胰腺炎治療策略.ppt

重癥急性胰腺炎的治療策略,急性胰腺炎的定義,急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活而發(fā)生自身消化的化學性炎癥 。臨床上可分為輕型和重型，前者多見，占80%左右，預后良好；后者少見，但病情嚴重，死亡率達10%-20%。,急性胰腺炎病因,膽道結石：占50%-60%。 酒精：占14%。 創(chuàng)傷性：ERCP、外傷、胃及胰腺手術等。 代謝因素：高鈣血癥、高脂血癥。 其它：妊娠、腮腺炎后、藥物等。 特發(fā)性：占20%左右。,膽總管結石,膽源性急性胰腺炎,注射性胰腺炎（ERCP）,酒精性胰腺炎,特發(fā)性急性胰腺炎潛在病因,膽道微小結石 Oddi 括約肌功能障礙 十二指腸乳頭旁憩室 胰腺分裂征,急性胰腺炎分類,病理分類法：水腫型和壞死型。 病因分類法：膽石性、酒精性、家族高 脂血癥性、外傷性等。 臨床分類法：輕型胰腺炎和重癥胰腺炎。,輕型急性胰腺炎,急性起病，常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、白細胞計數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。 無臟器功能障礙，不存在胰腺壞死、膿腫或假性囊腫。 對臨床治療反應良好，癥狀、體征和實驗室指標可迅速恢復正常。,重癥急性胰腺炎,急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥，或兩者兼有。 腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱和消失。 可伴發(fā)一個和多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝紊亂，包括高血糖、低血鈣。,暴發(fā)性急性胰腺炎,發(fā)病后很快出現(xiàn)臟器功能障礙，常規(guī)治療不能阻止病情惡化，死亡率極高。 腹膜后有嚴重的胰外侵犯，存在過度胰酶激活和大量炎性滲出。 可合并腹腔間隔室綜合征，加劇臟器功能衰竭。 機制：在持續(xù)而嚴重的致病因子作用下，導致細胞因子和炎癥介質過度釋放及全身毛細血管滲漏綜合征。,全身炎癥反應綜合征(SIRS),T36,或T38; 心率90次/分； 呼吸20次/分，或P co232mmHg; WBC2.0109/L或4.0109/L ,或幼稚細胞10%。,腹腔間隔室綜合征（ACS）,定義：腹腔內高壓伴發(fā)臟器功能障礙。 病因：腹腔內、腹膜后大量滲出；腸麻痹；胰腺壞死伴感染等。 表現(xiàn)：SAP患者腹腔內壓增高，腹內壓25cmH2O；多有嚴重腸麻痹，B超提示腸腔內外有大量液體潴留；多有嚴重休克；多數(shù)患者很快發(fā)生少尿及腎功能衰竭；CT多有后腹膜張力性浸潤，下腔靜脈見壓迫改變，球型腹征陽性（前后經(jīng)/橫經(jīng)：0.8）；部分患者有精神異常等。,急性胰腺炎分期,急性反應期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克、腎衰、 呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。 全身感染期：2周-2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。 殘余感染期：2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。,SAP臨床評分系統(tǒng),Ranson sign 3 APACHE- 8,Ranson s標準,In admission During initial 48h Age55 years . Hct decrease of 10 vol% WBC16.0109/L. . BUN increase of 5mg/dl Glucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L,重癥急性胰腺炎影像學檢查,急診B超：應在24-48hr實施，主要了解AP是否系膽囊結石所引起。 急診CT：重癥AP應做增強CT掃描，了解胰腺壞死的部位、程度以及胰外侵犯范圍。但下列兩種情況CT不做增強掃描： 1. Cr2mg/L。 2.對碘劑過敏。 MIR：價值與CT相同。 ERCP：僅用于總膽管結石導致的膽源性AP。,膽源性急性胰腺炎(入院時),膽源性急性胰腺炎(13天后),膽源性急性胰腺炎(23天后),Balthazar-Ranson Grading System,A: Normal appearing pancreas. B: Focal or diffuse enlargement of the pancreas. C: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“Stranding”). D: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal space. E: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas.,Balthazar-Ranson(C級),Balthazar-Ranson(D級),Balthazar-Ranson(E級),Balthazar-Ranson(E級),CT重癥指數(shù)（0-10）,局部并發(fā)癥-急性液體積聚,發(fā)生于胰腺炎病程早期，為于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。 通?？坑跋駥W檢查（B超、CT）發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。 急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性胰腺假性囊腫或胰腺膿腫。,急性液體積聚,局部并發(fā)癥-胰腺壞死,指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。 胰腺壞死可分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。 增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。,胰腺壞死,急性胰腺壞死(A),急性胰腺壞死(B),胰腺壞死與死亡率、并發(fā)癥,局部并發(fā)癥-急性胰腺假性囊腫,急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。 假性囊腫的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。 大多數(shù)假性囊腫是無菌的，當繼發(fā)感染，假性囊腫改稱胰腺膿腫。 多數(shù)假性囊腫通過影像學檢查確定診斷。,急性胰腺假性囊腫,急性胰腺假性囊腫,局部并發(fā)癥-胰腺膿腫,發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。 發(fā)生于急性胰腺炎后期，常在發(fā)病后4-6周形成。 胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成，少數(shù)由假性囊腫合并感染所致。 有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這有別于感染性壞死。,器官功能衰竭的診斷標準(國際),休克：收縮壓90 mmHg 肺功能衰竭：Pao2 60 mmHg 腎功能衰竭：Cr 177mol/L. 消化道功能衰竭：UGIB500 ml/24 hr,ARDS,器官功能衰竭的診斷標準(國內),心血管系統(tǒng)：BP90mmHg, HR54次/分， 或130次/分，MAP6.5kPa; 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，R35次/分,PO28.0kPa; 腎功能衰竭：尿量480ml/24h(20ml/h), Cr177mol/L ; 肝功能衰竭：血膽紅素34 mol/L ，ALT正常值的2倍；,器官功能衰竭的診斷標準(國內),腦：神智模糊、譫妄、昏迷； 胃腸衰竭：腸麻痹、嘔血或黑便，出血量1000ml, 胃鏡見黏膜糜爛、潰瘍； 凝血系統(tǒng)：DIC或PT16 s，KPTT45 s，PLT80109/L，纖維蛋白原1.5-2.0g/L,急性胰腺炎的鑒別診斷,腸系膜缺血或梗死 胃、十二指腸潰瘍穿孔 小腸梗阻 膽絞痛 下壁心肌梗死 宮外孕,高淀粉酶血癥,胰腺疾病 ERCP和膽總管結石 急性胃腸炎 炎癥性腸病 活動性肝炎和肝硬化 糖尿病酮癥酸中毒,高淀粉酶血癥,惡性腫瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、結腸癌、多發(fā)性骨髓瘤等。 巨淀粉酶血癥-SLE、類風關、惡性腫瘤，也見于少數(shù)正常人。 S-淀粉酶升高為主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、異位妊娠破裂、神經(jīng)性厭食等。,重癥急性胰腺炎的監(jiān)測,下列指標提示病情嚴重 1. 循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓130次/分，有心律失常。 2. 呼吸系統(tǒng)：PaO235次/分，呼吸困難，可能存在ARDS。 3. 腎功能：尿量11.0mmoi/L; 血鈣2.0mmol/L,急性胰腺炎的一般治療原則,禁食、胃腸減壓。 控制疼痛-常需麻醉劑。 補充液體，維持水、電解質平衡。 營養(yǎng)支持-禁食1周以上需EN或TPN,MAP的處理原則,補充液體 監(jiān)測病情變化,重癥急性胰腺炎的處理原則,急性間質性胰腺炎（AIP）-內科治療 急性壞死性胰腺炎（ANP） 臨床有改善，繼續(xù)內科治療 臨床無改善，CT導引下胰腺穿刺檢查，若為感染性壞死，需行手術清創(chuàng)引流；若為無菌性壞死，仍可內科保守治療。,腹腔間隔室綜合征,穿刺引流 手術減壓 血液超濾和利尿 促進腸蠕動：生大黃、皮硝,SIRS的處理,腹腔灌洗 血液濾過 細胞因子拮抗劑的應用 阻斷“二次打擊”環(huán)節(jié),腹腔灌洗方法,在局麻下，取上腹正中線臍與劍突之間置進水管達到小網(wǎng)膜囊平面；在上腹正中線臍與恥骨之間置出水管至膀胱直腸窩。先夾住出水管，1000ml生理鹽水由進水管注入，15分鐘內完成。完成后夾住進水管，約半小時后開放出水管排出液體。這樣循環(huán)進行，一般每小時為一循環(huán)。一般灌洗期為5-7天。 停止灌洗指標：1. 灌洗液清澈；2. 灌洗液淀粉酶基本消失。,膽源性胰腺炎的治療,有膽道梗阻者，應該急診手術或早期手術。 手術方法首選ERCP+EPT。無條件做內鏡治療時作開腹手術，包括膽囊切除，總膽管切開取石T管引流，根據(jù)病情可加作小網(wǎng)膜胰腺引流。 無膽道梗阻，行非手術治療。待病情緩解后，于出院前為病人作膽結石手術，以免出院后復發(fā)。,非膽源性重癥急性胰腺炎的治療,首先判斷是否感染 臨床診斷：T38.5,WBC15109,體檢有明顯腹膜炎體征，腹膜刺激癥狀大于兩個象限。 細針穿刺：CT導引下細針穿刺涂片或培養(yǎng)找到細菌者。,非手術治療-未感染患者,禁食 胃腸減壓 抗胰酶藥物,非手術治療-未感染患者,補充晶體和膠體及糾正電解質 營養(yǎng)支持：TPN和/或EN,非手術治療-未感染患者,預防感染：應選用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑。 腹脹可用生大黃15克胃管內灌注，每天兩次；中藥皮硝500克全腹外敷，每天兩次。 腹腔大量積液伴嚴重毒血癥狀可加作腹腔灌洗。,急性膽源性胰腺炎內鏡治療,急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥 重癥ABP伴膽道梗阻在48hr內行急診ERCP治療已成一線治療方案 輕癥ABP一般不推薦在急性發(fā)作時行ERCP，在發(fā)作過后2-4周內行膽囊切除。,ABP介入治療指征,T38 血清膽紅素2.2mg/dl 膽管擴張11mm B超提示膽管結石,ABP內鏡治療方法,ERCP+EST+取石 ERCP+EST+取石+ENBD ERCP+ENBD,十二指腸乳頭結石梗阻,內鏡治療ABP療效,縮短平均住院天數(shù) 死亡率下降 并發(fā)癥發(fā)生率降低,ABP膽囊切除術前ERCP,有爭議，不必常規(guī)進行 病程中對伴有黃疸、ALP升高、膽道性疼痛的患者可考慮術前行ERCP,手術治療-伴感染患者,加強治療：根據(jù)病原菌體外藥敏結果換用針對性強效抗生素治療、增加強效胰酶抑制劑和加強支持療法，觀察24hr。如病情繼續(xù)惡化，應立即作外科手術治療。 手術方法：主要為胰腺壞死組織清除術、小網(wǎng)膜囊局部引流加持續(xù)灌洗，腹膜后侵犯嚴重者，加作后腹膜引流。壞死廣泛、感染十分嚴重時加作胃、腸造瘺。有膽道感染時作膽總管引流。,全身并發(fā)癥的處理,休克-迅速補液，必要時輸入白蛋白。 ARDS-血氣分析監(jiān)測，合理氧療，呼吸機輔助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg, 氧飽和度90%以上。 腎衰- 腹膜透析或血液透析。 低鈣血癥-靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml/次，每天1-3次。 高糖血癥-血糖11.0mmol/L時應使用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴。,急性液體積聚,80%-85%自行吸收 10%-20%發(fā)展成假性囊腫或胰腺膿腫 急性期無需處理,胰腺假性囊腫的處理,囊腫6cm，無癥狀，不處理，隨訪觀察； 囊腫6cm，但出現(xiàn)癥狀或體積增大，行外引流或內引流 囊腫6cm，手術或內引流,胰腺膿腫的處理,高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹部包塊； 穿刺有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性； B超和/或CT證實確有膿腫形成者. 立即作手術引流,SAP的營養(yǎng)支持,TPN EN,TPN配方,50%60%碳水化合物 20%30%脂肪 15%20%蛋白質,腸外營養(yǎng)制劑-葡萄糖,葡萄糖是PN的主要供能物質 通過檢測血糖和尿糖可了解其利用情況 過多的糖在體內能轉化為脂肪，沉積在器官組織中（尤其是肝臟）造成損害,腸外營養(yǎng)制劑-脂肪乳劑,是TPN的重要能源 脂肪乳劑的-氧化供能在線粒體內進行，應激、感染時不影響其利用。 脂肪的清除率4g/kg.d ,輸注10%脂肪乳5001000ml不會體內積聚,腸外營養(yǎng)制劑-復方氨基酸,是腸外營養(yǎng)的唯一氮源 通常含必需氨基酸(EAA)8種、非必需氨基酸(NEAA)610種。 通常用8.4%樂凡命(Novamin) ，需限制水分者可用高濃度產(chǎn)品(14.8%),腸外營養(yǎng)制劑-電解質,10%氯化鉀 10%氯化鈉 10%葡萄糖酸鈣 25%硫酸鎂 甘油磷酸鈉(格利福斯,Glycophos) (磷需腎臟排出，腎功不全者慎用),腸外營養(yǎng)制劑-維生素,水樂維他(Soluvit)-含9種水溶性維生素 (B1 、B2、 B6、 B12、煙酰胺、泛酸、H、C和葉酸) 維他利匹特(Vitalipid)-含4種脂溶性維生素（A、D、E、K） PN時需每日補充水溶性維生素；短期PN可不必補充脂溶性維生素(體內有貯備)。,腸外營養(yǎng)制劑-微量元素,復方微量元素制劑-安達美(Addamel)含9種元素： 鉻、銅、錳、鉬、硒、鋅、氟、碘 短期PN一般不會發(fā)生缺乏癥，若禁食超過一月者應予補充,腸外營養(yǎng)的實施,由醫(yī)師和護士組成專門營養(yǎng)小組 全營養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋 輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內靜脈或鎖骨下靜脈 輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點注,急性胰腺炎熱卡計算,Harris-Benedict方程計算能量： 男性病人：REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活動因素) IF(手術創(chuàng)傷、感染) TF(發(fā)熱) SAP熱卡: 2530kcal/kg3540 kcal/kg 每日供氮量：0.2 0.3g/kg.d 糖脂比：3 : 2,熱、氮需要量,腸內營養(yǎng)(EN)的必要性,改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細胞所需要的組織特需營養(yǎng)。 促進腸蠕動功能的恢復， 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌,腸內營養(yǎng)的目的,減少細菌移位 提供腸道營養(yǎng)、增強免疫功能 維護腸粘膜屏障功能,腸道屏障,機械屏障 免疫屏障 生物屏障 腸道蠕動,腸道菌群移位,腸通透性增加 局部免疫功能受抑,腸內營養(yǎng)對胰腺分泌的影響,腸內營養(yǎng)的組成 蛋白質、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。 腸內喂養(yǎng)部位 空腸管飼對胰腺幾無刺激。,早期腸內營養(yǎng)的可行性,Eatock等對26例SAP患者在人院后48h內即通過鼻小腸管給予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的過程中，EN末使AP的病情惡化，提示對SAP患者早期進行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29,腸內營養(yǎng)途徑,經(jīng)內鏡或X線透視下放置鼻空腸喂飼管 經(jīng)腹腔鏡行空腸造瘺術 手術時行空腸造瘺術,內鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管,腸內營養(yǎng)劑的實施,半要素膳是目前理想的腸內營養(yǎng)劑 起始濃度為6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小時按25ml/h遞增，達到預期液量后增加濃度。 在3-5天后達到全濃度(24%)的用量(2000ml) EN液有一定粘滯性，常需輸液泵均勻輸注。,免疫營養(yǎng),增強腸黏膜屏障功能 減少內毒素和細菌移位， 減少炎性細胞因子的產(chǎn)生， 明顯降低術后病人炎癥反應和病死率,谷氨酰胺,是蛋白質合成的前體物質，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物質合成的前體和氮源的提供者； 谷氨酰胺也是腎內氨生成的最重要底物，參與體內酸堿失衡的調節(jié)； 體內各組織中運送氮源。 是腸黏膜上皮細胞及免疫細胞的主要能源物質。,3脂肪酸,能減少前列腺素、白細胞三烯、IL-1和TNF釋放； 減輕血管收縮和炎癥反應； 提高36脂肪酸比率，降低全身炎癥反應。,精氨酸,是人體半必需氨基酸，臨床上常用的是L-精氨酸。 促進生長和精氨酸正氮平衡作用 促進胰島素及生長激素分泌，刺激機體釋放催乳素、生長抑素、胰多肽和高血糖素，糾正代謝紊亂。,營養(yǎng)支持方法,TPN？ EN？,腸外與腸內營養(yǎng)的比較研究,Kalfarentzos等進行了一項前瞻性隨機試驗。對入院48小時內確診SAP的病人進行營養(yǎng)支持，其中18例病人接受經(jīng)鼻空腸管半要素膳的腸內營養(yǎng)，20例接受TPN。 結果顯示：EN組病人耐受良好，各實驗室指標及臨床癥狀無異常變化，并發(fā)癥發(fā)生率小于TPN組(P0.05)，膿毒血癥發(fā)生率小于TPN組(P0.01)。其費用僅是TPN的1/3。 Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997 ,184 : 1665-1669.,腸外與腸內營養(yǎng)的比較研究,Windsor等在臨床隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn)，接受EN的AP患者，SIRS、敗血癥和器官衰竭癥狀改善，重癥監(jiān)護時間縮短，CRP、APACHE-評分顯著下降，而且血漿內毒素水平也下降。 Windsor AC,et a1.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in acute pancreatitis.Gut,1998，42:431-435,腸外與腸內營養(yǎng)的比較,腸外營養(yǎng) 易糾正水、電紊亂 較快達到營養(yǎng)平衡 相對方便 病人容易接受,腸內營養(yǎng) 簡便、安全 經(jīng)濟、高效 符合生理途徑 保護腸粘膜、防止細菌移位,營養(yǎng)支持的特殊問題,高血糖癥 減少熱量攝入，特別是雙能源系統(tǒng)中的葡萄糖負荷。 增加脂肪乳劑在非蛋白質熱量中的比例，但一般不超過50，以免導致高脂血癥的發(fā)生。 適當應用外源性胰