胃腸胰內(nèi)分泌PPT課件.ppt

胃腸胰內(nèi)分泌,.,民以食為天,轉(zhuǎn)基因食物,食品加工添加劑及其他,第一節(jié) 概 述,第二節(jié) 胃腸胰激素,第三節(jié) 胃腸胰疾病,內(nèi)容提要,一、胃,二、胰腺,三、腸,第一節(jié) 概 述,(一)內(nèi)在NS(腸NS) 粘膜下N叢:環(huán)形肌與粘膜層之間 肌間N叢:環(huán)形肌與縱形肌之間 作用: 調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌及胃腸血流。,消化道的神經(jīng)支配,血 管 平滑肌 腺 體,粘膜下N叢 肌間 N 叢,消化道內(nèi)機(jī)械化學(xué)和溫度感受器,胃腸血流 胃腸運(yùn)動(dòng) 胃腸分泌,(二)外來(lái)N系統(tǒng) 1.軀體N：口腔、咽、食道上端和肛門(mén)外括約肌為軀體N支配。 2.自主N：,副交感N： 迷走N、盆N,交感N,壁內(nèi)N叢,壁內(nèi)N叢 膽堿能N元,血 管 平滑肌 腺 體,血 管 平滑肌 腺 體,神經(jīng)節(jié),+,-,-,副交感N：興奮作用為主 交感N：抑制作用為主,神經(jīng)節(jié),NE,ACh,組胺、胃泌素、乙酰膽堿對(duì)壁細(xì)胞的作用及其相互關(guān)系,抑制胃酸分泌的內(nèi)源性物質(zhì),胰 腺,胰腺具有內(nèi)分泌和外分泌兩種功能。 內(nèi)分泌功能主要與代謝調(diào)節(jié)有關(guān)。 外分泌為通過(guò)腺泡細(xì)胞和小導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生和分泌具消化作用的胰液。,腸 道,腸道各段在食物消化吸收的過(guò)程中發(fā)揮不同作用。 小腸： 是食物消化吸收的主要部位，食物通過(guò)小腸后，消化過(guò)程基本完成，未被消化和吸收的物質(zhì)則從小腸進(jìn)入大腸。 大腸： 人的大腸內(nèi)沒(méi)有重要的消化活動(dòng)。其主要功能是吸收水分、無(wú)機(jī)鹽及由大腸內(nèi)細(xì)菌合成的維生素B、K等物質(zhì)，為消化后的殘?jiān)峁簳r(shí)貯存的場(chǎng)所。,消化道的內(nèi)分泌功能 由消化道內(nèi)分泌細(xì)胞合成和釋放的激素，統(tǒng)稱(chēng)為胃腸激素 (gut hormone)/胃腸肽。,(一)胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞的特點(diǎn) 1.分布分散（除胰島細(xì)胞外） 2.數(shù)量巨大 3.分為開(kāi)放型細(xì)胞 和閉合型細(xì)胞,最大最復(fù)雜的內(nèi)分泌器官消化道,胃腸道激素,胃腸激素的概念： 胃腸道（包括胰腺）中的內(nèi)分泌組織和細(xì)胞分泌的特殊活性物質(zhì)統(tǒng)稱(chēng)為胃腸激素。通過(guò)血液循環(huán)作用于靶細(xì)胞，也可通過(guò)局部彌散等方式作用于其鄰近的靶細(xì)胞。 胃腸胰中的一些激素也可存在于腦組織中，而原先在腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)的肽類(lèi)激素也存在胃腸胰中。這種雙重分布的肽類(lèi)物質(zhì)被稱(chēng)為腦-腸肽。包括有P物質(zhì)、膽囊收縮素、促胰液素、SS、神經(jīng)降壓素、腦啡肽和內(nèi)啡肽及TRH等。 胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的激素可分為：胃腸激素、胃腸神經(jīng)肽和生長(zhǎng)因子。,“胃腸激素”胃腸調(diào)節(jié)肽,胃腸激素這一名詞并不恰當(dāng)：不僅存在于胃腸道，還存在于神經(jīng)組織和胰腺內(nèi)；不僅有激素作用，還有神經(jīng)遞質(zhì)(neurotransmitters)和調(diào)質(zhì)作用，激素、遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)都可調(diào)節(jié)靶器官的活動(dòng)。這些激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)都是肽類(lèi)物質(zhì)，稱(chēng)其為“調(diào)節(jié)肽”更為合適。,胃腸激素的生理作用,1.調(diào)節(jié)消化腺的分泌和消化道的運(yùn)動(dòng) 如：胃泌素既能刺激胃酸、胰酶、膽汁等的分泌，又能促進(jìn) 消化道平滑肌的收縮 2.營(yíng)養(yǎng)作用 一些胃腸激素(如：胃泌素、CCK)具有促進(jìn)消化道組織代謝和生長(zhǎng)的作用 3.調(diào)節(jié)其他激素的釋放 如：消化期分泌的抑胃肽（GIP）對(duì)胰島素的分泌有很強(qiáng)的刺激作用,消化道激素分泌細(xì)胞分類(lèi)：根據(jù)細(xì)胞分布的部位和所分泌激素的功能分為APUD細(xì)胞（Amine Precursor Uptake Decarboxylation cell，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞）和胃腸上皮細(xì)胞（開(kāi)放型與閉合型）兩類(lèi)。 應(yīng)用含銀鹽的染料可將內(nèi)分泌細(xì)胞染為嗜銀細(xì)胞及腸嗜鉻細(xì)胞（ECL）；消化道的內(nèi)分泌細(xì)胞多是嗜銀細(xì)胞。,APUD 細(xì)胞系統(tǒng),ECL細(xì)胞腸嗜鉻細(xì)胞,腸嗜鉻樣(ECL)細(xì)胞是胃體粘膜內(nèi)的主要內(nèi)分泌細(xì)胞,與胃內(nèi)酸度和血漿胃泌素濃度有密切的關(guān)系。 參與胃酸分泌調(diào)控的四類(lèi)細(xì)胞：胃壁細(xì)胞、G細(xì)胞、D細(xì)胞和類(lèi)腸嗜鉻細(xì)胞（ECL cell）。另外，富含于消化道內(nèi)的交感神經(jīng)末梢和內(nèi)生神經(jīng)叢也很明顯的調(diào)控著胃酸的分泌，使得胃酸分泌受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，來(lái)源于視覺(jué)。,胃類(lèi)癌瘤 起源于胃黏膜嗜鉻細(xì)胞的惡性腫瘤。胃類(lèi)癌與其他胃惡性腫瘤比較，有不同的組織學(xué)、病理學(xué)和生物學(xué)特征，與胃癌相比其惡性程度相對(duì)較低。,APUD 細(xì)胞系統(tǒng),APUD細(xì)胞-能合成多肽和（或）具有攝取胺前體、進(jìn)行脫羧而產(chǎn)生肽類(lèi)或活性胺的消化道內(nèi)分泌細(xì)胞統(tǒng)稱(chēng)為APUD細(xì)胞（又稱(chēng)為嗜銀細(xì)胞）。APUD細(xì)胞是由Pearse（英.皮爾斯）于1966年根據(jù)產(chǎn)生肽類(lèi)和腎上腺素類(lèi)細(xì)胞具有這一共同的細(xì)胞化學(xué)特征而提出來(lái)的。發(fā)源于胚胎期的外胚層（神經(jīng)嵴）或內(nèi)胚層（即神經(jīng)上皮編碼的內(nèi)胚層細(xì)胞），且均有內(nèi)分泌功能，又稱(chēng)“神經(jīng)-內(nèi)分泌細(xì)胞”。 分布：遍布全身各部位，以腦和胃腸道最多，肺、胰、膽道、咽喉、鼻、涎腺，泌尿、生殖道以及皮膚等部位均有很多的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞存在。如胃腸道的親銀或嗜銀細(xì)胞、甲狀腺C細(xì)胞、胰島細(xì)胞、垂體的ACTH細(xì)胞、腎上腺嗜鉻細(xì)胞、頸動(dòng)脈體I型細(xì)胞、肺的嗜銀細(xì)胞和泌尿生殖道的一些透明細(xì)胞等。,APUD 細(xì)胞系統(tǒng),APUD細(xì)胞系統(tǒng)：來(lái)源于神經(jīng)嵴的一系列內(nèi)分泌細(xì)胞，彌散在許多器官及內(nèi)分泌腺體內(nèi)，能夠從細(xì)胞外攝取胺的前體、并通過(guò)細(xì)胞內(nèi)氨基脫羧酶的作用，使胺前體形成相應(yīng)的胺（如多巴胺、5-羥色胺等）和多肽激素的內(nèi)分泌細(xì)胞總稱(chēng)。 已發(fā)現(xiàn)APUD細(xì)胞40余種之多：中樞-下丘腦垂體軸和松果體；周?chē)?胃、腸、胰、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、甲狀腺、甲狀旁腺及腎上腺髓質(zhì)。如：甲狀腺的C細(xì)胞 分泌降鈣素，胃的G細(xì)胞分泌胃泌素、胰島的B細(xì)胞分泌胰島素及A細(xì)胞分泌胰高糖素、十二指腸的S細(xì)胞分泌腸促胰肽（secretin）和分泌胃性抑制肽（gastric inhibitory peptide）的細(xì)胞等等。,APUD瘤 診斷依據(jù)： 1、腫瘤組織和瘤細(xì)胞的形態(tài)特色； 2、銀染色陽(yáng)性； 3、電鏡觀(guān)察，漿內(nèi)可見(jiàn)超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒； 4、應(yīng)用APUD細(xì)胞特異性免疫組化標(biāo)記物：如鉻粒素（CgA)神經(jīng)特異性純化酶（NSE).,APUD 細(xì)胞系統(tǒng),第一節(jié) 概 述,第二節(jié) 胃腸胰激素,第三節(jié) 胃腸胰疾病,內(nèi)容提要,胃腸胰激素種類(lèi),胃泌素 (G),G 細(xì) 胞,膽囊收縮素 （CCK）,I 細(xì) 胞,促胰液素 (胰泌素),細(xì)胞,抑胃肽 (GIP),細(xì)胞,L 細(xì)胞,胰高糖素樣肽-1 （GLP-1）,胃動(dòng)素 （M）,Mo細(xì)胞 (迷走神經(jīng)遞質(zhì)、鹽酸、脂肪 sti) 消化期促進(jìn)胃和小腸運(yùn)動(dòng),胰島細(xì)胞及 胰島的內(nèi)分泌,胰島D1細(xì)胞,血管活性 腸肽(VIP),膽囊收縮素(CCK),CCK：由十二指腸、空腸I細(xì)胞分泌；是具有雙重分布為特征的腦腸肽之 一，功能上兼有內(nèi)分泌激素作用和神經(jīng)遞質(zhì)作用。 生理作用： 1、激素作用 (1)對(duì)消化系統(tǒng)分泌機(jī)能的影響（促進(jìn)胰腺分泌HCO3-和胰酶、肝臟分 泌膽汁和促進(jìn)胃分泌鹽酸） (2)對(duì)消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)機(jī)能的影響（促使膽囊收縮和膽總管括約肌松弛、 幽門(mén)括約肌收縮，促進(jìn)小腸蠕動(dòng)） (3)營(yíng)養(yǎng)作用（促進(jìn)胰島素分泌，提高促胰液素的促分泌及促胰腺外分泌組織生長(zhǎng)的作用） 2、神經(jīng)遞質(zhì)作用 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的飽食中樞，引起飽感和抑制攝食。 分泌的調(diào)節(jié)：肽類(lèi)、氨基酸、脂肪及其消化產(chǎn)物在小腸上段都能刺激CCK的釋放（色氨酸、苯丙氨酸和甲硫氨酸作用最強(qiáng)）；迷走神經(jīng)興奮也能引起CCK釋放。,主要由胃竇、十二指腸 G細(xì)胞分泌。 生理作用 刺激胃酸和胃蛋白酶原的分泌； 刺激ECL細(xì)胞分泌組胺促進(jìn)胃酸分泌； 促進(jìn)胃泌酸區(qū)黏膜的生長(zhǎng)及食管和胃竇黏膜以外消化道黏膜的生長(zhǎng)； 引起胃竇收縮，抑制幽門(mén)和十二指腸回盲部括約肌的收縮； 調(diào)節(jié)葡萄糖的胰島素釋放作用，促進(jìn)胰島素分泌。 分泌的調(diào)節(jié) 機(jī)械刺激、化學(xué)刺激和迷走神經(jīng)興奮是促進(jìn)G細(xì)胞釋放胃泌素的主要因素。食物中蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物是引起胃泌素釋放的最強(qiáng)生理因素，其中又以苯丙酸和色氨酸的作用最強(qiáng)。胃泌素的分泌也受局部D細(xì)胞分泌的SS的調(diào)節(jié)（抑制），D細(xì)胞還含有NO合成酶，而釋放的NO可引起G細(xì)胞的凋亡。,胃泌素(Gas),胰多肽(PP),主要由分布在胰島周?chē)罢麄€(gè)外分泌胰腺和胰島管上皮內(nèi)以及胃腸粘膜上皮中的PP細(xì)胞分泌。 生理作用：CCK的作用截然相反，PP抑制胰酶分泌和膽囊收縮,藥理：t1/2一般在1.1 3分鐘之間 可以抑制生長(zhǎng)激素、甲狀腺刺激激素、胰島素、胰高血糖素的分泌。 可以抑制由試驗(yàn)餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放。 可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門(mén)靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。 減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。 抑制胰高血糖素的分泌。 可影響胃腸道吸收和營(yíng)養(yǎng)功能。 適應(yīng)癥肝硬化門(mén)脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血；預(yù)防和治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥；胰、膽、腸瘺的輔助治療；其他:肢端肥大癥、胃泌素瘤、胰島素瘤及血管活性腸肽瘤。,生長(zhǎng)抑素(ss),主要由胰、腎及小腸上段的D分泌細(xì)胞產(chǎn)生。在體內(nèi)的分布十分廣泛。除下丘腦外，它還存在于腦的其他部分、胰島、胃腸道粘膜和外周神經(jīng)中。 生理作用： 1神經(jīng)系統(tǒng) 抑制生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素的釋放 2胃腸道 對(duì)胃腸有普遍性的抑制作用：抑制全部消化道激素的分泌、抑制消化腺外分泌,促進(jìn)腸系膜血管收縮,腸促胰素,人體內(nèi)一種腸源性激素，由腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌 可調(diào)節(jié)胰島素對(duì)攝食的反應(yīng)，不僅能促進(jìn)胰島素分泌，同時(shí)也對(duì)胰高糖素有抑制作用 由葡萄糖依賴(lài)的胰高糖素樣肽-1（GLP-1）與促胰島素多肽 （GIP）組成 腸促胰素產(chǎn)生的促進(jìn)胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的60左右,Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.,GLP-1和GIP 是兩類(lèi)主要的腸促胰素,Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-2940.,L細(xì)胞,K細(xì)胞,抑胃肽(GIP),由十二指腸、空腸 K細(xì)胞分泌。 生理作用 1、 對(duì)胃腸道的作用 抑制胃酸分泌，抑制胃蠕動(dòng)和排空 2、 刺激胰島素釋放 分泌的調(diào)節(jié) 食物中的葡萄糖、脂肪和氨基酸進(jìn)入十二指腸和空腸后引起其釋放；研究表明，葡萄糖引起GIP釋放的部位在十二指腸，脂肪引起GIP釋放的部位在空腸。,胰 腺,胃,心臟,大腦,肝,Adapted from Baggio 213157,腸,心血管保護(hù)功能 葡萄糖攝取 激活抗細(xì)胞凋亡酶 內(nèi)皮功能,飽腹感 學(xué)習(xí)能力和保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)(動(dòng)物實(shí)驗(yàn)),胃排空和胃酸分泌,葡萄糖生成,葡萄糖依賴(lài)性胰島素分泌,胰島素合成,葡萄糖依賴(lài)性胰高糖素 分泌,GLP-1 生理作用,GLP-1,L細(xì)胞分泌 GLP-1 被 DPP-4 酶分解,攝食,釋放腸促胰素,腸 道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和 GIP,DPP-抑制劑,葡萄糖依賴(lài)性 胰島素,進(jìn)餐,DPP-4 酶,GLP-1 t1/2=1-2 分鐘 GIP t1/2=5-7 分鐘,GLP-1 受體激動(dòng)劑,血循環(huán),胰島素和胰高糖素水平的調(diào)節(jié)：腸-胰島軸,Adapted with permission from Creutzfeldt W. Diabetologia. 1979;16:7585. Copyright 1979 Springer-Verlag. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. Kieffer T et al. Endocr Rev. 1999;20:876913. Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36:741744.,第一節(jié) 概 述,第二節(jié) 胃腸胰激素,第三節(jié) 胃腸胰疾病,內(nèi)容提要,胃腸胰病理,一、胃粘膜屏障損害與消化性潰瘍,二、胰腺炎 （血清脂肪酶）,三、營(yíng)養(yǎng)、吸收和消化不良,四、糖尿病 五、胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤,胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤,胃腸胰中廣泛存在的內(nèi)分泌細(xì)胞具有演變?yōu)槟[瘤或病理性增生的潛能，由其形成的腫瘤可分泌胃腸激素所以稱(chēng)內(nèi)分泌腫瘤或增生。 腫瘤的共同特點(diǎn) 器官、組織的多源性 腫瘤大多具有功能性 臨床表現(xiàn)的多樣性和多變性 部分腫瘤具有遺傳性和家族性 不少腫瘤屬于生長(zhǎng)緩慢的惡性腫瘤,胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤,胰內(nèi)分泌腫瘤 型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤 血管活性腸肽瘤（VIPoma） 類(lèi)癌綜合征,胰腺內(nèi)分泌腫瘤,胰內(nèi)分泌腫瘤是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤 由于胰腺內(nèi)含有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，不同的內(nèi)分泌細(xì)胞分泌不同的激素，因此不同內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)多種多樣復(fù)雜多變，臨床上極易誤診和漏診。 目前為止能分辨出八種不同類(lèi)型的胰腺腫瘤。其中，胃泌素瘤、胰島素瘤及胰多肽瘤最為多見(jiàn)。值得提出的是，約半數(shù)胰腺內(nèi)分泌腫瘤產(chǎn)生或分泌多種激素，其中有一種對(duì)臨床表現(xiàn)起決定作用，而其它激素或可能影響患者的臨床過(guò)程或無(wú)生理意義。,胰島素瘤,胰島素瘤 又稱(chēng)胰島B細(xì)胞瘤，它是一種以分泌大量胰島素而引起一系列發(fā)作性低血糖癥候群為特征的疾病。 臨床表現(xiàn)： Whipple三聯(lián)癥（惠普爾三聯(lián)征） 自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作 發(fā)作時(shí)血糖水平低于2.8mmol/L 口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。,實(shí)驗(yàn)室檢查,空腹或發(fā)作時(shí)血糖2.8mmol/L，血胰島素或C肽水平相對(duì)高于正常。 饑餓試驗(yàn)： 90%以上患者在禁食24小時(shí)后或禁食終止前2小時(shí)增 加運(yùn)動(dòng)，可激發(fā)低血糖。 刺激試驗(yàn)： 包括D680與胰升糖素試驗(yàn)、C肽抑制試驗(yàn)。,罕見(jiàn)病例：胰升糖素瘤-以全身皮膚破潰為主要癥狀 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 宋欽華 王轉(zhuǎn)鎖 陳小盼等,病例簡(jiǎn)介： 患者男性，42歲，因“全身皮膚破潰5年，加重3個(gè)月余”于2009年9月3日入院。 5年前出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢、糜爛，下肢、會(huì)陰部尤為明顯,曾在外院行皮膚病理活檢診為“糠秕孢子菌性毛囊炎”，予酮康唑膏、皮康王霜、中草藥等外敷治療，癥狀稍有緩解，但時(shí)常反復(fù)，遷延不愈，伴納差、乏力、消瘦，近3個(gè)月來(lái)伴舌痛。 起病以來(lái)無(wú)腹痛、腹瀉。精神睡眠尚可，飲食欠佳，體重明顯減輕，大小便正常。 入院體格檢査：身高166 cm，體重 50 kg，體溫 36.5，心率 77 次/min，血壓 120/75 mmHg(lmmHg = 0. 133kPa)。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，未觸及明顯包塊。 面部、軀干、腹股溝、四肢散在紅斑，大片褐色痂皮，右下肢有大皰，雙足底角化、脫屑(圖1)。,圖1 胰升糖素瘤術(shù)前腹股溝(A)及下肢(B)皮損,輔檢：血常規(guī)血紅蛋白(Hb)112g/L。血鉀2.78mmol/L。肝腎功能、心肌酶均正常。血清總蛋白 57.4 g/L，白蛋白 21.21 g/L。 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) (OGTT)：空腹血糖 6.43 mmol/L，餐后2h血糖 9.65 mmol/L，HbA1c 5.7% 。 心電圖、胸片未見(jiàn)異常。腹部彩超未見(jiàn)異常。 上腹部CT：胰尾部見(jiàn)大小約37. 8 mm47 mm類(lèi)圓形腫塊影，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，腫塊與周?chē)c管及胰尾分界不清(圖2)。 血胰升糖素489.3 ng/L(正常值0 200 ng/L)。,圖2 腹部CT掃推示胰尾部可疑占位性病變,術(shù)前準(zhǔn)備完善后轉(zhuǎn)腫瘤外科，2009年9月21日在全麻下行胰體尾部切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)辨勢(shì)位于胰體尾部，大小約5cm4cm3cm，質(zhì)地中等，表面光滑，包膜完整，局部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，無(wú)腹水。 術(shù)后病理：胰腺惡性胰升糖素瘤(圖3)。免疫組化：胰升糖素（+)，符合胰升糖素瘤(圖4)。,術(shù)后17 d，患者皮膚病變明顯緩解(圖5)。 圖5 胰升糖素瘤術(shù)后17d下肢皮損 術(shù)后50d隨訪(fǎng)，査空腹血糖 6.73mmol/L，餐后2h血糖 4. 88 mmol/L，總蛋白72.6 g/L，白蛋白37.6 g/L。 術(shù)后18個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)，患者皮損消失，病情穩(wěn)定。,胰升糖素瘤,胰升糖素瘤是胰島A細(xì)胞腫瘤。 胰升糖素瘤是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，估計(jì)年發(fā)病率為1/2000萬(wàn)。國(guó)內(nèi)從1981年首次報(bào)告以來(lái)，迄今已報(bào)道40余例。Becker等于1942年描述1例典型皮膚斑疹的患者有胰腺腫瘤。1966年，McGavran等證實(shí)高胰升糖素血癥與皮膚損害有關(guān)。本病發(fā)病年齡多為50 59歲，男女發(fā)病相等。絕大多數(shù)胰升糖素瘤是胰腺來(lái)源，約80%為散發(fā)，其余與多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征1型(MEN-1)有關(guān)。胰升糖素瘤好發(fā)于胰尾部(47% -75%)，多大于4 cm，約75%為惡性。 胰升糖素瘤的典型臨床表現(xiàn)是壞死松解性游走性紅斑(necrotizing migratory erythema, NME)和糖尿?。―M），其他：體重減輕、腹痛、口炎、舌炎、唇炎、甲營(yíng)養(yǎng)不良、血栓栓塞事件、 貧血、低氦基酸血癥、神經(jīng)精神癥狀等構(gòu)成特殊的臨床癥候群。 空腹血糖受損或糖尿病見(jiàn)于約80%患者。大約70%患者出現(xiàn)NME。胰升糖素瘤患者的血糖水平依賴(lài)于胰島素和胰升糖素的相對(duì)濃度。當(dāng)胰島素不能抵消胰升糖素的升糖效應(yīng)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)糖尿病。,NME是胰升糖素瘤特異的臨床表現(xiàn)：隆起的皮膚紅斑，有時(shí)水泡形成,通常在腹股溝和會(huì)陰區(qū)開(kāi)始出現(xiàn),也可累及下肢和口周。亦可見(jiàn)于腸吸收不良癥，肝硬化，慢性胰腺炎，炎性腸病及非胰腺源性腫瘤。 病因不清楚，胰升糖素瘤本身可能不是NME的直接病因。然而通過(guò)手術(shù)或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療使胰升糖素瘤水平會(huì)恢復(fù)正常，可使皮損迅速好轉(zhuǎn)。鋅、必需脂肪酸、氨基酸等缺乏均可能是NME的病因。 皮膚組織學(xué)檢查最為特異的表現(xiàn)是上表皮的壞死溶解，伴形成空泡的角質(zhì)化細(xì)胞，導(dǎo)致局灶或融合壞死。 胰升糖素瘤診斷的主要依據(jù)是胰升糖素水平明顯增高和胰腺腫塊。 NME可能是胰升糖素瘤的首發(fā)表現(xiàn)，識(shí)別NME對(duì)胰升糖素瘤的診斷很重要。由于起病癥狀不特異，臨床上易延遲診斷，診斷時(shí)大多已轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其他部位包括局部或頸部淋巴結(jié)、骨、肺臟、腎上腺、腎臟等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：可有正細(xì)胞正色素性貧血，其程度隨病情進(jìn)展逐漸加重，血清鐵下降。 血漿胰升糖素水平：正常人空腹時(shí)為0-100pg/ml,病人的血漿水平為380-6750pg/ml。 腫瘤組織胰升糖素水平：正常人新鮮胰腺胰升糖素含量約為（9.32.3）g/g, 腫瘤組織中的含量高達(dá)21.2 g/g。 血漿氨基酸水平常低于正常，甚至低于糖尿病或蛋白質(zhì)缺乏癥病人。,轉(zhuǎn)移性生長(zhǎng)抑素瘤男性患者的持續(xù)性重度胃腸道出血 文獻(xiàn)標(biāo)題：Persistent severe gastrointestinal bleeding in a man with metastatic somatostatinoma.（附全文）,臨床表現(xiàn) 患者，男，50歲，已知患有轉(zhuǎn)移性胰生長(zhǎng)抑素瘤因嘔血、黑便和便血1天病史入院。在14年前初始診斷后，他接受了遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和脾切除術(shù)， 1年后接受半肝切除術(shù)治療剩余的肝疾病，以及膽道支架置入治療惡性梗阻性黃疸。隨后使用“舒尼替尼”治療，本次就診前病情維持穩(wěn)定。 入院時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，Hb 6.2 g/dl，血小板 126109/l。其他血液檢查正常；食管、胃十二指腸鏡檢：胃內(nèi)有大量血液，門(mén)脈高壓性胃病，多發(fā)性胃十二指腸靜脈曲張；病變或膽道支架未導(dǎo)致活動(dòng)性出血。（醫(yī)師）向一處有最新出血紅斑的胃靜脈曲張注射了3 ml 氰基丙烯酸膠。經(jīng)過(guò)初步穩(wěn)定病情后，第2天他再次出現(xiàn)黑便伴便血，需輸多個(gè)單位血液。再次進(jìn)行食管胃十二指腸鏡復(fù)查顯示沒(méi)有活動(dòng)性出血的跡象。軟式乙狀結(jié)腸鏡顯示直腸和降結(jié)腸到（腸鏡）插入的范圍有非出血性直腸靜脈曲張和血凝塊，但沒(méi)有活動(dòng)性出血來(lái)源。實(shí)施了CT血管造影檢查（圖1）。,圖1 （A）軸面和（B）冠狀面CT血管造影圖像。,CT血管造影顯示一處高度血管化生長(zhǎng)抑素瘤，門(mén)靜脈（PV）血栓形成，廣泛性靜脈側(cè)支以及大的胃靜脈曲張（圖2），以及整個(gè)大腸和直腸信號(hào)衰減，符合有血液存在的表現(xiàn)，但沒(méi)有局部出血。隨后的腹腔軸面血管造影顯示腫瘤區(qū)密集的血管滲漏，無(wú)局部出血。根據(jù)內(nèi)鏡和血管造影的表現(xiàn)，出血來(lái)源似乎最有可能來(lái)自異位靜脈曲張。（醫(yī)師）嘗試球囊閉塞下經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù)，但失敗。,圖2 （A）軸面和（B）冠狀面CT血管造影圖像顯示一個(gè)高度血管化的生長(zhǎng)抑素瘤（黑箭），惡性門(mén)靜脈血栓形成（白箭）伴海綿樣變，以及廣泛性靜脈側(cè)支伴顯著胃靜脈曲張（黑箭頭）。之前插入的膽道支架清晰可見(jiàn)（A，白箭頭）。,隨后，為該患者施行“經(jīng)皮肝穿球囊血管成形術(shù)以及血栓形成的PV和腸系膜上靜脈（SMV）支架置入”術(shù)，靜脈曲張和側(cè)支的壓力立即得到緩解（圖3）。此后沒(méi)有再出血，遂出院。上述操作6周后，多普勒超聲檢查顯示PV廣泛開(kāi)放。,圖3 經(jīng)皮肝穿檢查顯示一條閉塞的門(mén)靜脈（PV；黑箭）和顯著靜脈側(cè)支（白箭頭；A），通過(guò)球囊擴(kuò)張進(jìn)行腸系膜門(mén)靜脈分流和置入一個(gè)9 mm的壁支架后，PV和腸系膜上靜脈對(duì)比可見(jiàn)，并且可見(jiàn)靜脈側(cè)支充盈減少，提示壓力減少（B）。,惡性PV血栓的治療具有挑戰(zhàn)性，其會(huì)導(dǎo)致對(duì)內(nèi)窺鏡久治難愈的靜脈曲張出血。 BRTO（球囊導(dǎo)管逆行性靜脈栓塞術(shù)）和/或經(jīng)皮肝穿栓塞術(shù)偶爾有效。血管內(nèi)支架置入已成功應(yīng)用，并且應(yīng)在其他方法不可行或失敗時(shí)予以考慮，即使是在有PV海綿樣變的患者中。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流可被用于治療伴或不伴海綿樣變的PV血栓形成，但是存在技術(shù)難度，尤其是當(dāng)并存SMV血栓形成時(shí)。減壓性分流術(shù)有效，但是在晚期疾病、廣泛性靜脈曲張側(cè)支、SMV血栓形成或門(mén)靜脈血栓形成/缺失的患者中可能會(huì)被預(yù)先排除。,生長(zhǎng)抑素瘤,生長(zhǎng)抑素瘤 是胰島D細(xì)胞腫瘤，因釋放大量生長(zhǎng)抑素，從而使胰島素、胰升糖素、胃泌素和促腺液素分泌受到抑制，而引起以糖尿病、膽石癥及吸收不良為主的綜合征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,生長(zhǎng)抑素水平測(cè)定 常增高。在胰靜脈和肝靜脈處取血，生長(zhǎng)抑素升高更明顯，可達(dá)正常人的100倍。輕型病人可有間歇性高生長(zhǎng)抑素血癥，對(duì)生長(zhǎng)抑素水平不高者，可靜脈注射D680。 激發(fā)試驗(yàn) 胃酸減低或缺乏。 血漿胰島素和胰升糖素水平降低：注射精氨酸或 葡萄糖后，血漿胰島素水平無(wú)變化。,卓-艾綜合征（ZoIIinger-EIIison Syndrome）,以顯著的高胃酸分泌、難治-多發(fā)-反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重的消化性潰瘍和非胰島細(xì)胞瘤為特征的綜合征；1955年Zollinger 和 Ellison首先報(bào)告了具有上述特征的病例，因而命名為“卓艾綜合征(Zollinger-Ellison Syndrome)”，1960年 Gregory（法.格雷戈里）證實(shí)患者的胰腺腫瘤產(chǎn)生胃泌素，因而又稱(chēng)胃泌素瘤。該瘤的發(fā)病率1/10萬(wàn)、在美國(guó)約占消化性潰瘍患者的0.1%-1%，而國(guó)內(nèi)卻明顯低于國(guó)外，自1965年至今國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)56例報(bào)告。,多發(fā)生于胰腺及十二指腸，其次位于脾門(mén)、腸系膜、胃、淋巴結(jié)等部位，80的胃泌素瘤位于被稱(chēng)為胃泌素瘤三角的解剖區(qū)域內(nèi)。該三角區(qū)的上界是膽囊管和總膽管的交匯處，下界是第二和第三段十二指腸連接處，內(nèi)界是胰頸和胰體的交界處。半數(shù)至2/3位于胰腺外，其中主要位于十二指腸。,析病例 談胃泌素瘤的診治 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 陳潔 陳湖 崔毅 王錦輝 薛玲 李子平 (來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2013-04-22),病史采集 患者男，76歲，反復(fù)上腹痛10余年，加重伴腹瀉、嘔吐3年于2012年12月就診消化內(nèi)科。 10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹隱痛-以腹及夜間明顯、進(jìn)食后可緩解，無(wú)嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便，無(wú)反酸、噯氣；行胃鏡檢查 “十二指腸球部潰瘍”，予“雷貝拉唑 1020mg qd”治療后腹痛緩解，停藥后癥狀反復(fù)，長(zhǎng)期服用雷貝拉唑維持治療。3年前，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性腹瀉、嘔吐、腹痛，多在漏服雷貝拉唑1天后出現(xiàn)，發(fā)作性水樣便、10余次/天，伴嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血、嘔吐咖啡樣物，腹痛程度較前加重，再次規(guī)律服用雷貝拉唑后可緩解。3月前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胃鏡 “十二指腸球部潰瘍”，查血清胃泌素111.54 g/L（34.591.8），上腹CT“未見(jiàn)異常”，疑診“胃泌素瘤”。1月前，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院彩超見(jiàn)“甲狀腺?gòu)浡圆∽?，甲狀腺兩?cè)葉內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)”。發(fā)病以來(lái)一般情況可，體重?zé)o明顯改變。 40年前十二指腸潰瘍出血史；“甲亢”病史3年，規(guī)律服用他巴唑10mg qd 。 查體 查體無(wú)特殊。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、生化常規(guī)正常，其中血鈣2.14 mmol/L ；TSH 0.065 mIU/L（0.3504.940），F(xiàn)T3 7.770 pmol/L （2.6305.700）， FT4 14.760 pmol/L（9.01019.050）。 血清嗜鉻粒蛋白A（CgA）1074 ng/ml（95），胃泌素 251.56 g/L（100）,內(nèi)鏡檢查 胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（瘢痕期），幽門(mén)螺桿菌（HP，+）；十二指腸球降交界處隆起性病變（圖1）。 超聲胃鏡檢查提示：十二指腸球降交界處黏膜下層低回聲病灶，約0.50.6 cm，回聲不均勻，血供較豐富（圖2）。 CT 結(jié)合內(nèi)鏡提示再度會(huì)診外院CT，于相應(yīng)部位見(jiàn)一小病灶，增強(qiáng)見(jiàn)強(qiáng)化（圖3）。,治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后 藥物治療 患者經(jīng)雷貝拉唑10 mg bid，枸櫞酸鉍鉀膠囊 220mg bid，阿莫西林1.0g bid，克拉霉素0.5 g bid，根除HP治療2周。 內(nèi)鏡治療 13年1月8日，經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸球降交界黏膜下腫物剜除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤源自固有肌層，大小約0.60.6cm、圓形，包膜完整，深達(dá)近漿膜層；術(shù)中予保留漿膜層全層切除黏膜下腫瘤（圖4）。 術(shù)后病理：（十二指腸）黏膜下層見(jiàn)瘤細(xì)胞呈巢狀及腺樣增生，細(xì)胞體積較小，形態(tài)一致（圖5）。免疫組化：瘤細(xì)胞細(xì)胞角蛋白（CK+），CgA（弱+），突觸素（Syn，+），CD56（+），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE，+），癌胚抗原（M-CEA，小灶弱+），Ki671%，胃泌