神經病學神經系統(tǒng)的解剖生理及病損的定位診斷ppt學習課件.pptVIP

神經病學,1,第二章 神經系統(tǒng)的解剖、生理 及病損的定位診斷,2,.,第一節(jié) 中樞神經,第七節(jié) 感覺系統(tǒng),第二節(jié) 腦與脊髓的血管,第五節(jié) 肌肉,第四節(jié) 周圍神經,第六節(jié) 運動系統(tǒng),第三節(jié) 腦神經,第八節(jié) 反射,第一節(jié) 中樞神經,第二節(jié) 腦與脊髓的血管,第四節(jié) 周圍神經,第三節(jié) 腦神經,第二章 神經系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,3,定位診斷 （病變部位診斷）,定性診斷 （病因診斷）,根據解剖學、生理學和病理學知識及輔助檢查結果對癥狀進行分析,推斷其發(fā)病部位,確定病變的性質和原因,概 述,4,一是對神經系統(tǒng)解剖、生理和病理的理解 二是對這些結構病損后癥狀的掌握 三是臨床基本功的扎實運用,定位診斷是診斷神經系統(tǒng)疾病的第一步，正確完成定位診斷取決于三個因素：,概 述,5, 缺損癥狀, 刺激癥狀,指神經結構受損時，正常功能的減弱或消失,指神經結構受激惹后所引起的過度興奮表現,概 述,6, 釋放癥狀, 斷聯休克癥狀,指高級中樞受損后，原來受其抑制的低級中樞因抑制解除而出現功能亢進,指中樞神經系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴重損害時，引起功能上與受損部位有密切聯系的遠隔部位神經功能短暫喪失,概 述,7,第一節(jié) 中樞神經,8,.,中樞神經系統(tǒng),腦,大 腦 間 腦 腦 干 小 腦,脊髓,上、下行傳導束,灰質,Central nervous system, CNS,概 述,9,10,一、大腦半球 （Cerebral Hemisphere）,圖2-1 左側大腦半球外側面結構及功能區(qū),11,額葉、頂葉、顳葉和枕葉,島葉 扣帶回 邊緣葉 海馬回 鉤回 杏仁核 丘腦前核 下丘腦,邊緣系統(tǒng),大腦半球,一、大腦半球,12,優(yōu)勢半球,在語言、邏輯思維、分析綜合及計算功能等方面占優(yōu)勢,多位于左側，只有一小部分右利手和約半數左利手者可能在右側,非優(yōu)勢半球,多為右側大腦半球，主要在音樂、美術、綜合能力、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能等方面占優(yōu)勢,一、大腦半球,13,占大腦半球表面的前三分之一，位于外側裂上方和中央溝前方，是大腦半球主要功能區(qū)之一（圖2-1）,（一）額葉（frontal lobe）,14,額葉的主要功能與精神、語言和隨意運動有關。其主要功能區(qū)包括：,位于皮質運動區(qū)前方,額中回后部, 運動前區(qū), 皮質側視中樞,位于中央前回；身體各部位代表區(qū)在此的排列由上向下呈“倒人狀”, 皮質運動區(qū),（圖2-4）,（一）額葉（frontal lobe）,15,（一）額葉（frontal lobe）,16,1. 外側 面：,以腦梗死、腫瘤和外傷多見, 額極病變：,記憶力和注意力減退 表情淡漠，反應遲鈍，缺乏始動性和內省力 思維和綜合能力下降，可有欣快或易怒,以精神障礙為主，表現為：,（一）額葉（frontal lobe）,17,中央前回病變：,對側上、下肢或面部的抽 搐（Jackson癲癇） 繼發(fā)全身性癲癇發(fā)作,刺激性病灶,多引起單癱,上部受損產生對側下肢癱瘓 下部受損產生對側面、舌或上肢的癱瘓 嚴重而廣泛的損害可出現對側偏癱,（一）額葉（frontal lobe）,18,（一）額葉（frontal lobe）,額上回后部病變：,強握反射（grasp reflex） 摸索反射（groping reflex）,強握反射（grasp reflex）是指物體觸及患者病變對側手掌時，引起手指和手掌屈曲反應，出現緊握該物不放的現象 摸索反射（groping reflex）是指當病變對側手掌被物體觸及時，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放的現象,19, 額中回后部病變：,額中回更后部位病變,引起雙眼向病灶對側凝視,雙眼向病灶側凝視,破壞性病灶,產生書寫不能,（一）額葉（frontal lobe）, 優(yōu)勢額下回后部病變：,產生運動性失語,20,2. 內側面：,大腦前動脈閉塞 矢狀竇旁腦膜瘤,多見于：,對側膝以下癱瘓,旁中央小葉（paracentral lobule）病變,矢狀竇旁腦膜瘤可壓迫兩側下肢運動區(qū)而使其產生癱瘓，伴有尿便障礙,（一）額葉（frontal lobe）,21,3. 底面：,額葉底面的挫裂傷 嗅溝腦膜瘤 蝶骨嵴腦膜瘤,多見于：,同側嗅覺缺失和視神經萎縮 對側視乳頭水腫,福斯特-肯尼迪綜合征（Foster-Kennedy syndrome）：,表現為飲食過量、胃腸蠕動過度、多尿、高熱、出汗和皮膚血管擴張等癥狀,病損主要位于額葉眶面,（一）額葉（frontal lobe）,22,位于中央溝后、頂枕溝前和外側裂延線的上方。,圖2-1 左側大腦半球外側面結構及功能區(qū),（二）頂葉（parietal lobe）,23, 皮質感覺區(qū)：,（二）頂葉（parietal lobe）,24, 運用中樞, 視覺性語言中樞,位于優(yōu)勢半球的緣上回 與復雜動作和勞動技巧有關,又稱閱讀中樞 位于角回，靠近視覺中樞 為理解看到的文字和符號的皮質中樞,（二）頂葉（parietal lobe）,25,頂葉病變主要產生皮層性感覺障礙、失用和失認癥等,1. 中央后回和頂上小葉病變：,病灶對側肢體復合性感覺障礙 如實體覺、位置覺、兩點辨別覺 和皮膚定位覺的減退和缺失,（二）頂葉（parietal lobe）,26,可出現病灶對側肢體的部分性感 覺性癲癇 如擴散到中央前回運動區(qū)，可引 起部分性運動性發(fā)作，也可擴展 為全身抽搐及意識喪失,2. 頂下小葉（緣上回和角回）病變：,（1）體象障礙：,頂葉病變可產生體象障礙,體象障礙的分類及特點詳見第三章,（二）頂葉（parietal lobe）,27,（2）古茨曼綜合征（Gerstmann syndrome）：,優(yōu)勢側角回損害所致,計算不能（失算癥） 手指失認 左右辨別不能（左右失認癥） 書寫不能（失寫癥） 有時伴失讀,主要表現,（3）失用癥：,優(yōu)勢側緣上回病變時可產生雙側失用癥,（二）頂葉（parietal lobe）,28,位于外側裂的下方，頂枕裂前方,圖2-1 左側大腦半球外側面結構及功能區(qū),（三）顳葉（temporal lobe）,29, 感覺性語言中樞（Wernicke 區(qū)）：,位于優(yōu)勢半球顳上回后部, 聽覺中樞：,位于顳上回中部及顳橫回, 嗅覺中樞：,位于鉤回和海馬回前部，接受雙側嗅覺纖維的傳入,（三）顳葉（temporal lobe）,30,與記憶、聯想和比較等高級神經活動有關, 顳葉前部：,此區(qū)域屬邊緣系統(tǒng)，海馬是其中的重要結構，與記憶、精神、行為和內臟功能有關, 顳葉內側面：,（三）顳葉（temporal lobe）,31,顳葉病變時主要引起聽覺、語言、記憶及精神活動障礙,1. 優(yōu)勢半球顳上回后部（Wernicke區(qū)）損害,患者能聽見對方和自己說話的聲音，但不能理解說話的含義，即感覺性失語（Wernicke aphasia）,（三）顳葉（temporal lobe）,32,2. 優(yōu)勢半球顳中回后部損害,命名性失語（anomic aphasia）：患者對于一個物品，能說出它的用途，但說不出它的名稱,可出現幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼動作，稱為鉤回發(fā)作,3. 顳葉鉤回損害,4. 海馬損害,可發(fā)生癲癇，出現錯覺、幻覺、自動癥、似曾相識感、情感異常、精神異常、內臟癥狀和抽搐，還可以導致嚴重的近記憶障礙,（三）顳葉（temporal lobe）,33,可出現視野改變，表現為兩眼對側視野的同向上象限盲,5. 優(yōu)勢側顳葉廣泛病變或雙側顳葉病變,可出現精神癥狀，多為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠,6. 顳葉深部的視輻射纖維和視束受損,（三）顳葉（temporal lobe）,34,其后端為枕極，內側面以距狀裂分成楔回和舌回,圖2-2 右側大腦半球內側面結構及功能區(qū),（四）枕葉 （occipital lobe）,35,圍繞距狀裂的皮質為視中樞，亦稱紋狀區(qū)，接受外側膝狀體傳來的視網膜視覺沖動,距狀裂上方的視皮質接受上部視網膜傳來的沖動 下方的視皮質接受下部視網膜傳來的沖動 枕葉主要與視覺有關,（四）枕葉 （occipital lobe）,36,枕葉損害主要引起視覺障礙,1. 視覺中樞病變,出現閃光、暗影、色彩等幻視現象,可出現視野缺損，視野缺損的類型取決于視皮質損害范圍的大小,（四）枕葉 （occipital lobe）,37,產生皮質盲，表現為全盲，視物不見，但對光反射存在, 雙側視覺中樞病變,可產生偏盲，特點為對側視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避（macular sparing）, 一側視中樞病變, 距狀裂以下舌回損害,對側同向性上象限盲, 距狀裂以上楔回損害,對側同向性下象限盲,（四）枕葉 （occipital lobe）,38,2. 優(yōu)勢側紋狀區(qū)周圍病變,患者并非失明，但對圖形、面容或顏色等都失去辨別能力，有時需借助于觸覺方可辨認 如給患者看鑰匙不能認識，放在手上觸摸一下即能辨認，稱之為視覺失認,可出現視物變形 患者對所看物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現象，這些癥狀有時是癲癇的先兆,3. 頂枕顳交界區(qū)病變,（四）枕葉 （occipital lobe）,39,又稱腦島（insula），與內臟感覺和運動有關,可以引起內臟運動改變，如唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動增加和飽脹感等,多引起內臟運動和感覺的障礙,（五）島葉（insular lobe）,40,包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回（圖2-2、2-3）,杏仁核 丘腦前核 下丘腦 中腦被蓋 島葉前部 額葉眶面等結構,邊緣系統(tǒng),邊緣系統(tǒng)與網狀結構和大腦皮質有廣泛聯系，參與高級神經、精神（情緒和記憶等）和內臟的活動,（六）邊緣葉 （limbic lobe）,41,邊緣系統(tǒng)損害時可出現情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神障礙及內臟活動障礙,（六）邊緣葉 （limbic lobe）,42,圖2-5 行經內囊的纖維束,二、內 囊 internal capsule,位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間,43,1.完全性內囊損害,“三偏”綜合征：,病灶對側可出現偏癱、偏身感覺障礙及偏盲,2. 部分性內囊損害,由于前肢、膝部、后肢的傳導束不同，不同部位和程度的損害可出現偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟失調、一側中樞性面舌癱或運動性失語中的12個或更多癥狀,二、內 囊（internal capsule）,44,亦稱基底節(jié)（basal nucleus），位于大腦白質深部，其主要由尾狀核、豆狀核、屏狀核、杏仁核組成（圖2-6、2-7）,三、 基底神經節(jié) Basal Ganglia,圖2-6 基底節(jié)組成圖,45,圖2-7基底節(jié)的構成,三、 基底神經節(jié),46,運動異常（動作增多或減少） 肌張力改變（增高或降低）,1. 新紋狀體病變,肌張力減低-運動過多綜合征,三、 基底神經節(jié),47,2. 舊紋狀體及黑質病變,張力增高-運動減少綜合征,三、 基底神經節(jié),48,丘腦（thalamus） 上丘腦（epithalamus） 下丘腦（hypothalamus） 底丘腦（subthalamus）,四 間 腦 Diencephalon,圖2-8 間腦,49,圖2-9 丘腦,前核群,內側核群,外側核群,腹前核,腹外側核,腹后外側核,腹后內側核,外側膝狀體 內側膝狀體,（一）丘腦（thalamus）,50,丘腦綜合征,1. 丘腦外側核群尤其是腹后外側核和腹后內側核受損產生對側偏身感覺障礙，具有如下特點, 各種感覺均發(fā)生障礙, 深感覺和精細觸覺障礙重于淺感覺,（一）丘腦（thalamus）,51, 肢體及軀干的感覺障礙重于面部, 可有深感覺障礙所導致的共濟失調, 感覺異常, 對側偏身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）,常伴有自主神經功能障礙，如血壓增高或血糖增高,疼痛部位彌散、不固定,疼痛的性質多難以描述,疼痛可因各種情緒刺激而加劇,（一）丘腦（thalamus）,52,產生面部表情分離性運動障礙，即當患者大哭大笑時，病灶對側面部表情喪失，但令患者做隨意動作時，面肌并無癱瘓,2. 丘腦至皮質下（錐體外系統(tǒng)）諸神經核的纖維聯系受累,（一）丘腦（thalamus）,53,產生對側偏身不自主運動，可出現舞蹈樣動作或手足徐動樣動作,產生情感障礙，表現為情緒不穩(wěn)及強哭強笑,3. 丘腦外側核群與紅核、小腦、蒼白球的聯系纖維受損,4. 丘腦前核與下丘腦及邊緣系統(tǒng)的聯系受損,（一）丘腦（thalamus）,54,下丘腦的核團分區(qū),（二）下丘腦（hypothalamus）,55,視上核、室旁核及其纖維束,中樞性尿崩癥,散熱和產熱中樞,體溫調節(jié)障礙,飽食中樞和攝食中樞,攝食異常,視前區(qū)與后區(qū)網狀結構,發(fā)作性睡眠綜合征,腹內側核和結節(jié)區(qū),生殖與性功能障礙,后區(qū)和前區(qū),自主神經功能障礙,（二）下丘腦（hypothalamus）,56,主要結構有：,（三）上丘腦 （epithalamus）,57, 瞳孔對光反射消失（上丘受損） 眼球垂直同向運動障礙，特別是向上的凝視麻痹（上 丘受損） 神經性聾（下丘受損） 小腦性共濟失調（結合臂受損）,可出現由腫瘤壓迫中腦四疊體而引起的帕里諾綜合征（Parinaud syndrome）：,（三）上丘腦 （epithalamus）,常見于：松果體腫瘤,58,丘腦底核,蒼白球和額葉運動前區(qū),出現對側以上肢為重的舞蹈運動，表現為連續(xù)的不能控制的投擲運動,蒼白球,黑質,紅核,中腦被蓋,偏身投擲運動（hemiballismus）：,損害,（四）底丘腦 （subthalamus）,59,1. 腦干神經核：,為腦干內的灰質核團,中腦有第、對腦神經核,腦橋有第、對腦神經核,延髓有第、對腦神經核,除上述腦神經核以外還有傳導深感覺的中繼核（薄束核和楔束核）及與錐體外系有關的紅核和黑質等,五、腦 干 Brain Stem,第二章 神經系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,60,、,、 、,、 、,圖2-10 腦干內顱神經核團（背面）,61,圖2-11 腦干內顱神經核團（側面）,62,3. 腦干網狀結構,2. 腦干傳導束,深淺感覺傳導束 錐體束 錐體外通路 內側縱束等,網狀結構（reticular formation）:,腦干中軸內呈彌散分布的胞體和纖維交錯排列的“網狀”區(qū)域,其中細胞集中的地方稱為網狀核,第二章 神經系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,五、腦干（Brain Stem）,63,與大腦皮質、間腦、腦干、小腦、邊緣系統(tǒng)及脊髓均有密切而廣泛的聯系,神經調節(jié)中樞,維持機體正常生理活動,五、腦干（Brain Stem）,64,上行網狀激活系統(tǒng),網狀結構的一些核團接受各種信息，又傳至丘腦，再經丘腦非特異性核團中繼后傳至大腦皮層廣泛區(qū)域，以維持人的意識清醒,如網狀結構受損，可出現意識障礙,五、腦干（Brain Stem）,65,（1）延髓上段的背外側區(qū)病變： 延髓背外側綜合征（Wallenberg syndrome） （2）延髓中腹側損害： 延髓內側綜合征（Dejerine syndrome）,1. 延髓（medulla oblongata）,五、腦干（Brain Stem）,66,延髓背外側綜合征表現為： 前庭神經核損害： 眩暈、惡心、嘔吐及眼震 疑核及舌咽、迷走神經損害： 病灶側軟腭、咽喉肌癱瘓，表現為吞咽困難、構音障礙、同側軟腭低垂及咽反射消失 繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球損害： 病灶側共濟失調 交感神經下行纖維損害： Horner綜合征 三叉神經脊束核損害： 交叉性感覺障礙，即同側面部痛、溫覺缺失 脊髓丘腦側束損害： 對側偏身痛、溫覺減退或喪失,圖2-12延髓綜合征損傷部位及表現,67,延髓內側綜合征表現為： 舌下神經損害： 病灶側舌肌癱瘓及肌肉萎縮 錐體束損害： 對側肢體中樞性癱瘓 內側丘系損害： 對側上下肢觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失,圖2-12延髓綜合征損傷部位及表現,68,（1）腦橋腹外側綜合征（Millard-Gubler syndrome） （2）腦橋被蓋下部綜合征（Raymond-Cestan syndrome）,2. 腦橋（pons）,五、腦干（Brain Stem）,69,圖2-13 腦橋綜合征損傷部位及表現,腦橋腹外側綜合征主要表現： 展神經麻痹： 病灶側眼球不能外展 面神經核損害： 周圍性面神經麻痹 錐體束損害 對側中樞性偏癱 內側丘系和脊髓丘 腦束損害： 對側偏身感覺障礙 多見于小腦下前動脈 阻塞,70,腦橋被蓋下部綜合征表現為： 前庭神經核損害： 眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫 展神經損害： 病側眼球不能外展 面神經核損害： 病側面肌麻痹 腦橋側視中樞及內側縱束損害： 雙眼患側注視不能 三叉神經脊束損害：,圖2-13 腦橋綜合征損傷部位及表現,71,交叉性感覺障礙，即同側面部痛、溫覺缺失 脊髓丘腦側束損害： 對側偏身痛、溫覺減退或喪失 內側丘系損害： 對側偏身觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失 交感神經下行纖維損害： 病側Horner征 小腦中腳、小腦下腳和脊髓小腦前束損害： 病側偏身共濟失調,圖2-13 腦橋綜合征損傷部位及表現,72,（3）腦橋腹內側綜合征，又稱福維爾綜合征（Foville syndrome）, 病灶側眼球不能外展（展神經麻痹）及周圍性面神經麻痹（面神經核損害） 兩眼向病灶對側凝視（腦橋側視中樞及內側縱束損害） 對側中樞性偏癱（錐體束損害），多見于腦橋旁正中動脈阻塞,五、腦干（Brain Stem）,73,（4）閉鎖綜合征（locked-in syndrome），又稱去傳出狀態(tài),主要見于基底動脈腦橋分支雙側閉塞,只能以眼球上下運動示意（動眼神經與滑車神經功能保留），眼球水平運動障礙，不能講話，雙側面癱，舌、咽及構音吞咽運動均障礙，不能轉頸聳肩，四肢全癱，可有雙側病理反射，常被誤認為昏迷,出現雙側中樞性癱瘓（雙側皮質脊髓束和支配三叉神經以下的皮質腦干束受損）,五、腦干（Brain Stem）,74,3. 中腦（mesencephalon）,（1）大腦腳綜合征（Weber syndrome） （2）紅核綜合征（Benedikt syndrome）,五、腦干（Brain Stem）,75,大腦腳綜合征多見于： 小腦幕裂孔疝 表現為： 動眼神經麻痹： 病側除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大 錐體束損害： 對側中樞性面舌癱和上下肢癱瘓,圖2-14 中腦綜合征損傷部位及表現,76,紅核綜合征表現為： 動眼神經麻痹： 病側除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大 黑質損害： 對側肢體震顫、強直 紅核損害： 舞蹈、手足徐動及共濟失調 內側丘系損害： 對側肢體深感覺和精細觸覺障礙,圖2-14 中腦綜合征損傷部位及表現,77,（一）小腦的結構,圖2-15 小腦的結構,六、小 腦 Cerebellum,78,四個小腦核 由內向外依次為 頂核 球狀核 栓狀核 齒狀核,圖2-15 小腦的結構,六、小 腦（Cerebellum）,79, 脊髓小腦束 前庭小腦束 腦橋小腦束 橄欖小腦束,（二）小腦的纖維及聯系,1. 傳入纖維,六、小 腦（Cerebellum）,80, 齒狀核紅核脊髓束 參與運動的調節(jié) 齒狀核紅核丘腦束 參與錐體束及錐體外系的調節(jié) 頂核脊髓束 小腦頂核發(fā)出纖維經小腦下腳至延髓網狀結構和前庭核，一方面經網狀脊髓束和前庭脊髓束至脊髓前角細胞，參與運動的調節(jié)，另一方面經前庭核與內側縱束和眼肌神經核聯系，參與眼球運動的調節(jié),2. 傳出纖維,六、小 腦（Cerebellum）,81,維持軀體平衡 控制姿勢和步態(tài) 調節(jié)肌張力 協(xié)調隨意運動的準確性,（三）小腦的功能,上半部分代表上肢 下半部分代表下肢 蚓部則代表軀干,代表區(qū),功能,六、小 腦（Cerebellum）,82,四肢強直 角弓反張 神志不清,小腦病變最主要的癥狀為共濟失調,小腦占位性病變壓迫腦干，可發(fā)生陣發(fā)性強直性驚厥出現去大腦強直狀態(tài)（稱小腦發(fā)作）：,六、小 腦（Cerebellum）,83,軀干不能保持直立姿勢，站立不穩(wěn)、向前或向后傾倒及昂伯征（Romberg sign）陽性。呈醉酒步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟失調 但肢體共濟失調及眼震很輕或不明顯，肌張力常正常，言語障礙常不明顯, 小腦蚓部損害,出現軀干共濟失調，即軸性平衡障礙,多見于兒童小腦蚓部的髓母細胞瘤等,六、小 腦（Cerebellum）,84,肢體共濟失調 指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙 常有水平性也可為旋轉性眼球震顫 往往出現小腦性語言 多見于小腦膿腫、腫瘤、腦血管病、遺傳變性疾病等, 小腦半球損害,六、小 腦（Cerebellum）,85,小腦慢性彌漫性變性患者，蚓部和小腦半球雖同樣受損，但臨床上多只表現軀干性和言語的共濟失調，四肢共濟失調不明顯，此由于新小腦的代償作用所致。急性病變則缺少這種代償作用，故可出現明顯的四肢共濟失調,六、小 腦（Cerebellum）,86,（一）脊髓外部結構,31對脊神經,頸神經8對,胸神經12對,腰神經5對,骶神經5對,尾神經1對,七、脊 髓 Spinal Cord,圖2-16 脊髓節(jié)段與椎骨序數的關系,87,脊髓的主要結構,頸膨大C5-T2 支配上肢 腰膨大L1-S2 支配下肢 脊髓圓錐S3-5 馬尾L2C0共10對神經根組成,脊髓表面有六條縱行的溝裂,前正中裂深達脊髓前后徑的1/3， 后正中溝伸入脊髓，將后索分為對稱的左右兩部分 前外側溝與后外側溝左右各一，脊神經前根由前外側溝離開脊髓，后根由后外側溝進入脊髓,七、脊髓（Spinal Cord）,88,脊 髓 膜,硬脊膜,硬腦膜在椎管內的延續(xù)，在骶髓節(jié)段水平，硬脊膜形成盲端,蛛網膜,軟脊膜,最內層為富有血管的薄膜，緊包于脊髓的表面,脊椎骨膜,硬膜外腔,硬膜下腔,蛛網膜下腔,七、脊髓（Spinal Cord）,89,T6 T4,C3 C3,C7 C6,T10 T7,脊髓節(jié)段與椎骨序數的對應關系,例:,C5C8,一對脊神經根絲所連的那一段脊髓叫一個脊髓節(jié)段,L1,圖2-16 脊髓節(jié)段與椎骨序數的關系,90,脊髓的灰質： 前角、后角和側角,圖2-17 脊髓橫斷面感覺運動傳導束的排列,（二）脊髓內部結構,2. 脊髓的白質,上行纖維束, 薄束和楔束, 脊髓小腦束, 脊髓丘腦束,七、脊髓（Spinal Cord）,91,圖2-17 脊髓橫斷面感覺運動傳導束的排列,下行纖維束, 皮質脊髓束, 紅核脊髓束, 前庭脊髓束, 網狀脊髓束, 頂蓋脊髓束, 內側縱束,七、脊髓（Spinal Cord）,92,（三）脊髓反射,1. 牽張反射,骨骼肌被牽引時，引起肌肉收縮和肌張力增高,2. 屈曲反射,當肢體受到傷害性刺激時，屈肌快速收縮，以逃避這種刺激，為一種防御反射,七、脊髓（Spinal Cord）,93,脊髓的功能主要表現在兩方面： 一、下行傳導通路的中繼站 二、反射中樞,（四）脊髓的功能,脊髓反射,七、脊髓（Spinal Cord）,94,（一）不完全性脊髓損害,1. 前角損害,節(jié)段性下運動 神經元性癱瘓,2. 后角損害,進行性脊髓性肌萎縮癥 脊髓前角灰質炎,損害部位,臨床表現,常見疾病,常見脊髓空洞癥 髓內膠質瘤早期,分離性感覺障礙： 病灶側相應皮節(jié)出現同側痛溫覺缺失、觸覺保留,七、脊髓（Spinal Cord）,95,損害部位,臨床表現,常見疾病,3. 中央管附近的損害,雙側對稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留,脊髓空洞癥 脊髓中央管積水或出血,4. 側角損害,頸8腰2側角,頸8胸1病變,骶24側角,血管舒縮功能障礙 泌汗障礙 營養(yǎng)障礙,Horner征： 眼裂縮小 眼球輕微內陷 瞳孔縮小 伴同側面部少汗或無汗）,膀胱直腸功能障礙 性功能障礙,七、脊髓（Spinal Cord）,96,5. 前索損害,6. 后索損害,脊髓丘腦前束受損,對側病變水平以下粗觸覺障礙,刺激性病變,病灶對側水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏,薄束楔束損害,出現振動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失調，由于精細觸覺障礙不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形,后索刺激性病變,相應的支配區(qū)可出現電擊樣劇痛,對側肢體病變水平以下上運動神經元性癱和痛溫覺障礙,7. 側索損害,損害部位,臨床表現,七、脊髓（Spinal Cord）,97,薄束楔束損害,深感覺障礙,錐體束損害,中樞性癱瘓,脊髓小腦束損害,小腦性共濟失調,9. 脊髓半側損害,脊髓半切綜合征（Brown-Sequard syndrome）： 病變節(jié)段以下同側上運動神經元性癱、深感覺障礙、精細觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側痛溫覺障礙,8. 脊髓束性損害,損害部位,臨床表現,七、脊髓（Spinal Cord）,98,1. 高頸髓（頸14）,（二）脊髓橫貫性損害,損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運動神經元性癱瘓，括約肌障礙，四肢和軀干多無汗,常伴有枕部疼痛及頭部活動受限,頸35節(jié)段受損將出現膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失,七、脊髓（Spinal Cord）,99,七、脊髓（Spinal Cord）,100,頸8胸1節(jié)段側角細胞受損產生Horner征,2. 頸膨大（頸5胸2）,兩上肢呈下運動神經元性癱瘓，兩下肢呈上運動神經元性癱瘓,病灶平面以下各種感覺缺失，可有肩部和上肢的放射性痛，尿便障礙,七、脊髓（Spinal Cord）,101,3. 胸髓（胸312）,胸45脊髓節(jié)段是血供較差而最易發(fā)病的部位,損害時，該平面以下各種感覺缺失，雙下肢呈上運動神經元性癱瘓（截癱）及括約肌障礙，受損節(jié)段常伴有束帶感,比弗（Beevor）征,七、脊髓（Spinal Cord）,102,4. 腰膨大（腰1骶2）,受損時出現雙下肢下運動神經元性癱瘓，雙下肢及會陰部位各種感覺缺失，括約肌障礙,腰膨大上段受損時，神經根痛位于腹股溝區(qū)或下背部，下段受損時表現為坐骨神經痛,損害平面在腰24則膝反射往往消失，如病變在骶12則踝反射往往消失,如 骶13受損則出現陽痿,七、脊髓（Spinal Cord）,103,5. 脊髓圓錐（骶35和尾節(jié)）,支配下肢運動的神經來自腰膨大，故脊髓圓錐損害無雙下肢癱瘓，也無錐體束征,肛門周圍和會陰部感覺缺失，呈鞍狀分布，肛門反射消失和性功能障礙,髓內病變可出現分離性感覺障礙,脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，因此圓錐病變可出現真性尿失禁,見于外傷和腫瘤,七、脊髓（Spinal Cord）,104,6. 馬尾神經根,馬尾神經損害時癥狀和體征可為單側或不對稱,根性疼痛和感覺障礙位于會陰部、股部和小腿，下肢可有下運動神經元性癱，括約肌障礙常不明顯,見于外傷性腰椎間盤脫出（腰1、2以下）和馬尾腫瘤,七、脊髓（Spinal Cord）,105,第二節(jié) 腦與脊髓的血管,106,.,一、腦的血管,（一）腦的動脈, 眼動脈 脈絡膜前動脈 后交通動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,1. 頸內動脈,來源于頸內動脈和椎動脈（圖2-18 腦的動脈供應A、B、C）,107,2. 椎動脈,（1）椎動脈的主要分支, 脊髓前、后動脈 小腦下后動脈,（2）基底動脈的主要分支, 小腦下前動脈 迷路動脈（內聽動脈） 腦橋動脈 小腦上動脈 大腦后動脈,一、腦的血管,108,圖2-19 Willis環(huán)的組成及分支,3. 大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）,一、腦的血管,109,2. 大腦深靜脈,圖2-20 腦的靜脈b,圖2-20 腦的靜脈a,（二）腦的靜脈,1. 大腦淺靜脈,大腦上靜脈 大腦中靜脈 大腦下靜脈,大腦內靜脈 大腦大靜脈,一、腦的血管,110,可出現病側單眼一過性黑矇、病側Horner征、對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現失語癥，非優(yōu)勢半球受累可出現體象障礙,（一）頸內動脈主干受累,一、腦的血管,111, “三偏”癥狀 可有不同程度的意識障礙 優(yōu)勢半球受累可出現失語癥，非優(yōu)勢半球受累可出現體象障礙,（二）大腦中動脈受累,1. 主干,一、腦的血管,112,2. 皮層支, 上分支病損：出現對側偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語（優(yōu)勢半球）和體象障礙（非優(yōu)勢半球） 下分支病損：出現Wernicke失語、命名性失語和行為異常等，常無偏癱,一、腦的血管,（二）大腦中動脈受累,113, 對側中樞性偏癱，上下肢均等，可有面舌癱 對側偏身感覺障礙 可有對側同向性偏盲 優(yōu)勢半球可出現皮質下失語，常為底節(jié)性失語，表現自發(fā)性言語受限，音量小，語調低,3. 深穿支,一、腦的血管,（二）大腦中動脈受累,114,1. 主干,（三）大腦前動脈受累, 病灶對側中樞性面舌癱及偏癱、以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙 尿潴留或尿急 精神障礙如淡漠、反應遲鈍、欣快、始動障礙和緘默等，常有強握與吸吮反射 優(yōu)勢半球受累可出現上肢失用，也可出現Broca失語,一、腦的血管,115,2. 皮層支, 對側下肢遠端為主的中樞性癱，可伴感覺障礙 對側下肢短暫性共濟失調、強握反射及精神癥狀,3. 深穿支, 對側中樞性面舌癱及上肢近端輕癱 肌張力增高，呈強直性,一、腦的血管,（三）大腦前動脈受累,116,（四）大腦后動脈受累,1. 主干,出現對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，丘腦綜合征，優(yōu)勢半球病變可有失讀征,2. 皮層支, 對側同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存（黃斑回避現象），雙側病變可出現皮質盲 優(yōu)勢側顳下動脈受累可見視覺失認及顏色失認；頂枕動脈受累可有對側偏盲，視幻覺癇性發(fā)作，優(yōu)勢側病損可有命名性失語,一、腦的血管,117,3. 深穿支, 丘腦穿通動脈受累產生紅核丘腦綜合征，出現病灶側小腦性共濟失調、意向性震顫、舞蹈樣不自主運動及對側感覺障礙 丘腦膝狀體動脈受累可見丘腦綜合征，表現為對側感覺障礙（深感覺為主）、自發(fā)性疼痛、感覺過度、共濟失調和不自主運動，如舞蹈癥、手足俆動癥和震顫等 中腦支受累出現Weber綜合征或Benedikt綜合征,一、腦的血管,118,（五）基底動脈受累,1. 主干,引起腦干廣泛性病變，累及腦神經、錐體束及小腦 出現眩暈、嘔吐、共濟失調、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等，甚至死亡,一、腦的血管,119,3. 內聽動脈,2. 基底動脈尖部, 眼球運動及瞳孔異常 對側偏盲或皮質盲 嚴重的記憶障礙 少數患者可有腦干幻覺，表現為大腦腳幻覺及腦橋幻覺 甚至意識障礙,表現為病灶側耳鳴、聽力減退、眩暈、嘔吐及眼球震顫,一、腦的血管,120,4. 中腦支,可出現Weber綜合征或Benedikt綜合征,5. 腦橋支,可出現Millard-Gubler綜合征,6. 腦橋旁正中動脈,可出現Foville綜合征,7. 小腦上動脈,可出現腦橋上部外側綜合征,一、腦的血管,121,（六）椎動脈受累,小腦下后動脈起于椎動脈，此兩動脈受累可出現Wallenberg綜合征,一、腦的血管,122,二、脊髓的血管,（一）脊髓的動脈 1. 脊髓前動脈 2. 脊髓后動脈 3. 根動脈 （二）脊髓的靜脈,圖2-21 脊髓的血液供應,123,（一）脊髓前動脈損害,為供應脊髓前2/3區(qū)域的脊髓前動脈發(fā)生閉塞所致,脊髓前動脈綜合征,二、脊髓的血管,124,（二）脊髓后動脈損害,為供應脊髓后1/3區(qū)域的脊髓后動脈閉塞所致,脊髓后動脈綜合征,二、脊髓的血管,125,（三）中央動脈損害,中央動脈綜合征,二、脊髓的血管,126,第三節(jié) 腦神經,127,.,腦神經（cranial nerves）為與腦相連的周圍神經，共12對,圖2-22 12對顱神經進出腦的部位,128,、,、 、,、 、,圖2-11 腦干內顱神經核團,129,圖2-11 腦干內顱神經核團（側面）,130, 感覺性神經（第、對）,12對腦神經除面神經核下部及舌下神經核只受對側皮質腦干束支配外，其余腦神經運動核均受雙側支配,腦神經按功能可分為：, 運動性神經（第、對）, 混合性神經（第、對）,有些腦神經（第、對）中還含有副交感神經纖維,131,一、嗅神經（） Olfactory Nerve,圖2-23 嗅覺傳導徑路,嗅細胞（級神經元）,嗅球（級神經元）,顳葉鉤回 海馬回前部 杏仁核）,嗅中樞,132,（一）嗅中樞病變,嗅覺中樞病變不引起嗅覺喪失，因左右兩側有較多的聯絡纖維,引起幻嗅發(fā)作,可見于顳葉癲癇的先兆期或顳葉海馬附近的腫瘤,一、嗅神經（）,133,（二）嗅神經、嗅球及嗅束病變,（三）鼻腔局部病變,顱前窩顱底骨折累及篩板，可撕脫嗅神經造成嗅覺障礙，可伴腦脊液流入鼻腔,額葉底部腫瘤或嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束，可導致一側或兩側嗅覺喪失,見于鼻炎、鼻部腫物及外傷等,往往產生雙側嗅覺減退或缺失，與嗅覺傳導通路無關,一、嗅神經（）,134,二、視神經（） Optic Nerve,（距狀裂兩側的楔回和舌回）,135,視網膜為視覺沖動感受器,視桿細胞與視錐細胞構成視網膜最深層,視網膜雙極細胞通過樹突與視桿細胞和視錐細胞聯絡,神經節(jié)細胞發(fā)出軸索、穿過視神經乳頭，構成視神經,136,1. 視神經損害 2. 視交叉損害 3. 視束損害 4. 視輻射損害 5. 枕葉視中樞損害,圖2-24 視覺傳導徑路及各部位損傷表現,（一）視神經不同部位損害所產生的視力障礙與視野缺損,二、視神經（）（Optic Nerve）,137,圖2-24 視覺傳導徑路及各部位損傷表現,同側視力下降或全盲,常由視神經本身病變、受壓迫或高顱壓引起,突然失明,眼動脈或視網膜中央動脈閉塞,視力障礙及中央部視野缺損（中心暗點），視力障礙由數小時或數天達高峰,視神經乳頭炎或球后視神經炎,二、視神經（）（Optic Nerve）,138,周邊部視野缺損及生理盲點擴大,高顱壓所致視乳頭水腫,不規(guī)則的視野缺損，最終產生視神經萎縮及全盲,視神經壓迫性病變,重度周邊視野缺損稱管狀視野,癔病和視覺疲勞,圖2-24 視覺傳導徑路及各部位損傷表現,二、視神經（）（Optic Nerve）,139,圖2-24 視覺傳導徑路及各部位損傷表現,二、視神經（）（Optic Nerve）,140,一側視束損害出現雙眼對側視野同向性偏盲，偏盲側瞳孔直接對光反射消失 常見于顳葉腫瘤向內側壓迫時（圖2-24d）,圖2-24 視覺傳導徑路及各部位損傷表現,二、視神經（）（Optic Nerve）,141,視輻射全部受損，出現兩眼對側視野的同向偏盲（圖2-24e）,視輻射下部損害，出現兩眼對側視野的同向上象限盲（圖2-24f）,視輻射上部受損，出現兩眼對側視野的同向下象限盲（圖2-24g）,顳葉后部腫瘤或血管病,頂葉腫瘤或血管病,病變累及內囊后肢,二、視神經（）（Optic Nerve）,圖2-24 視覺傳導徑路及各部位損傷表現,142,一側枕葉視皮質中樞局限性病變，可出現對側象限盲 一側枕葉視中樞完全損害，可引起對側偏盲，但偏盲側對光反射存在，有黃斑回避現象（圖2-24h） 枕葉視中樞刺激性損害，可使對側視野出現閃光型幻視 枕葉前部受損引起視覺失認 多見于腦梗死、枕葉出血或腫瘤壓迫等,二、視神經（）（Optic Nerve）,圖2-24 視覺傳導徑路及各部位損傷表現,143,1. 視乳頭水腫（papilledema）,二、視神經（）（Optic Nerve）,144,2. 視神經萎縮（optic atrophy）,表現為：視力減退或消失，瞳孔擴大，對光反射減弱或消失。外側膝狀體后和視輻射的病變不出現視神經萎縮,原發(fā)性,視乳頭蒼白而界限清楚，篩板清晰。,視神經受壓 球后視神經炎 多發(fā)性硬化 變性疾病,繼發(fā)性,視乳頭蒼白，邊界不清，不能窺見篩板。,視乳頭水腫 視神經乳頭炎的晚期,表現于,表現于,二、視神經（）（Optic Nerve）,145,三、動眼、滑車和展神經 （、）,圖2-25 眼球運動神經,（一）動眼神經（oculomotor nerve） （二）滑車神經（trochlear nerve） （三）展神經（abducent nerve）,146,.動眼神經,147,圖2-27 右眼各眼外肌運動方向,圖2-26 動眼神經各亞核示意圖,三、動眼、滑車和展神經,148,（1）動眼神經麻痹,（一）不同部位的眼肌損害,1. 周圍性眼肌麻痹（peripheral ophthalmoplegia）,完全損害時表現為上瞼下垂，眼球向外下斜視（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向內、向下轉動，復視，瞳孔散大，光反射及調節(jié)反射均消失,常見于顱內動脈瘤、結核性腦膜炎、顱底腫瘤等,三、動眼、滑車和展神經,149,（2）滑車神經麻痹,（3）展神經麻痹,單純滑車神經麻痹少見，多合并動眼神經麻痹,其單純損害表現為眼球位置稍偏上，向外下方活動受限，下視時出現復視,常見于鼻咽癌顱內轉移、橋小腦角腫瘤或糖尿病等,患側眼球內斜視，外展運動受限或不能，伴有復視,三、動眼、滑車和展神經,150,2. 核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmoplegia）, 雙側眼球運動障礙,動眼神經核緊靠中線，病變時常為雙側動眼神經的部分受累，引起雙側眼球運動障礙, 腦干內臨近結構的損害,展神經核病變常損傷圍繞展神經核的面神經纖維，故同時出現同側的周圍性面神經麻痹，同時累及三叉神經和錐體束，出現三叉神經麻痹和對側偏癱,三、動眼、滑車和展神經,151, 分離性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹可表現為個別神經核團選擇性損害 如：動眼神經核亞核多且分散，病變時可僅累及其中部分核團而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影響，稱為分離性眼肌麻痹,動眼神經核性麻痹需與核下性麻痹相鑒別，見表2-3,三、動眼、滑車和展神經,152,三、動眼、滑車和展神經,153,（1）前核間性眼肌麻 （2）后核間性眼肌麻痹痹 （3）一個半綜合征（one and a half syndrome）,3. 核間性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia）,三、動眼、滑車和展神經,154,雙眼向對側注視時，患側眼球不能內收，對側眼球可外展，伴單眼眼震,兩眼同側注視時，患側眼球不能外展，對側眼球內收正常,患側眼球水平注視時既不能內收又不能外展；對側眼球水平注視時不能內收，可以外展，但有水平眼震,圖2-28 核間性眼肌麻痹,155,4. 核上性眼肌麻痹（uppernuclear ophthalmoplegia）,圖2-29 側視麻痹示意圖, 反射性運動仍保存,核上性眼肌麻痹臨床上有三個特點：, 雙眼同時受累, 無復視,三、動眼、滑車和展神經,156, 皮質側視中樞（額中回后部）受損,可引起雙眼向病灶對側共同偏視（如癲癇）,可產生兩眼側視麻痹,出現雙眼向病灶對側凝視麻痹，故表現雙眼向病灶側共同偏視（如腦出血）,（1）水平注視麻痹,三、動眼、滑車和展神經,157,位于展神經核附近的副外展神經核及旁中線網狀結構，發(fā)出的纖維到達同側的展神經核和對側的動眼神經內直肌核，支配雙眼向同側注視，并受對側皮質側視中樞控制, 腦橋側視中樞受損,此處破壞性病變可造成雙眼向病灶側凝視麻痹，向病灶對側共同偏視,三、動眼、滑車和展神經,158,帕里諾綜合征（Parinaud syndrome）,（2）垂直注視麻痹,上丘上半損害時，雙眼向上同向運動不能,常見于松果體區(qū)腫瘤,動眼危象,上丘上半刺激性病變可出現發(fā)作性雙眼轉向上方 上丘下半損害時，可引起兩眼向下同向注視障礙,三、動眼、滑車和展神經,159,一側外直肌麻痹時 眼球偏向內側，虛像位于實像外側 一側內直肌麻痹時 眼球偏向外側，虛像位于實像內側 支配眼球向上運動的眼肌麻痹時 眼球向下移位，虛像位于實像之上 支配眼球向下運動的眼肌麻痹時 眼球向上移位，虛像位于實像之下,（二）不同眼肌麻痹導致的復視（diplopia）,復視成像的規(guī)律是：,三、動眼、滑車和展神經,160,正常直徑約34mm 小于2mm為瞳孔縮小 大于5mm為瞳孔散大,1. 瞳孔的大小,圖2-30 眼交感神經徑路,（三）不同部位損害所致的瞳孔改變,三、動眼、滑車和展神經,161,（1）頸上交感神經徑路損害,頸上交感神經徑路損害常導致瞳孔縮小，見于Horner綜合征,如果損害雙側交感神經的中樞徑路，則出現雙側瞳孔針尖樣縮小，見于腦橋出血、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等,三、動眼、滑車和展神經,162,（2）動眼神經麻痹,常導致瞳孔散大,由于動眼神經的副交感神經纖維在神經的表面，所以當顳葉鉤回疝時，可首先出現瞳孔散大而無眼外肌麻痹,三、動眼、滑車和展神經,163,圖2-31 對光反射通路,2. 光反射徑路損害,光反射徑路,三、動眼、滑車和展神經,164,調節(jié)反射喪失見于白喉（損傷睫狀神經）及腦炎（損傷中腦） 輻輳反射喪失見于帕金森綜合征（由于肌強直）及中腦病變,3. 輻輳及調節(jié)反射徑路損害,三、動眼、滑車和展神經,165,4. 阿-羅瞳孔（Argyll-Robertson pupil）,由于頂蓋前區(qū)內支配瞳孔光反射和調節(jié)反射的神經纖維并不相同，所以調節(jié)反射仍然存在,表現為兩側瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調節(jié)反射存在,是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致，常見于神經梅毒、偶見于多發(fā)性硬化及帶狀皰疹等,三、動眼、滑車和展神經,166,5. 艾迪瞳孔（Adies pupil） 又稱強直性瞳孔（tonic pupil）,多見于中年女性，表現為一側瞳孔散大，直接、間接光反射及調節(jié)反射異常,在普通光線下檢查病變瞳孔光反射消失，但在暗處強光持續(xù)照射，瞳孔可出現緩慢的收縮，光照停止后瞳孔又緩慢散大,三、動眼、滑車和展神經,167,伴有全身腱反射（特別是膝反射和跟腱反射）減弱或消失。若同時伴有節(jié)段性無汗及直立性低血壓等，稱為艾迪綜合征（Adies syndrome）,調節(jié)反射也同樣反應緩慢，以一般方法檢查瞳孔不縮小，但讓患者較長時間注視一近物后，瞳孔可緩慢縮小，而且比正常側還小，停止注視后可緩慢恢復,三、動眼、滑車和展神經,168,四、三叉神經（） Trigeminal Nerve,（一）感覺神經纖維 1. 眼神經（第1支） 2. 上頜神經（第2支） 3. 下頜神經（第3支） （二）運動神經纖維,圖2-32 三叉神經傳導徑路,169,角膜反射是由三叉神經的眼神經與面神經共同完成的。當三叉神經第1支（眼神經）或面神經