完善重特大疾病保障機(jī)制4加快大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障并軌.ppt

重特大疾病保障機(jī)制建設(shè),江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 董曙輝 2013年12月,1,業(yè)務(wù)二處的主要職能和工作,兩大板塊、四項(xiàng)業(yè)務(wù),省本級(jí)職工醫(yī)療、省內(nèi)異地就醫(yī)、工傷、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)情況表,提 要,完善重特大疾病保障機(jī)制,重特大疾病保障的基本要素,2,3,4,1,重特大疾病與重特大疾病保障,5,加強(qiáng)重特大疾病保障的經(jīng)辦管理,5,5,5,5,4,一、重特大疾病與重特大疾病保障,重特大疾病保障存在主要問(wèn)題,重特大疾病與重特大疾病保障,建立重特大疾病保障機(jī)制背景,（一）建立重特大疾病保障機(jī)制的背景,為了給患上白血病的2歲兒子李瑞治病，河北張家口農(nóng)民李貴樹(shù)夫婦已花光了四處借來(lái)的6萬(wàn)多元。 2009 年3月16日，因再無(wú)力籌到治療費(fèi)用，正準(zhǔn)備抱著孩子回家時(shí)，李貴樹(shù)一家在天津火車站遇到了體恤民情的溫總理。在溫總理的關(guān)懷下，當(dāng)日，小李瑞便住進(jìn)了北京兒童醫(yī)院，開(kāi)始接受治療。曾為孩子患病而急得一夜白頭的李貴樹(shù)昨日向本報(bào)記者形容他心中的感受時(shí)說(shuō)，他覺(jué)得自己一下子從冰窖里走到了火爐邊,河北鋸?fù)绒r(nóng)民曾買好喪服等死 村民感嘆為何報(bào)道了才來(lái)關(guān)心.2012年正月，當(dāng)北京某醫(yī)院宣判河北保定東臧村村民鄭艷良“死刑”后，回家前，他的妻子買好了喪服，準(zhǔn)備隨時(shí)給丈夫辦理后事，鄭艷良也等著他人生終點(diǎn)的到來(lái)。當(dāng)年4月14日上午，不堪忍受長(zhǎng)期病痛折磨，鄭艷良嘴里咬著纏上毛巾的癢癢撓鋸掉了自己的右腿。在鄭艷良鋸?fù)鹊牡?47天，他原本冷清的家突然變得喧囂，全國(guó)各地媒體紛紛趕來(lái)，車輛停滿了他家門口的小道，“自鋸事件”拋上臺(tái)面。,東莞韓群鳳有兩名13歲的腦癱兒子。在2010年11月20日的深夜，韓群鳳給兩個(gè)孩子吃下安眠藥，然后一個(gè)接一個(gè)地把他們放入浴缸孩子死后，她自己服下農(nóng)藥自殺，但被救活。13年來(lái)，為了給兩個(gè)兒子治病，這位母親耗費(fèi)了近百萬(wàn)元，奔走于各地求醫(yī)，甚至失去了自己的工作。一個(gè)母親之所以失去理智，以這樣的方式奪走自己兒子的生命，足以見(jiàn)證其絕望之深。,（二）重特大疾病與重特大疾病保障,1、重特大疾病,（二）重特大疾病與重特大疾病保障,2、重特大疾病保障,（二）重特大疾病與重特大疾病保障,3、建立重特大疾病保障意義,2012年江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重特大疾病目錄,重特大疾病案例： 慢性髓性細(xì)胞白血病 (Chronic myeloid leukemia),1、白血病是造血組織即骨髓的惡性腫瘤。依據(jù)細(xì)胞類型和疾病進(jìn)展速度，分為急性白血病和慢性白血病，后者又分為慢性髓細(xì)胞白血?。–ML）和慢性淋巴細(xì)胞白血病。,2、慢性髓性細(xì)胞白血病 (CML) 是源于多功能造血干細(xì)胞的骨髓增殖性疾病。大量髓細(xì)胞在骨髓及外周血中過(guò)度生長(zhǎng)。CML的標(biāo)志是出現(xiàn)費(fèi)城染色體。,3、CML在中國(guó)的發(fā)病率為0.36/10萬(wàn)。男女比例1.78：1， 發(fā)病的中位數(shù)年齡為40.2歲，多數(shù)CML患者發(fā)病旪處于疾病早期。,慢性髓性細(xì)胞白血病治療費(fèi)用,21,患者援助項(xiàng)目在中國(guó),隸屬中華人民共和國(guó)民政部，全國(guó)性非營(yíng)利公益社會(huì)團(tuán)體。 開(kāi)展救災(zāi)、扶貧、安老、助孤、支教、助孥、扶殘、助醫(yī)等 八大斱面幾十個(gè)慈善項(xiàng)目，逐步形成了遍布全國(guó)、規(guī)模巨大 的慈善援助體系,隸屬中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，募集資金，開(kāi)展公益活動(dòng)，促 進(jìn)中國(guó)癌癥防治事業(yè)的發(fā)展，具體包括：募集資金、防治研 究、孥術(shù)交流、與項(xiàng)資助、教育培訓(xùn)、國(guó)際合作、普及推廣。 學(xué)術(shù)丏業(yè)性強(qiáng),胃腸間質(zhì)瘤,企業(yè),品牌,疾病,輝瑞,索坦,晚期腎癌,羅氏,赫賽汀,乳腺癌,施貴寶,施達(dá)賽,CML,企業(yè),品牌,疾病,羅氏,特羅凱,晚期肺癌患者,阿斯利康,易瑞沙,晚期非小細(xì)胞肺癌,諾華,格列衛(wèi),CML/其它,諾華,達(dá)希納,CML,拜耳,多吉美,腎癌、肝癌,拜耳,拜科奇,血友病,健贊,思而贊,戈謝病,中國(guó)癌癥基金會(huì),中華慈善總會(huì),1、病前低?；颊? 一期計(jì)劃）：經(jīng)指定醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)評(píng)估為符合格列衛(wèi)適應(yīng)癥；并經(jīng)審核為患病前即為低保戶患者，方可申請(qǐng)?jiān)?，在以后每年的抽查中如發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)狀況不符者，將取消援助。 2、低收入患者：對(duì)自愿申請(qǐng)加入項(xiàng)目的患者提供援助，符合援助條件的患者個(gè)人承擔(dān)3個(gè)月的格列衛(wèi)/達(dá)希納治療費(fèi)用，項(xiàng)目免費(fèi)援助患者9/12個(gè)月的格列衛(wèi)/達(dá)希納藥品。 3、無(wú)縫鏈接：對(duì)于格列衛(wèi)治療耐藥或不能耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢?；颊?，將自動(dòng)轉(zhuǎn)入達(dá)希納患者援助計(jì)劃： 已購(gòu)1個(gè)月格列衛(wèi)，剩余2個(gè)月，購(gòu)買2盒達(dá)希納。 已購(gòu)2個(gè)月格列衛(wèi)，剩余1個(gè)月，購(gòu)買1盒達(dá)希納。 已購(gòu)3個(gè)月格列衛(wèi)，無(wú)需再購(gòu)買達(dá)希納。 3個(gè)月購(gòu)藥期滿后，援助9盒達(dá)希納。 第二個(gè)周期開(kāi)始，進(jìn)入達(dá)希納3+12共助計(jì)劃。,格列衛(wèi)援助項(xiàng)目,1、病前低?；颊撸ㄒ黄谟?jì)劃全免）：實(shí)行全免費(fèi)救助，目前江西省收益群眾有20幾人； 2、早期參加臨床試驗(yàn)患者：實(shí)行買6個(gè)月送終身，目前江西省有6人接受援助；其他患者實(shí)行3+9進(jìn)行援助。 3、符合條件的慢性粒細(xì)胞白血病新農(nóng)合患者：實(shí)行新農(nóng)合報(bào)銷70%、符合條件的民政部門報(bào)銷20%、剩余部分患者承擔(dān)； 4、家庭收入優(yōu)越的患者：實(shí)行全額購(gòu)買，全年費(fèi)用30至40萬(wàn)元；,江西省格列衛(wèi)援助方式,慢性髓性細(xì)胞白血病保障和救助,2012年江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用分布表,注：不含門診特殊慢性病進(jìn)入大病保險(xiǎn)的人數(shù)和費(fèi)用,（三）當(dāng)年重特大疾病保障存在的主要問(wèn)題,費(fèi)用越高的病例目錄外藥品金額比重越高,%,23,數(shù)據(jù)來(lái)源：2012年全國(guó)醫(yī)保住院患者抽樣數(shù)據(jù),不同住院費(fèi)用段的患者占比（%）,24,數(shù)據(jù)來(lái)源：2012年全國(guó)醫(yī)保住院患者抽樣數(shù)據(jù),居民醫(yī)保應(yīng)保障費(fèi)用在10萬(wàn)元以上的大病醫(yī)療支出，職工醫(yī)保應(yīng)保障費(fèi)用在15萬(wàn)元以上的大病醫(yī)療支出，費(fèi)用分擔(dān)情況如下：,25,數(shù)據(jù)來(lái)源：全國(guó)醫(yī)保住院患者抽樣數(shù)據(jù),入戶調(diào)查資料顯示個(gè)人“自付+自費(fèi)”的比例明顯高于醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提示部分目錄外用藥沒(méi)有納入醫(yī)保統(tǒng)計(jì)，但是自費(fèi)比例與住院費(fèi)用的正相關(guān)趨勢(shì)與醫(yī)保統(tǒng)計(jì)一致。因此，大病保險(xiǎn)更應(yīng)該關(guān)注目錄外費(fèi)用！,“自付+自費(fèi)”的比例（%）,資料來(lái)源：2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市評(píng)估調(diào)查（9個(gè)城市）,26,27,主 要 內(nèi) 容,1、兩個(gè)基本制度 醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助,2、兩條籌資渠道 從基金中劃撥和單獨(dú)籌資,3.兩項(xiàng)費(fèi)用類型 政策內(nèi)費(fèi)用和政策外費(fèi)用,4.兩種保障方式 基本醫(yī)保封頂線 個(gè)人自付封頂線,二、重特大疾病保障機(jī)制的基本要素,（一）重特大疾病保障的基本制度兩個(gè)基本制度,重特大疾病保障制度體系,注：狹義的重特大疾病保險(xiǎn)制度僅指大病保險(xiǎn)制度， 大病保險(xiǎn)要與醫(yī)療救助共同承擔(dān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的托底功能,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能就是對(duì)重特大疾病費(fèi)用支出提供基本的保障，是重特大疾病保障的核心和基礎(chǔ),在個(gè)人帳戶中劃撥,從基金結(jié)余中劃撥,從提高的籌資中劃撥,兩 個(gè) 渠 道,從基金結(jié)余中劃撥，前提是有結(jié)余，結(jié)余不足或者無(wú)結(jié)余的地區(qū)無(wú)法適用，只能在一些地區(qū)、某個(gè)階段實(shí)施。不具有普遍性和可持續(xù)性,從基本醫(yī)?；饎潛?單獨(dú)籌資,開(kāi)辟新的籌資渠道,大病保險(xiǎn)基金實(shí)行專項(xiàng)管理，獨(dú)立核算。,在統(tǒng)籌基金中劃撥,（二）重特大疾病保障的資金來(lái)源兩條籌資渠道,（三）重特大疾病保障的費(fèi)用分類兩項(xiàng)費(fèi)用類型,注：政策內(nèi)的范圍和政策外合規(guī)費(fèi)用統(tǒng)稱為合規(guī)費(fèi)用。,（四）重特大疾病保障的保障方式兩種保障方式,注：兩種保障方式可單行，也可并行。,三、完善重特大疾病保障機(jī)制,（一）完善重特大疾病保險(xiǎn)制度 將大病保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理,黨中央要求，把大病保險(xiǎn)納入全民醫(yī)保的范圍，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的全覆蓋，從制度上筑牢、織密社會(huì)安全網(wǎng)，切實(shí)解決職工的大病風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。 這表明，大病保險(xiǎn)的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生改變，其已經(jīng)從自愿參加的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)演變?yōu)閺?qiáng)制參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，大病保險(xiǎn)也應(yīng)由一項(xiàng)單獨(dú)的制度安排，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇管理，條件成熟后與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)必須同步參加大病保險(xiǎn)。將大病保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，并逐步將兩種制度安排合并為一種制度。強(qiáng)制性的資源供給。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能由單純?；景l(fā)展為：?；?守底線,（二）完善重特大疾病保險(xiǎn)籌資機(jī)制 建立調(diào)結(jié)構(gòu)與分增量并舉的可持續(xù)資金來(lái)源,1、分增量（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要依靠保增量）：提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。 2、調(diào)結(jié)構(gòu)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要依靠調(diào)結(jié)構(gòu)）： 從個(gè)人帳戶中劃撥。我國(guó)的浙江、江西等省，借鑒新加坡個(gè)人帳戶制度的做法，允許職工個(gè)人從個(gè)人賬戶中拿出一定額度資金參加大病保險(xiǎn)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架內(nèi)，不另行增加籌資的情況下，通過(guò)個(gè)人帳戶資金使用結(jié)構(gòu)的調(diào)整，為大病保險(xiǎn)的籌資和開(kāi)展找到了一條新的路子，不僅較好地解決地職工的大病風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，而且放大了個(gè)人帳戶的功能，提高了個(gè)人帳戶基金使用效率，拓展了基本醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的功能和績(jī)效。,（三）完善重特大疾病保險(xiǎn)費(fèi)用支付管理 實(shí)行政策內(nèi)外大病保險(xiǎn)費(fèi)用分類確定、分類支付,1、政策內(nèi)費(fèi)用。按經(jīng)濟(jì)屬性納入大病保險(xiǎn)支付， 即按照醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。 2、政策外費(fèi)用。按病種納入大病保險(xiǎn)支付，即按照疾病病種報(bào)銷。 充分利用中華慈善總會(huì)、中國(guó)癌癥基金會(huì)與新農(nóng)合建立的合作機(jī)制，將納入癌癥贈(zèng)藥范圍和新農(nóng)合支付的目錄外藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍。 同時(shí)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療服務(wù)提供方的談判機(jī)制，將一些臨床必須、不可替代的目錄外的藥品和診療納入大病保險(xiǎn)支付范圍，并通過(guò)談判和團(tuán)購(gòu)，降低價(jià)格、控制費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 2014年的發(fā)展方向，在全國(guó)鋪開(kāi)（實(shí)施大病保險(xiǎn)全覆蓋）。,大病保險(xiǎn)突破基本醫(yī)保目錄的方式,37,江蘇省建立創(chuàng)新藥談判機(jī)制的實(shí)施效果 以赫塞汀為例,1、納入醫(yī)保范圍。醫(yī)保把赫賽汀納入乙類目錄報(bào)銷，門診和住院的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一致，職工醫(yī)保報(bào)銷80%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%。 2、適當(dāng)降價(jià)。制藥企業(yè)承諾在原有市場(chǎng)價(jià)的基礎(chǔ)上適當(dāng)降低藥品價(jià)格，降價(jià)僅限于江蘇省醫(yī)保支付的藥品，并且價(jià)格保密。 3、銷量封頂協(xié)議。根據(jù)流行病學(xué)資料和醫(yī)保基金承受能力，醫(yī)保和制藥企業(yè)規(guī)定赫賽汀的每年最大使用量，如果實(shí)際使用量超過(guò)規(guī)定的使用量，超過(guò)部門由制藥企業(yè)承擔(dān)。 4、贈(zèng)藥項(xiàng)目。制藥企業(yè)把原來(lái)通過(guò)中華慈善總會(huì)開(kāi)展的贈(zèng)藥項(xiàng)目擴(kuò)展到全部醫(yī)保人群，贈(zèng)藥方案是“6+8”，即醫(yī)保報(bào)銷前6個(gè)月的費(fèi)用，制藥企業(yè)通過(guò)慈善總會(huì)贈(zèng)送后8個(gè)月的費(fèi)用。 5、控制濫用的措施。乳腺癌患者需要在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)篩檢，HER2陽(yáng)性的，可以按規(guī)定憑責(zé)任醫(yī)師的處方使用赫賽汀，如果在使用過(guò)程中出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，將停止使用該藥品?；颊邞{責(zé)任醫(yī)師的診斷和醫(yī)保部門出具的證明申請(qǐng)贈(zèng)藥，在指定的藥店獲取贈(zèng)藥。,38,談判機(jī)制,一（兩）方負(fù)擔(dān),三（四）方承擔(dān),醫(yī) 保 支 付,患 者 支 付,醫(yī) 保 支 付,患 者 支 付,企 業(yè) 支 持,民 政 救 助,（四）完善重特大疾病保障費(fèi)用保障方式 加快大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障并軌,在待遇支付上，取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線。 實(shí)行大病保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一體化