《正常分娩改》.ppt

第六章 正常分娩 （Normal Labor）,正常分娩定義與分類,【定義】 妊娠滿28周（196日）及以后，胎 兒及其附屬物,從臨產(chǎn)開始至全部從母 體娩出的過程稱分娩。 【分類】 早產(chǎn)：妊娠滿28不滿37足周 （196 258日）期間分娩 足月產(chǎn)：妊娠滿37周不滿42足周 （259 293日）期間分娩 過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后（294 日及294日以上）期間分娩,決定分娩的因素,產(chǎn) 力,精 神,產(chǎn) 道,胎 兒,產(chǎn) 力,【產(chǎn)力】 將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量 包括： 子宮收縮力（簡稱宮縮） 腹肌及膈肌收縮力 肛提肌收縮力,【子宮收縮力】 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿整個分娩過程中，特點包括節(jié)律性、對稱性、極性,【子宮收縮力的節(jié)律性】 每次宮縮由弱至強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期,臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖,【子宮收縮力的對稱性和極性】 正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部迅速向子宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個子宮。 宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，子宮底部收縮力的強(qiáng)度是子宮下段的2倍。,【縮復(fù)作用】 宮縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期不能恢復(fù)到原來的長度使宮腔縮小，宮頸管消失及宮口擴(kuò)張。,【腹壁肌及膈肌收縮力】 第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出。 【肛提肌收縮力】 第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。,產(chǎn) 道,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道 分為 骨產(chǎn)道（真骨盆） 軟產(chǎn)道兩部分,骨產(chǎn)道,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)與分娩有密切的關(guān)系，重要標(biāo)志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆入口平面,入口前后徑（真結(jié)合徑）： 恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩關(guān)系密切 入口橫徑： 兩髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm，與分娩有重要關(guān)系 入口斜徑： 骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,中骨盆平面,中骨盆前后徑： 恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm 中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）： 兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,圖7-4,骨盆出口平面,出口前后徑 恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離 正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑） 兩坐骨結(jié)節(jié)間徑的距離 正常值平均9cm,圖7-5,骨盆出口平面,出口前矢狀徑： 恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑： 骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。 若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（pelvic axis） 連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸娩出 骨盆傾斜度（inclination of pelvis） 婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道、 外陰和盆底組織構(gòu)成的彎曲管道。,子宮下段形成,非孕時長約1cm臨產(chǎn)后長達(dá)7-10cm,宮頸的變化,宮頸管消失： 初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張； 經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行宮口擴(kuò)張： 臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指 宮口開全時達(dá)10cm,胎兒因素,胎兒大?。?決定分娩的重要因素之一 胎頭顱骨： 由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界空隙較大處為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,胎頭徑線,雙頂徑： 兩側(cè)頂骨隆突間距離 妊娠足月時平均約9.3cm 枕額徑： 鼻根至枕骨隆突的距離 妊娠足月時平均約11.3cm,枕下前囟徑： 前囟中央至枕骨隆突下方的距離 妊娠足月時平均約9.5cm 胎兒俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道 枕頦徑： 頦骨下方中央至后囟頂部間距離 妊娠足月時平均約13.3cm,縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道 頭先露 臀先露 橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道 肩先露,枕先露的分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。,銜 接,胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。,下 降,胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱為下降。 下降的動作呈間歇性的貫穿整個分娩過程， 與其他動作相伴隨。臨產(chǎn)后觀察胎頭下降程度是 判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志之一。,俯 屈,胎頭以枕額徑進(jìn) 入骨盆腔，下降致盆 底時，遇肛提肌阻力 進(jìn)一步俯屈使下頦接 近胸部，變胎頭銜接 時的枕額徑為枕下前 囟徑，以適應(yīng)產(chǎn)道最 小徑線繼續(xù)下降。,內(nèi) 旋 轉(zhuǎn),胎頭俯屈下降時，枕部遇肛提肌阻力， 45，小向前旋轉(zhuǎn)囟門轉(zhuǎn)至恥骨弓下方，矢 狀縫與中骨盆及出口前后徑一致，稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。,仰 伸,當(dāng)胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后繼續(xù)下降達(dá)陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)，當(dāng)胎頭枕骨下部達(dá)到恥骨下緣時，以恥骨弓為支點仰伸。,胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān) 系，枕部向左旋轉(zhuǎn)45，稱為復(fù)位。 胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向 中線旋轉(zhuǎn)45，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后 徑一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn) 45，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外 旋轉(zhuǎn)。,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),胎肩娩出,完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下 先娩出隨即后(右)肩從會陰前緣娩出。雙肩娩出 后，胎體及下肢隨即取側(cè)位娩出。,銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation) 仰伸 (extention) 復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation) 胎兒娩出,必須指出：分娩機(jī)制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,一、臨產(chǎn)診斷及產(chǎn)程,1.先兆臨產(chǎn) 分娩發(fā)動前，孕婦出現(xiàn)預(yù)示 即將臨產(chǎn)的癥狀，稱為先兆臨產(chǎn)。假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening） 見紅（show）,第三節(jié) 臨產(chǎn)診斷及產(chǎn)程處理,臨產(chǎn)的診斷,規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘。 同時伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。,正常產(chǎn)程和分娩,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期 總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。 第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦1112小時，經(jīng)產(chǎn)婦68小時。 第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。 第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮： 產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛” 宮口擴(kuò)張： 臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果,胎頭下降程度： 決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目 胎膜破裂： 羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時,產(chǎn)程觀察及處理,可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程,1.子宮收縮和胎心,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)，同時可記錄胎心變化，也可用聽診器聽胎,2.宮口擴(kuò)張及胎頭下降,宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）： 潛伏期：臨產(chǎn)后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小 時，最大時限16小時 活躍期：宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全。需4小時，最大時限 為8小時?；钴S期又分為3期： 加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1.5小時； 最快加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時； 減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線： 以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度,3.其他,胎膜破裂： 立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰 血壓： 產(chǎn)程中每隔46小時測量一次 飲食與活動： 鼓勵孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分,排尿與排便： 鼓勵每24小時排尿一次 肛門檢查 陰道檢查： 適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者,第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn),未破膜者人工破膜 產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣 胎頭撥露 胎頭著冠 胎頭、肩和胎體相繼娩出,產(chǎn)程觀察及處理,密切監(jiān)測胎心： 每510分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣： 產(chǎn)婦正確反復(fù)的宮縮時屏氣動作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展 接產(chǎn)準(zhǔn)備： 初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備,第二產(chǎn)程,接 產(chǎn),會陰撕裂誘因： 會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快 接產(chǎn)要領(lǐng)： 保護(hù)會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口 接產(chǎn)步驟,會陰切開,會陰切開指征： 會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者 會陰切開術(shù)包括： 會陰后-側(cè)切開術(shù) 會陰正中切開術(shù),臍帶繞頸,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象： 宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上 陰道口外露的臍帶自行延長 陰道少量流血 接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種： 胎兒面娩出式（Schultzes mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。,母體面娩出式（Duncans mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。,胎盤剝離方式,產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道 處理臍帶 新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義： 一分鐘評分反映在宮內(nèi)的