qū)е乱贿^(guò)性血壓低、心跳慢、短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心源性暈厥。,易于混淆的幾個(gè)概念,這四種癥狀對(duì)絕大多數(shù)人、甚至部分醫(yī)生也不能正確區(qū)分，這也正是造成誤診和混亂的原因之一,常見(jiàn)的BPPV,年發(fā)病率（10.7-600）/10萬(wàn)，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4% 占前庭性眩暈患者的20-30% 男女比例1:（1.5-2.0） 40歲后高發(fā)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì),中國(guó)醫(yī)大四院心內(nèi)科 苗馳 金元哲 王國(guó)鋒,良性陣發(fā)性位置性眩暈 benign positional paroxysmal vertigo BPPV,概 念 解剖結(jié)構(gòu) 診 斷 治 療,什么是BPPV？,是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。 前庭疾病國(guó)際分類（ICVD） 位置性眩暈：頭位相對(duì)于重力方向改變所誘發(fā)的眩暈，眩暈出現(xiàn)在頭位改變后 （變位性眩暈：頭位變化過(guò)程中出現(xiàn)的眩暈）,概 念 解剖結(jié)構(gòu) 診 斷 治 療,耳，包括外耳、中耳和內(nèi)耳，又稱前庭蝸器。外耳和中耳是聲波的收集和傳導(dǎo)裝置，內(nèi)耳接受聲波和位覺(jué)的刺激。聽(tīng)覺(jué)感受器和位覺(jué)感受器位于內(nèi)耳,內(nèi)耳的構(gòu)造,內(nèi)耳，也叫迷路，位于顳骨巖部的骨質(zhì)內(nèi)，復(fù)雜而精細(xì)，包括骨迷路與膜迷路，骨迷路與膜迷路之間充滿外淋巴，膜迷路內(nèi)充滿內(nèi)淋巴，內(nèi)外淋巴互不相通。 根據(jù)功能可以分為以下兩個(gè)部分： 1. 聽(tīng)覺(jué)部分, 主要為耳蝸; 2. 前庭部分:包括半規(guī)管、球囊和橢圓囊。,內(nèi)耳結(jié)構(gòu),半規(guī)管的組織學(xué),兩側(cè)耳共有三對(duì)半規(guī)管， 分別稱為外、上和后半規(guī) 管，如下： 1.呈不完全的環(huán)形； 2.外側(cè)為骨性半管，內(nèi)側(cè)系膜性結(jié)構(gòu)； 3.管腔內(nèi)分別充滿內(nèi)外淋巴液； 4.主要感受器是壺腹,橢圓囊與球囊,球囊和橢圓囊 膜迷路在前庭內(nèi)形成兩個(gè)球形的腔隙 球囊位于前庭內(nèi)側(cè)壁下方的球囊隱窩內(nèi) 橢圓囊腔位于球囊的上方，呈卵圓形，經(jīng)過(guò)五個(gè)孔與膜性半規(guī)管連接。球囊和橢圓囊斑的感覺(jué)區(qū)域都是囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑,囊 斑,囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑 ，呈鉤狀的垂直隆起。 橢圓囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一種由網(wǎng)狀纖維和酸性粘多糖組成的結(jié)構(gòu)。,耳石癥的病理生理基礎(chǔ),正常狀態(tài)下，耳石固定在囊斑區(qū)域； 內(nèi)淋巴液構(gòu)成了周圍的動(dòng)力環(huán)境； 壺腹嵴和囊斑的存在，構(gòu)成了前庭器官興奮的組織學(xué)基礎(chǔ)； 耳石癥 = 囊斑的耳石脫落 + 體位變化 + 內(nèi)淋巴液的流動(dòng) - 耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官興奮 - 雙側(cè)前庭系統(tǒng)不對(duì)稱 - 眩暈,半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率,后半規(guī)管型最常見(jiàn)，占 70-90 % ； 外半規(guī)管型次之，10-30 % ； 前半規(guī)管型最少，1-2 % ； 多半規(guī)管為同側(cè)多個(gè)半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累，9.3-12%。,概 念 解剖結(jié)構(gòu) 診 斷 治 療,臨床表現(xiàn),相對(duì)于重力方向改變頭位所誘發(fā) 突然出現(xiàn)短暫（不超1min）眩暈 其他：惡心、嘔吐、頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感、振動(dòng)幻視,眼震特征,特定體位誘發(fā)、特定的眼震方向 潛伏期：管結(jié)石眼震發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，脊帽結(jié)石無(wú)潛伏期 時(shí)程：管結(jié)石短于1min，脊帽結(jié)石長(zhǎng)于1min 強(qiáng)度：管結(jié)石漸強(qiáng)-漸弱，脊帽結(jié)石持續(xù)不衰減 疲勞性：多見(jiàn)于后半規(guī)管BPPV,受累半規(guī)管及與之對(duì)應(yīng)位置試驗(yàn),Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過(guò)程,Dix-Hallpike 試驗(yàn)的結(jié)果判斷,隨著頭部的后垂和轉(zhuǎn)動(dòng) 45 度，內(nèi)淋巴液以及其中的耳石離開(kāi)壺腹運(yùn)動(dòng)。 患側(cè)后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)，眼震方向朝向患側(cè)，持續(xù)很短，多為數(shù)秒鐘。 看到眼震的同時(shí)，病人也有頭暈的主觀感覺(jué); 眼震和頭暈感覺(jué)持續(xù) 15 - 20 秒后逐漸減弱和消失,恢復(fù)體位后,重新坐起時(shí)，會(huì)再次發(fā)生眩暈; 同樣產(chǎn)生短暫的眩暈癥狀; 但形成的眼震卻是朝向?qū)?cè)的， 恢復(fù)體位后,眼震朝向?qū)?cè)耳，眼震方向與前 述臥位時(shí)相反，程度也較輕。反應(yīng)呈疲勞性 質(zhì)，在立即反復(fù)的試驗(yàn)下，反應(yīng)會(huì)減退,后半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn),患耳向地：垂直上跳性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地），回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn) 管石癥：1min,右側(cè)后半規(guī)管,上半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn),患耳向地：垂直下跳性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地），扭轉(zhuǎn)成分弱，僅為垂直下跳性眼震?；氐阶粫r(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。 與后半規(guī)管相反 管石癥：1min,右側(cè)上半規(guī)管,Dix-Hallpike試驗(yàn),外半規(guī)管型,外半規(guī)管型 BPPV占10 - 30 %。 體位改變使耳石通過(guò)后半規(guī)管與上半規(guī)管的總腳時(shí),很容易造成耳石意外地沉降在外半規(guī)管的單腳，形成外半規(guī)管型BPPV。,誘發(fā)試驗(yàn) Roll Test,隨著身體向一側(cè)90度傾倒，該側(cè)外半規(guī)管弓的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低部位，耳石顆粒朝下運(yùn)動(dòng) 除了主觀的眩暈外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳側(cè)。對(duì)于這類 BPPV 的診斷主要是分別向兩耳方向側(cè)臥位進(jìn)行激惹誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。,外半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn),仰臥向左右側(cè)頭均可誘發(fā)眼震 向強(qiáng)背弱 管結(jié)石：向地水平眼震，以向患側(cè)明顯（強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)），1min,右水平半規(guī)管,注 意 事 項(xiàng),由于耳石消散和中樞適應(yīng)的原因，會(huì)出現(xiàn)疲勞性，所以要避免重復(fù)誘發(fā) 對(duì)于療效，要考慮疲勞性；不要誤把疲勞性未引出眼震認(rèn)為治療好轉(zhuǎn),概 念 解剖結(jié)構(gòu) 診 斷 治 療,治療與復(fù)位-復(fù)位原則,耳石只能從半規(guī)管總腳返回橢圓囊 不能從壺腹嵴直接返回,受累半規(guī)管及與之對(duì)應(yīng)復(fù)位手法,Epley 復(fù) 位,Semont復(fù) 位,受累半規(guī)管及與之對(duì)應(yīng)復(fù)位手法,Barbecue復(fù) 位,Gufoni復(fù)位：管石,Gufoni復(fù)位：嵴頂結(jié)石,受累半規(guī)管及與之對(duì)應(yīng)復(fù)位手法,Yacovino復(fù) 位,復(fù)位后治療,藥物- 改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 倍他司汀、銀杏葉提取物 手術(shù)治療- 一年以上規(guī)范復(fù)位治療無(wú)效且活動(dòng)嚴(yán)重受限，半規(guī)管阻塞術(shù) 前庭康復(fù)訓(xùn)練,療效評(píng)估,評(píng)估指標(biāo) 主要評(píng)估指標(biāo)：位置性眩暈 次要評(píng)估指標(biāo)：位置性眼震 輔助評(píng)估指標(biāo)：生活質(zhì)量，常用頭暈殘障問(wèn)卷,療效評(píng)估,評(píng)估時(shí)機(jī) 即時(shí)評(píng)價(jià)：初始治療完成后1 天；目的：評(píng)價(jià)耳石復(fù)位的療效 短期評(píng)價(jià)：初始治療