怎樣合理選用抗生素呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科胡海英.ppt

怎樣合理選用抗生素,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 胡海英,合理選用抗生素的意義,關(guān)系患者的生與死 關(guān)系我們工作的成敗 關(guān)系我們工作的榮譽(yù)感 關(guān)系醫(yī)院的發(fā)展 關(guān)系民族的命運(yùn),碳青霉烯消耗量與耐藥變遷的關(guān)系,DDDs萬,河南某三甲醫(yī)院碳青霉烯每年使用數(shù)據(jù),CRE、CRKP耐藥率帶來的變遷,CR-AB、CR-PA耐藥率帶來的變遷,G20公報(bào)指出：抗生素耐藥性成為一個(gè)等同于氣候變化和恐怖主義的世界性問題?？股啬退幮試?yán)重威脅公共健康、經(jīng)濟(jì)增長和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。,10號(hào)令主要內(nèi)容,WHY?,如何做到合理選用抗生素,患者基礎(chǔ)狀況：年齡、臥床、腦血管疾病、糖尿病、心臟病、腫瘤、有無手術(shù)、術(shù)前感染或術(shù)后感染等 患者發(fā)病的情況：急性、亞急性、緩慢 感染的嚴(yán)重程度 感染的部位 營養(yǎng)狀況 能否引流 當(dāng)抗感染治療無效時(shí)，需要考慮其他疾病。,在肺部感染中如何判斷抗生素的選擇是否合理,患者體溫變化情況 患者痰液量、性狀變化情況 患者肺部聽診：啰音范圍變化情況 患者臨床癥狀變化情況：主觀描述 患者血象、CRP、PCT變化情況 患者營養(yǎng)指標(biāo)變化情況：白蛋白、軀干低垂處水腫情況情況,對(duì)于基礎(chǔ)疾病多、多次反復(fù)住院的患者：合理選用抗生素尤其重要 對(duì)了，意味著生 錯(cuò)了，意味著死 關(guān)鍵時(shí)刻：必須重錘猛擊，否則：錯(cuò)過了那個(gè)村，就沒有了那個(gè)店,病例分享1,患者，男，83歲，以“慢性咳嗽、咳痰伴喘息3年，加重伴發(fā)熱22天”為主訴于2019-2-17日入院 3年前，在受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳出黃色膿痰，伴發(fā)熱、喘息等癥狀，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。以后每次在受涼后及秋冬季節(jié)上述癥狀加重。 22天前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰伴喘息、發(fā)熱，Tmax 38.6,伴寒戰(zhàn)。在漯河醫(yī)專三附院就診，查胸部CT未見明顯滲出性改變。給予“哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星”治療7天，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。,病例分享1,出院5天后，再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰伴喘息加重，但無發(fā)熱。遂來我院就診，查體：左下肺可聞及干濕性啰音。建議住院治療 患者因是走廊加床，不愿意在我院住院治療。要求去離家近的醫(yī)專三附院治療，要求提供治療處方 建議：舒普深3.0，ivgtt,Qd；多索茶堿0.3,ivgtt,qd+氨溴索注射液60mg,ivgtt,病例分享1,患者家屬4天后，聯(lián)系我說：患者喘息癥狀較前明顯改善，但白日咳嗽癥狀改善不明顯。本人要求其帶上在外院的化驗(yàn)檢查及胸部CT、患者再次來我院病房復(fù)診一下 患者家屬各種原因沒來。2天后（2-10日）發(fā)短信痰培養(yǎng)為：肺炎克雷伯桿菌。,病例分享1,病例分享1,（2-10日）短信建議：換成日本進(jìn)口的美羅培南 1.0，ivgtt,Q8h； 無任何影像學(xué)資料、血液學(xué)炎癥指標(biāo)提供出來； （2-17日）打電話給我：在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因?yàn)樗幟魧?duì)頭孢哌酮舒巴坦耐藥，又換成哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星治療，病情逐步加重?；颊呖谇怀霈F(xiàn)潰瘍和白斑，痰中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲，仍咳嗽、咳出黃膿痰，伴有痰中帶血、喘息加重，進(jìn)一步要求轉(zhuǎn)入我院。,病例分享1,發(fā)病來，神志清，精神差。飲食少。 既往有“高血壓”病史2年，最高血壓150/90mmHg，停用降壓藥1年，平素血壓控制良好。 既往有“肺結(jié)核”病史50年，已治愈。有右側(cè)肋骨骨折手術(shù)史60年。 吸煙40余年，戒煙15年，飲酒50年，每次半兩。,病例分享1,查體：T36.9 P80次/分，R23次/分 BP 129/80mmHg 查體：右側(cè)乳房下10cm長手術(shù)疤痕。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，雙肺散在少量濕性羅音。,病例分享1-入院影像學(xué)檢查,病例分享1-入院影像學(xué)檢查,病例分享1-入院影像學(xué)檢查,病例分享1-入院影像學(xué)檢查,病例分享1-入院影像學(xué)檢查,病例分享1-入院（2-17）血常規(guī),病例分享1-入院（2-17）血生化,病例分享1-入院（2-17/18）血生化,病例分享1-入院診斷,肺炎 肺膿腫 慢性阻塞性肺部疾病急性加重期 高血壓病 低蛋白血癥 2型糖尿病等,病例分享1-入院后診療經(jīng)過,2-17 比阿培南 0.3,ivgtt,Q8h 2-23美羅培南 1.0，ivgtt,Q8h+磷霉素 8g,ivgtt,Q12h; 2-23晚間：加用伏立康唑 0.2,ivgtt,Q12h; 輸注白蛋白糾正低蛋白血癥 2-26喘息加重、血壓下降轉(zhuǎn)入RICU。,病例分享1-相關(guān)輔查（2-23）,病例分享1-相關(guān)輔查（2-23）,病例分享1-相關(guān)輔查（2-26）,病例分享1-相關(guān)輔查（2-26）,病例分享1-入RICU胸片（2-26）,病例分享1-入RICU彩超（2-27）,病例分享1-入RICU輔查（2-28）,病例分享1-入院后診療經(jīng)過,2-26轉(zhuǎn)入RICU后治療基本同前+去甲腎維持血壓 3-4腎功能出現(xiàn)下降，美羅培南減量0.5,ivgtt,Q12h； 3-5氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 3-6出現(xiàn)消化道出現(xiàn)：應(yīng)用PPI+生長抑素 繼續(xù)升壓治療 3-8腎臟功能進(jìn)一步下降，調(diào)整美羅培南0.5,ibgtt,Qd+替加環(huán)素50mg,ivgtt,Q12h; 3-14替加環(huán)素100mg,ivgtt,Q12h,病例分享1-入RICU（3-4）輔查,病例分享1-入RICU（3-4）輔查,病例分享1-入RICU（3-4）輔查,病例分享1-入RICU（3-4）輔查,病例分享1-入RICU（3-9）輔查,病例分享1-入RICU（3-9）輔查,病例分享1-入RICU（3-12）輔查,出現(xiàn)上消化道出血,病例分享1-入RICU（3-12）輔查,病例分享1-入RICU（3-15）輔查,病例分享1-入RICU（3-15）輔查,病例分享1-入RICU（3-15）輔查,病例分享1-入院后診療經(jīng)過,3-15抽血化驗(yàn)后未再抽血，家屬基本放棄治療 3-15 伏立康唑+替加環(huán)素+美羅培南 3-18 18：30死亡,病例分享1-入RICU（3-18）輔查,病例分享1-死亡診斷,重癥肺炎 感染性休克 多臟器功能衰竭（腎衰、心衰、呼衰等） 低蛋白血癥 DIC等,本例死亡患者的教訓(xùn)在哪里？,院外其他醫(yī)院：產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌首選什么？ 抗感染效果不佳時(shí)，為何加用激素？感染不控制，喘息能緩解嗎？ 舒普深效果不佳，為何反要調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星？ 上次出院前即是應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星，患者出院5天后病情再次反復(fù)，說明上述藥物有效，但效果不佳，為何還再次選用？,本例死亡患者的教訓(xùn)在哪里？,為何院外治療效果不佳，不復(fù)查胸部CT？ 入院后，明知患者院外病情控制不佳，首選碳青霉烯類時(shí)，為何選用國產(chǎn)藥物？ 為何在病情許可時(shí)不行床旁氣管鏡檢查深部留取痰液送檢？ 患者應(yīng)用美羅培南+伏立康唑病情無明顯好轉(zhuǎn)及惡化，表示病情處于相持階段時(shí)，提示抗生素有效但達(dá)不到強(qiáng)效時(shí)，為何不早用替加環(huán)素 肺膿腫，是否可行外科引流？有無請胸外科會(huì)診？,個(gè)人體會(huì)-面對(duì)重癥患者,觀察病情，心細(xì)如絲； 統(tǒng)帥全局，運(yùn)籌帷幄，合理選藥，早做決斷 決勝千里 大內(nèi)總管，全面負(fù)責(zé)，事無巨細(xì) 及時(shí)會(huì)診，多學(xué)科參與討論 共商大計(jì),病例分享2,患者，男，張某某，以“咳嗽、咳痰2個(gè)月余”為主訴于2019-3-12日入院 2個(gè)月余前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳出 較多的白色粘痰，夜間痰量多，無喘息、發(fā)熱、胸悶、胸痛等癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肺炎”給予“頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、地塞米松、氨溴索”等治療，效果不佳。,病例分享2,否認(rèn)吸煙史、飲酒史 無其他特殊病史 查體：T 36.4，P76次/分，R 20次/分，BP141/81mmHg. 右下肺呼吸音低。,病例分享2-入院相關(guān)血液學(xué)輔查,病例分享2-入院相關(guān)血液學(xué)輔查,病例分享2-入院相關(guān)血液學(xué)輔查,3-13G試驗(yàn)：52.8 （0-60） 3-13血凝6項(xiàng)（-） 3-13免疫八項(xiàng)（-） 3-13送檢GM試驗(yàn) ELISA法 0.14（-） 正常0.5,病例分享2-（3-16）入院影像學(xué),病例分享2-（3-16）入院影像學(xué),病例分享2-（3-16）入院影像學(xué),病例分享2-（3-16）入院影像學(xué),病例分享2-入院后診療經(jīng)過,四代頭孢+莫西沙星（3-123-3