肝硬化臨床診療及概述.ppt

肝 硬 化,休寧縣中醫(yī)院 江新唐,概 述,肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。 臨床多系統(tǒng)受累，以肝功能減退和門脈高壓為主要表現(xiàn)。 晚期常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡。,病 因,病毒性肝炎 酒精 膽汁淤積 循環(huán)障礙 化學(xué)毒物或藥物,遺傳和代謝性疾病 營(yíng)養(yǎng)障礙 免疫疾病 隱源性肝硬化 寄生蟲(chóng)感染,病 因,病毒性肝炎 在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且倚筒《靖窝祝℉BV），其次是丙肝（HCV），或肝炎的重疊感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫異常肝細(xì)胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉 返回,病 因,酒精 長(zhǎng)期大量飲酒，乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，抑制三羧酸循環(huán)，脂肪氧化減弱，肝內(nèi)脂肪酸合成增多，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。 返回,病 因,循環(huán)障礙 返回,病 因,持續(xù)肝內(nèi)淤積或肝外膽管阻塞時(shí)，疏水性膽汁酸損傷肝細(xì)胞，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 返回,病 因,遺傳和代謝性疾病 由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如銅代謝紊亂、血色病、糖原貯積病等。,基本特征,肝細(xì)胞壞死、再生 肝纖維化 肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂,病 理,肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。,病 理,根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分3型 1.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)。直徑多在35mm，不超過(guò)1cm 2.大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)D1-3cm 3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 組織學(xué)： 正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全部被假小葉取代。,肝硬化的演變發(fā)展過(guò)程,網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。 再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)。 假小葉形成：匯管區(qū)和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割。 肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：顯著的、非正常的血管增殖，使肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈三個(gè)血管系之間失去正常關(guān)系，出現(xiàn)交通吻合支。,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝臟,肝小葉與假小葉,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝組織,臨床表現(xiàn),一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化 。,代 償 期 癥狀輕、缺乏特異性 失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀,兩期分界不清,黃疸、腹水、消化道出血、肝性腦病,臨 床 表 現(xiàn)：代償期,癥狀較輕、缺乏特異性 疲乏無(wú)力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解 肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無(wú)或 有輕度壓痛。脾輕-中度腫大 肝功能檢查正?；蜉p度異常,臨床表現(xiàn)：失代償期,肝功能減退癥狀 門脈高壓表現(xiàn),盡管肝硬化是局部器官病變，但是其后果還是引起全身系統(tǒng)性疾?。?全身多系統(tǒng)表現(xiàn),肝功能減退的臨床表現(xiàn),全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等 出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進(jìn) c.毛細(xì)血管脆性增加,內(nèi)分泌紊亂,門脈高壓癥表現(xiàn),發(fā)生機(jī)制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn) 腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn) 側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放： 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V 腹膜后吻合支曲張 脾腎分流 脾大及脾功能亢進(jìn)：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征,腹水形成的機(jī)制,門靜脈高壓腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回流減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素 有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，排鈉和排尿量減少 低蛋白血癥，白蛋白低于30g L,血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙 肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水、鈉潴留，尿量減少 肝淋巴量超過(guò)了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成,側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的機(jī)制,持續(xù)門靜脈高壓，機(jī)體代償性脾功能亢進(jìn)，出現(xiàn)肝內(nèi)、外反流。 肝內(nèi)分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支，使門靜脈血流繞過(guò)肝小葉，通過(guò)交通支進(jìn)入肝靜脈。 肝外反流主要與肝門靜脈的血管新生有關(guān)，也可是平時(shí)閉合的門-腔靜脈系統(tǒng)間的交通支重新開(kāi)放，其與腔靜脈系統(tǒng)間形成的側(cè)支循環(huán)，使部分門靜脈血液由此進(jìn)入腔靜脈，回流入心臟。,脾大的形成機(jī)制,脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡ⅲ蛊⑴K被動(dòng)瘀血性腫大，脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生。 腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門-體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，被脾臟攝取，抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞增生，形成脾功能亢進(jìn)、脾大。,圖示側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放,體 征,肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無(wú)壓痛 其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張、皮膚色澤等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)：血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞降低 尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。有時(shí)可見(jiàn)蛋白、管型和血尿 肝功能試驗(yàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、-球蛋白。 免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,腹水常規(guī) 影像學(xué)檢查： X-Ray: 蟲(chóng)蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張 B 超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水 CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水 內(nèi)鏡檢查： 胃鏡：直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病 腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢 肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無(wú)活動(dòng)性肝炎、病因?qū)W診斷,X線蟲(chóng)蝕樣改變,并發(fā)癥,上消化道出血 最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。 原因 ：食道、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍 感染 肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等 自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)、腹膜刺激征等,并發(fā)癥,肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是其最常見(jiàn)的死亡原因。 由肝功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)綜合征。,意識(shí)水平、智力功能、神經(jīng)系檢查（撲翼樣震顫），血氨水平，腦電圖檢測(cè),早期可以發(fā)現(xiàn)患者在認(rèn)知、計(jì)算、思維或應(yīng)答的缺陷；睡眠紊亂；個(gè)性方面（稚氣、易怒、家庭觀念的喪失）,并發(fā)癥,肝腎綜合征：又稱功能性腎衰 腎臟無(wú)實(shí)質(zhì)性病變 臨床表現(xiàn)：少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)血癥 機(jī)理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低,并發(fā)癥,肝肺綜合征: 指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒 門靜脈血栓形成或海綿樣變：與門靜脈內(nèi)血流緩慢，門脈硬化，血管內(nèi)膜改變有關(guān),診斷,確定有無(wú)肝硬化 肝功能減退 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尋找肝硬化原因 肝功分級(jí)及并發(fā)癥,治 療,無(wú)特效治療 針對(duì)病因及加強(qiáng)治療 失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主 治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，后期主要針對(duì)并發(fā)癥治療。,治 療,乙肝、丙肝硬化患者抗病毒治療 抗纖維化藥物 保護(hù)肝細(xì)胞藥物、慎用損傷肝臟的藥物 維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),治 療（腹水治療）,1.限制鈉、水的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500800mg (氯化鈉1.22.0g)日 水：1000mld左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi) 2.利尿劑： 主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開(kāi)始，防止低鉀及并發(fā)癥,腹水治療,3.排放腹水加輸注白蛋白 每放腹水1000ml，輸注白蛋白80g 4.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS） 5.自發(fā)性腹膜炎 選用肝毒性小、主要針對(duì)革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類藥物,門靜脈高壓的手術(shù)治療,1.分流手術(shù)：采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流到腔靜脈中去。 優(yōu)點(diǎn)：有效的降低門靜脈高壓、防止大出血 缺點(diǎn)：肝性腦病發(fā)生率較高 手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多 對(duì)肝功能要求高,門靜脈高壓的手術(shù)治療,2.斷流手術(shù)：一般包括腔內(nèi)食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，食管賁門奇靜脈間的反常血流阻斷及冠狀靜脈結(jié)扎術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：可降低胃脾區(qū)靜脈高壓，又不減少 手術(shù)簡(jiǎn)單 可增加門脈向肝血流 手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少 對(duì)肝功能要求低,并發(fā)癥的治療,上消