羊水栓塞的診療進(jìn).ppt

羊水栓塞的診療進(jìn)展,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科 王海棠,定義（Definition）,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE） 在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列癥狀或驟然死亡的疾病 產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為1:4829-14838 孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，足月分娩者死亡率可高達(dá)70-80%,相關(guān)病因的新觀點(diǎn),1.1995年clark等從美國登記資料中，46例AFE中 41%有藥物過敏或先天性過敏史，其臨床癥狀與一般栓塞不同，故將： 急性發(fā)作的外周循環(huán)缺氧 血液動(dòng)力學(xué)衰竭 凝血功能障礙 2.發(fā)病機(jī)理，AFE臨床癥狀從血液動(dòng)力學(xué)及免疫學(xué)上與過敏和中毒性休克極為相似，而AFE時(shí)血液中的過敏介質(zhì)如：白細(xì)胞介素、前列腺素、白三烯等明顯升高均與過敏有關(guān),妊娠過敏樣綜合征 (anaphylactoid syndrome of pregnancy),相關(guān)病因的新觀點(diǎn),3.1995年Maradny,1998年Khong又提出內(nèi)皮素-是 引起AFE的重要媒介物質(zhì) 2005年Robillord等提出緩激肽的釋放在AFE病生理學(xué)起潛在作用 以上觀點(diǎn)，對(duì)AFE發(fā)生是羊水中有形成分機(jī)械性阻塞引起的傳統(tǒng)理論提出質(zhì)疑，是復(fù)雜、而非單一肺血管栓塞能解釋，可能有促凝及致敏物質(zhì)共同參與而發(fā)生AFE，有待進(jìn)一步研究。,病因及有關(guān)因素,羊水進(jìn)入母血液循環(huán)機(jī)制不清楚,與下列因素有關(guān)：,1. 胎膜因素 (fetal membranes) 2.宮縮過強(qiáng) (hypotonia) 3.軟產(chǎn)道損傷 (birth canal injury) 4.手術(shù)產(chǎn) (operative delivery) 5.胎盤因素 (placental factors),6.羊水混濁 (meconium stained amniotic fluid) 7.年齡 (maternal age) 8.巨大兒，滯產(chǎn)等(macrosomia,arrested labor,etc) 9.妊娠過敏樣綜合征（美國1995,Clark),病理生理變化,肺動(dòng)脈高壓(High BP of pulmonary artery) 過敏性休克(allergic shock) DIC(Disseminated intravascular coagulation),臨床表現(xiàn),羊水栓塞主要發(fā)生在分娩過程中，極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前、產(chǎn)后32小時(shí)后或妊娠期手術(shù)時(shí)； 剖宮產(chǎn)術(shù)者多發(fā)生在手術(shù)過程中 主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙； 病程分為三個(gè)階段，癥狀輕重與羊水進(jìn)入母體循環(huán)的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有關(guān)。,第一階段,主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降，迅速至休克狀態(tài)； 如有肺水腫則咳粉紅色泡沫痰，發(fā)病急驟者甚至驚叫一聲后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。此類患者約占1/3，另1/3于1小時(shí)內(nèi)死于心肺功能衰竭，其他1/3經(jīng)過這一時(shí)期的幸存者可出現(xiàn)凝血功能障礙。,第二階段,主要表現(xiàn)為凝血功能障礙；有出血傾向可表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口及針眼出血，身體其他部位如皮膚、粘膜、胃腸或腎出血； 尤其是胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，大部分表現(xiàn)出宮腔出血、血不凝、休克，出血量與休克深度不符。,第三階段,主要表現(xiàn)為腎功能衰竭。出現(xiàn)尿少、無尿和尿毒癥征象。主要由于羊水栓塞后所發(fā)生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、腎臟微血管栓塞、腎缺血，時(shí)間較長引起的腎組織損傷所致。,以上三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時(shí)不會(huì)全部出現(xiàn)； 胎兒娩出前發(fā)病者以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征； 胎兒娩出后發(fā)病者以出血及血液凝固障礙為主要特征，少有心肺功能衰竭的表現(xiàn)。,診斷,一、主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因 羊水栓塞多發(fā)生在胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短以及高年初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)等產(chǎn)婦； 另外如有產(chǎn)前出血等情況或剖宮產(chǎn)中的孕產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫以及不明原因的休克和出血、血不凝等，應(yīng)立即考慮羊水栓塞的可能。,基本原則：邊診斷，邊搶救，邊化驗(yàn)，爭分奪秒，浴血奮戰(zhàn)對(duì)早期有效救治起到積極作用,診斷,二、輔助檢查 1、凝血功能障礙及有關(guān)纖溶活性增高的檢查 （1）血小板計(jì)數(shù)：迅速下降至100109/L 隨病情加重下降可達(dá)50109/L； （2）血纖維蛋白原測(cè)定：一般低于1.6g/L，重癥可低于1g/L； (3)凝血酶原時(shí)間測(cè)定：延長，正常為13秒，如延長3秒以上則為異常。,（4）血漿魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)） DIC高凝期時(shí)3P實(shí)驗(yàn)為陽性，但當(dāng)纖溶亢進(jìn)時(shí)，3P實(shí)驗(yàn)為陰性，3P實(shí)驗(yàn)可用于預(yù)測(cè)DIC的不同階段； （5）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）： DIC時(shí)40-80g/ml,診斷,2.血涂片找羊水中有形物質(zhì) 取下腔靜脈血離心沉淀后取上層物質(zhì)涂片，染色，顯微鏡檢，找到鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、胎毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂類脂肪球即可確診為羊水栓塞。,診斷,3.胸部X線檢查 90%以上的患者可出現(xiàn)肺部X線異常表現(xiàn)，可見到由于肺水腫所造成雙肺圓形或低密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布在兩肺下葉，以右側(cè)多見，浸潤陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失； 同時(shí)還可伴有肺不張、右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。,診斷,4.死亡后診斷 （1）抽取右心室血液 取離心沉淀物上層作涂片檢查，如找到羊水中有形成分，即可確診。 （2）尸體解剖 肉眼可見肺水腫、充血或肺泡出血伴局限性肺不張。心內(nèi)血液不凝固。約有50%病例在子宮或闊韌帶血管內(nèi)可見到羊水有形物質(zhì)。,診斷,5.肺動(dòng)脈造影術(shù) 肺動(dòng)脈造影診斷肺動(dòng)脈栓塞是最正確、最可靠的，陽性率達(dá)85%-90%，可以確診栓塞的部位和范圍。,治療,一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。主要死于急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭，其次死于難以控制的凝血功能障礙。 一、糾正呼吸循環(huán)衰竭 1、糾正缺氧 遇有呼吸困難和青紫者，立即正壓給氧； 昏迷者，可行氣管插管或氣管切開，必要時(shí)人工呼吸，保證氧氣的有效供應(yīng)。,治療,2.糾正肺動(dòng)脈高壓 應(yīng)用解痙藥，常用的藥物有： （1）鹽酸罌粟堿 為解除肺高壓的首選藥物 首次用量30-90mg/d加入5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中靜脈滴注； 能解除平滑肌張力，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈，與阿托品合用擴(kuò)張肺小動(dòng)脈效果更佳。,治療,（2）阿托品 將1-2mg加入5-10%葡萄糖溶液10ml中，每15-30分鐘靜脈注射一次直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止； 這類藥物可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進(jìn)氣體交換，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞； 心率在120次/分以上慎用。,治療,（3）氨茶堿 250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注可解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負(fù)擔(dān)，興奮心肌，增加心搏出量； 多在肺高壓、心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時(shí)使用，必要時(shí)可重復(fù)使用1-2次/24小時(shí)。,治療,（4） 腎上腺素能抑制劑的應(yīng)用 可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度靜脈點(diǎn)滴注入，一般應(yīng)用5-10mg； 觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量； 可通過解除肺血管痙攣、降低肺動(dòng)脈阻力，以降低肺動(dòng)脈高壓。,治療,3.防治心力衰竭 為了保護(hù)心肌及預(yù)防心力衰竭，有脈快超過120次/分者，除用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑外，應(yīng)及早使用強(qiáng)心劑 常用西地蘭0.2-0.4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注； 還可用輔酶A、ATP和細(xì)胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。,治療,二、抗過敏 應(yīng)及早使用大量抗過敏藥物如用地塞米松20mg靜脈緩注后再用20mg加在5-10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴； 也可以用氫化可的松200-300mg靜滴，根據(jù)病情可重復(fù)使用。,治療,三、抗休克 1.多巴胺 10-20mg加在葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量； 可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴(kuò)張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量； 多巴胺為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補(bǔ)足患者的首選藥物。,治療,2.阿拉明 受體興奮劑，可增加心肌收縮力、心率及心輸出量而起到升壓作用； 一般用20-80mg加入葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，與多巴胺合用效果較好。,治療,四、防治DIC、繼發(fā)性纖溶 1.肝素的應(yīng)用 羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素； 肝素是常用而有效的抗凝劑，它阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對(duì)已形成的微血栓無效。 適應(yīng)征： 診斷明確的DIC，病情不能迅速控制時(shí)，應(yīng)立即使用肝素，越早越好，有下列癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，1小時(shí)內(nèi)用肝素效果較好：,治療,（1）血小板下降至150109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑； （2）血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘滯，血壓下降； （3）頑固性休克，休克與失血不成正比； （4）血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血； （5）凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見凝血塊；,治療,禁忌征： 有顯著的出血傾向或潛在的出血??； 結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦??； 手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血； 彌漫性血管內(nèi)凝血已過渡到纖溶亢進(jìn)階段。,治療,肝素的用法和用量 一次劑量可按0.5-1mg/kg計(jì)算 靜脈滴注起效快但有效時(shí)間短，需持續(xù)靜滴或4-6小時(shí)給藥一次。24小時(shí)用量可在200mg左右。 首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，靜脈快速滴注后即以100-200mg加入葡萄糖溶液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24小時(shí)或采用間斷靜脈滴注。,治療,根據(jù)凝血時(shí)間長短決定肝素治療的延長間隔時(shí)間或減量或停藥； 否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，病情穩(wěn)定方可逐步停藥； 肝素的主要副反應(yīng)是出血。,治療,2.補(bǔ)充凝血因子 消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時(shí)機(jī) （1）輸新鮮血和新鮮冰凍血漿； （2）纖維蛋白原：當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25-1g/L時(shí)可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L； （3）血小板：如血小板降至50109/L，而出血明顯加劇可輸注濃縮血小板； （4）冷沉淀物：內(nèi)含凝血因子I、V、VIII、XIII， 每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高VIII因子水平。,治療,3.抗纖溶劑的應(yīng)用 適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期 當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解120分鐘可單獨(dú)使用； （1）抑肽酶 抑肽酶的應(yīng)用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預(yù)防因凝血和纖溶系統(tǒng)被激活所發(fā)生的繼發(fā)性出血； 國產(chǎn)抑肽酶的首次劑量為8萬-12萬單位，靜脈注射，以后每2小時(shí)注射1萬單位，直至出血停止。,治療,（2）止血環(huán)酸 常用劑量為0.5-1g/次，每日靜脈注射2-3次，出血情況好轉(zhuǎn)可改為口服每次0.5-1g，每日3-4次； 腎功能不全者應(yīng)適當(dāng)減量，作用強(qiáng)于6-氨基己酸。 （3）6-氨基己酸 止血作用較止血環(huán)酸弱 初用量4-6g加在50%葡萄糖液或生理鹽水100ml內(nèi)，15-30分鐘內(nèi)滴完，維持量為每小時(shí)1g，依病情而定維持時(shí)間，日量不超過20g為宜，口服每次2g，每日3-4次。,治療,五、防治腎功能衰竭 羊水栓塞患者經(jīng)搶救度過肺高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個(gè)階段后，常會(huì)因休克或DIC使腎臟受到損害。 如休克期后血壓已回升，循環(huán)血容量已補(bǔ)足，仍出現(xiàn)尿少，應(yīng)積極處理： 1.應(yīng)用利尿劑 速尿40-100mg靜脈推注 甘露醇250ml靜脈滴注，半小時(shí)內(nèi)滴完 利尿酸鈉50-100mg靜脈滴注,2.用藥后尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎衰原則處理，及早給予血液透析治療； 3.部分患者往往死于尿毒癥，故在一開始搶救過程中就應(yīng)隨時(shí)注意尿量，每小時(shí)尿量不少于30ml為宜。,生死博弈 驚魂10s,時(shí)間：2015年8月12日13點(diǎn)09分 地點(diǎn)：南方醫(yī)院五樓第9手術(shù)間 患者：23歲雙胎孕37+4周產(chǎn)婦 麻醉方式：腰麻+硬膜外 麻醉用藥：蛛網(wǎng)膜下腔 0.5%布比卡因1.6ml（L3-4） 硬膜外腔 2%利多卡因3ml（L2-3） 麻醉平面：T8-S5 手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),突發(fā)事件,產(chǎn)婦于13:08分娩第二個(gè)胎兒時(shí)，忽然在大喊“呼吸困難”后出現(xiàn)意識(shí)喪失并心跳、呼吸驟停； ECG示:0，Bp:85/62mmHg，SpO2:100%； 立即通知手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)并行胸外心臟按壓，同時(shí)呼救求助（梁教授、廖老師、林健達(dá)醫(yī)師迅速到場協(xié)助搶救）并行純氧面罩通氣、手控呼吸； 同時(shí)給予地塞米松10mg、阿托品0.5mg以及麻黃素6mg靜脈注射； 約10s后，產(chǎn)婦自主呼吸和心跳恢復(fù)，ECG示:55次/分；約1min后神志清醒；Bp：115/66mmHg。急查血?dú)怙@示PaCO2:22.4mmHg。測(cè)平面至T8?？紤]為羊水栓塞所致。 術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，尿量300ml，送ICU留觀。,ICU檢查結(jié)果,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):15.65G/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)： 91.1%；血紅蛋白:91g/L 血生化：鉀離子:4.