胃腸道相關急腹癥

1,消化道相關急腹癥影像診斷,放射科,2,急腹癥分類,非外傷性急腹癥 腸梗阻、腸套疊、 消化道穿孔； 腹膜炎、腹腔膿腫 動脈瘤 急性胰腺炎、胰腺膿腫； 脾臟感染、灶性脾梗死； 急性膽囊炎、膽總管結石??； 急性腎盂腎炎、腎梗塞、 輸尿管結石； 盆腔炎 急性闌尾炎、憩室炎,外傷性急腹癥 肝、脾、胰、腎 閉合性損傷 胃腸道破裂,3,急腹癥影像檢查的優(yōu)選,急腹癥迅速而準確的診斷降低死亡率 消化道穿孔、腸梗阻的初步檢查是腹部平片。CT檢查對于顯示病因及病變范圍更好 腹部臟器炎癥、腹部膿腫及實質臟器閉合性損傷主要用CT或超聲檢查 CT適應證：積氣積液、異常鈣化、實質臟器外傷、腹內腫塊等,4,傳統(tǒng)檢查方法,普通X線檢查：透視（胸腹聯(lián)透） 平片（立臥位雙片） 造影檢查： 可疑胃腸道穿孔，禁用鋇劑 可用有機碘水溶液（泛影葡胺） 小腸慢性不全梗阻可用稀鋇造影 血管造影：血管本身疾病，A-V瘺，可以顯示血管阻塞、擴張、移位、造影劑外溢,5,腹部異常X線表現(xiàn)（基本病變）,胃腸道外氣體： （1）氣腹：游離、局限 （2）膿腫：較寬的氣液平面 腸壁間氣體： 腸壁壞死、腸壁氣囊腫 臟器及血管內異常積氣： （1）膽囊積氣：膽囊腸道瘺、氣腫性膽囊炎 （2）膽道內積氣：腫瘤、結石、 潰瘍引起膽腸瘺、膽腸吻合手術 （3）氣腫性膀胱炎：壁內或腔內 （4）門脈內積氣：主要原因腸系膜靜脈血栓；小腸系膜動脈栓塞；腸梗阻合并腸壞死；壞死性腸炎；盆腔膿腫。,胃腸腔內異常氣體： （1）急性胃擴張 （2）十二指腸降段梗阻雙泡征 （3）小腸擴張 （4）大腸擴張（中毒性巨結腸、乙狀結腸、盲腸扭轉） （5）大小腸同時積氣（腸麻痹、腸系膜動脈栓塞）,6,異常液體：腹部密度普遍增高。升降結腸內移、小腸間隔增寬、肝三角消失、腎臟及腰大肌輪廓消失 腫塊：腫瘤、假性囊腫、假腫瘤征 與急腹癥有關的鈣化 （1）右上腹鈣化灶：膽囊陽性結石、鈣膽汁、膽管 結石、肝吸蟲及肝包蟲鈣化 （2）右下腹鈣化：闌尾結石 （3）左上腹鈣化：脾臟膿腫、血腫、動脈瘤 （4）腎結石、胰腺結石、椎旁膿腫、腹主動脈鈣化 肝脾增大 腎臟及腰大肌異常 骨骼異常,腹部異常X線表現(xiàn),7,正常及腹膜炎對比,游離氣腹 胸水 腸淤張 腹脂線消失 腹水,8,大量腹水,9,10,螺旋CT,傳統(tǒng)影像方法是非特異性的，對于進一步評價急腹癥比較困難 對于臨床癥狀和體征不相符或易產(chǎn)生混淆的病人，螺旋CT檢查更具有實際臨床意義，目前看價值也較大,11,螺旋CT檢查技術,掃描前造影劑的使用： （1）不用造影劑 （2）灌腸 （3）口服加靜脈注射 （4）靜脈注射 （5）口服、靜脈注射加灌腸 掃描范圍:橫膈恥骨聯(lián)合下緣?？诜煊皠舛葹?2，用量8001000ml,主要目的是區(qū)分腸襻和腹腔腫塊或膿腫 增強掃描：靜脈栓塞，腸道缺血，動脈瘤和活動性出血；新生物、膿腫及肝、脾、腎梗塞,12,CT檢查影像分析,異常密度： 水樣密度（510Hu） 新鮮血（6090Hu） 結石、鈣化（90Hu） 脂肪（-100Hu） 氣體：密度更低,病變形態(tài)分析： 彌漫、占據(jù)整個臟器炎癥可能性大 局限病灶腫瘤 炎性腫塊外形模糊 臟器破裂裂隙（增強掃描） 臟器移位 腹腔積液,13,消化道穿孔,14,消化道穿孔,腹平片：橫膈下游離氣體 CT檢查：平片難以確定的少量游離氣體；顯示穿孔部位 口服和靜脈內對比劑的使用有助于確定穿孔部位，顯示腹膜炎和膿腫 仰臥位CT：肝前間隙最早發(fā)現(xiàn)腔外氣體 游離氣體出現(xiàn)的部位與實際穿孔部位關系不大 口服對比劑的外滲是穿孔最準確的定位 穿孔附近可出現(xiàn)局限滲液、氣體或炎性改變,15,單側膈下游離氣體,雙側膈下游離氣體,16,游離氣體的鑒別 間位結腸 消化道異物,17,腸穿孔 大量游離氣體 氣液腹,肝臟鐮狀韌帶,18,腹股溝斜疝嵌頓并發(fā)胃腸道穿孔,19,氣液腹,20,游離氣液腹 包裹氣腹,21,腸 梗 阻,22,腸梗阻概述,小腸梗阻是急性腹痛的常見原因 急性小腸梗阻的常見原因： 粘連（6479%） 疝（1525%） 腫瘤（1015%） 有無腸梗阻？ 脹氣腸袢（臥位），氣液平面（立位） 梗阻部位： 高位左上腹部 低位脹氣腸袢范圍增大，階梯狀氣液平面數(shù)量多，遍布全腹 類型：單純、絞窄；完全、不完全,23,小腸梗阻CT,顯示病因膽石、腫瘤，絞窄性腸梗阻顯示腸系膜血管情況 對小腸梗阻的程度的判斷非常有價值 多數(shù)情況下，CT可以完全取代初始檢查，因為它可以確定是否需要手術 螺旋CT平掃對高位小腸梗阻是最好的檢查。高位小腸梗阻，腸腔內存留大量液體，這些液體是自然對比劑，腸內容物的增加更有利于腸梗阻過渡帶的確認,24,小腸梗阻,CT所見：小腸擴張段與減壓段的確定。觀察過渡帶和腸內容，以便確定梗阻原因 發(fā)現(xiàn)腹股溝疝、腹壁疝 腸套疊導致的腸梗阻常伴有腫塊 CT未發(fā)現(xiàn)梗阻性腫塊和疝時，粘連是引起小腸梗阻最常見的原因，尤其對于有手術史的病人,25,小腸梗阻,鑒別單純和絞窄性腸梗阻 靜脈血流閉塞 受累小腸充血和擴張 小腸出血 腹腔滲液 絞窄性腸梗阻：腸壁輕微強化或不強化，腸壁呈鋸齒狀，腸系膜血管充血，腸系膜模糊、水腫、增厚，腸系膜滲液影從絞窄點向外呈放射狀分布 閉襻性梗阻呈C或U形,26,單純性小腸梗阻,27,病因病理,梗阻平面以上小腸擴張，而以下腸腔空虛萎陷 鄰近梗阻部近段腸腔擴張開始并較重，越向上擴張就越輕 梗阻點以上擴張腸腔內氣液潴積 梗阻程度嚴重或梗阻時間長，腸腔內壓力大及腸腔擴大明顯，則容易導致腸壁血管受壓，造成血供障礙及腸壁壞死穿孔,28,臨床表現(xiàn),腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘與肛門排氣停止（閉） 臍周或下腹陣發(fā)性或波浪式絞痛，腸蠕動增加。常見腹部膨脹及腸蠕動所致的腸型 一般無腹膜炎癥的壓痛 腸鳴音明顯亢進,29,影像學表現(xiàn)：梗阻的確定,腸腔擴張、積氣積液，立位片可見高低不平的氣液平面呈不連續(xù)的階梯狀排列 臥位片可見連續(xù)擴張的腸腔，此時能較清晰地觀察擴張腸腔的程度及腸腔的粘膜結構，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫腸腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏,30,正常腸管 結腸 回腸 空腸,31,影像學表現(xiàn)：梗阻部位的判斷,十二指腸梗阻：雙泡征 空腸梗阻：擴張腸腔可見環(huán)狀皺襞，位于左中上腹部。立位片腹部少量氣液平面 回腸中下段的梗阻：立位片上見到高低不等的液平面，骼嵴連線以下亦有液平面存在，臥位片可見連續(xù)性擴張的空回腸充滿腹腔且呈大跨度排列,32,影像學表現(xiàn),單純性小腸梗阻分為完全性、不完全性 小腸梗阻的遠側腸腔萎陷，如果在短時間內復查中均不見結腸有氣體存在，則可診斷是完全性單純性小腸梗阻 在擴張充氣的小腸同時見到結腸有氣體存在，且在短時間內復查中結腸氣體仍存在，則一般可診斷為不完全性單純性小腸梗阻,33,十二指腸水平段腺癌 雙泡征,34,高位小腸不全梗阻,35,低位小腸完全梗阻,36,絞窄性小腸梗阻,37,病因病理,一段小腸及系膜受到鉗閉、壓迫、扭轉及牽引造成這段小腸有2個梗阻點，形成閉袢，血供障礙使腸壁缺血缺氧，進一步導致瘀血、水腫、滲出及壞死 腸壁的水腫出血造成血液滲入腸腔，排空障礙使腸內容物（液體及氣體）積蓄，使近端小腸擴大 狹窄段腸壁的血供障礙使腸肌受累，導致腸蠕動功能減低或消失，而腸壁及系膜的瘀血外滲會導致腹腔積液,38,臨床表現(xiàn),急而劇烈的腹痛呈持續(xù)性,陣發(fā)加劇 嘔吐出現(xiàn)早且為持續(xù)性，甚至嘔吐或自肛門排出血性液體 腹部有明顯壓痛、反跳痛，呈局部膨隆狀 臨床處理后癥狀體征無改善,39,影像學表現(xiàn),梗阻近端積氣積液：腸脹氣及氣液平面 假腫瘤征：閉袢積液 空回腸轉位 顯著擴大的腸管與長的液氣平面。 脹氣腸袢特殊形式排列分布：同心圓狀、咖啡豆征、花瓣狀、一串香蕉狀或梳狀排列等 位置固定的腸曲 結腸直腸無氣（提示完全梗阻） 短期內（24小時內）出現(xiàn)腹腔大量積液,40,腸扭轉：花瓣狀積氣腸袢，腸系膜漩渦征,41,咖啡豆征,42,腹壁疝 絞窄性腸梗阻,43,麻痹性腸梗阻,常見于腹部術后、腹部炎癥、胸腹外傷及感染 大小腸均積氣擴張，氣液平面,44,麻痹性腸梗阻伴游離氣腹,45,乙狀結腸扭轉,46,病因病理 臨床表現(xiàn),是結腸絞窄性梗阻較為多見的一種 患者年齡多見于中老年人 主要原因是乙狀結腸冗長而系膜相對較短，或炎癥粘連引起 病理上一般分為非閉袢性及閉袢性,常有進食過量或飽食后身體強烈前屈、后傾突然直立或服用大量瀉劑等誘因 突發(fā)性全腹或臍周的劇烈疼痛伴腹脹、嘔吐、便秘及排氣停止，有壓痛及反跳痛，有時全身情況迅速惡化甚至出現(xiàn)休克,47,閉袢性乙狀結腸扭轉典型X線表現(xiàn)即扭轉段腸曲顯著擴大，橫徑達10cm以上 擴大的腸曲如橢圓形氣球狀直立于腹部，其中央常見到寬約0.3cm-0.5cm致密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，即所謂擴大的乙狀結腸彎曲呈馬蹄鐵形，圓頂可高達橫膈，馬蹄兩肢并攏向下直達盆腔，擴大的腔內皺襞消失。 鋇灌腸檢查于結腸扭轉處顯示削尖狀，似鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。,閉袢性乙狀結腸扭轉的影像學表現(xiàn),48,閉袢性乙狀結腸扭轉,49,非閉袢性乙狀結腸扭轉的影像學表現(xiàn),只有一個梗阻點，與單純性結腸梗阻表現(xiàn)相同，即梗阻以上結腸腸管擴大，透視或平片中一般難以鑒別 為了明確結腸梗阻的性質行鋇灌腸檢查，扭轉梗阻處顯示螺旋狀變細腸管或在變細腸管中見到沿腸管縱軸的扭曲交叉的粘膜，鋇劑可以通過梗阻處進入近側腸管,50,非閉袢性 乙狀結腸扭轉,51,腸套疊,52,腸套疊,一段腸管套入鄰近腸腔內所致，屬絞窄性腸梗阻 分類 蠕動方向-順行性套疊和逆行性套疊 套入部和套鞘腸管-回結腸型和回盲結腸型（80%），回回腸型、結結腸型、回回結腸型 病因 成人：與腫瘤有關，約占90%以上，單獨累及結腸成人腸套疊中，惡性腫瘤的發(fā)生率極高。小腸腸套疊中，良性腫瘤占40%，以脂肪瘤最多見，多發(fā)生在回腸末端 手術后引起 其他如美克爾憩室等 特發(fā)性腸套疊，罕見，可能與腸壁受刺激有關 嬰幼兒：腸蠕動紊亂所致，也與局部或全身炎性刺激、應激性反應、淺表淋巴結腫大有關,53,腸套疊由三條同心管組成，即套入管、反折管及套鞘 典型者腫塊自外向內可分為六層：即鞘部外層腸壁、鞘部內層腸壁及二者間的造影劑，其余三層為偏心位套入的腸系膜脂肪、套入部腸壁和套入部腸管內的氣體或造影劑,54,空氣灌腸&鋇灌腸,借氣體把套入部軟組織包塊襯托出來 ,套入部表現(xiàn)為半月形、鉗形或長柱形 套入部在致密的鋇柱中顯示為充盈缺損區(qū)，鋇柱前端呈典型的“杯口狀”或球形缺損,過敏性紫癜結腸腸套疊,55,類圓形邊緣光滑、密度不均的腫塊，呈靶環(huán)狀表現(xiàn) 主要和其長軸與層面間角度有關 當套入部長軸與層面垂直時，表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，密度不均，呈靶狀。 當套疊部長軸與層面傾斜或平行時，表現(xiàn)為腎形或香腸狀,56,升結腸腸套疊,57,腸梗阻病因的CT診斷,58,腸外原因,59,術后粘連引起的單純性小腸完全梗阻。積氣積液的小腸腸曲(I) 與充滿造影劑的小腸相續(xù)連。 過渡帶可見完全折疊的環(huán)狀腸管(C),小腸粘連性腸梗阻。充滿液體的小腸(S)，環(huán)形末段回腸為過渡帶(箭頭)。 行手術松解。,60,粘連性腸梗阻 結腸腺瘤性息肉術后,61,小腸扭轉性腸梗阻： 典型的U形腸袢(U) 和腹腔積液(F)。 過渡帶腸壁增厚(箭頭),小腸扭轉性腸梗阻增強CT ： 小腸擴張(S)。 過渡帶2個接近折疊的腸管，腸壁增厚強化(箭頭)。 腸系膜血管充血(箭頭)。,62,完全閉鎖性小腸梗阻CT增強：小腸擴張，環(huán)形排列(S)。 梗阻點鳥喙征(箭頭)。,小腸扭轉性腸梗阻： 小腸 擴張(S) 與 腸扭轉(箭頭)， 其內可見旋渦狀腸系膜。,63,絞窄性小腸梗阻：小腸擴張(S)。 小腸壁增厚 (箭頭) 合并腸系膜水腫。 腸系膜內血性積液(H) 及腹膜腔積液(F) 。手術證實。,粘連絞窄性小腸梗阻：小腸擴張積液體(S)。 梗阻部腸管環(huán)狀增厚(箭頭) , 鄰近腸系膜水腫。,64,絞窄性腹股溝疝：密度升高的增厚腸壁(箭頭)，提示腸梗死 。 手術證實。,65,腸系膜腸壁淋巴管瘤 腸梗阻,66,臍疝引起的絞窄性腸梗阻：小腸梗阻。 較低的水平顯示疝出的閉鎖小腸腸袢(箭頭)。 手術證實。,67,繼發(fā)于淋巴瘤的小腸梗阻。 CT顯示末段回腸較大的軟組織團塊(M) 并引起小腸梗阻(B),結腸癌腹膜轉移繼發(fā)小腸梗阻：轉移瘤(箭頭) 引起小腸梗阻擴張積液(S),68,闌尾炎繼發(fā)小腸梗阻：右下腹炎性反應 (箭頭)， 小腸擴張(S)。 較低水平顯示右側盆壁少量積液及氣液平面(箭頭)。,69,內在原因,70,Crohn疾病,Crohn病繼發(fā)小腸梗阻。 積液擴張小腸(S) 及折曲的過渡帶（箭頭）。 末段回腸系膜少量積液圍繞增厚腸壁，“雙環(huán)征” (箭頭)。 保守治療小腸梗阻緩解。,71,結核病,空腸結核病繼發(fā)小腸梗阻。 CT顯示擴張的空腸袢(J)。 在較低的水平CT顯示空腸炎癥及相鄰腹膜腔間隙炎性反應。,72,結核性肉芽腫,73,小腸腺癌,74,回盲部腫瘤，腸梗阻：00287362,75,放射性腸病,宮頸癌，小腸放射腸炎導致腸梗阻：增厚小腸壁(箭頭) ，腸系膜內放射后纖維化，軟組織影增加(箭頭),膀胱癌放療，小腸放射性腸炎引起小腸梗阻： 末段回腸狹窄， 環(huán)狀增厚，明顯強化(箭頭)。,76,腸套疊 腸系膜脂肪 S：擴張的小腸,77,毛糞石,78,繼發(fā)于腸旋轉不良的小腸扭轉,U形腸環(huán)、渦旋狀 腸系膜,右側小腸，左側結腸提示腸旋轉不良。 繼發(fā)的小腸扭轉呈螺旋狀,79,急性闌尾炎,80,急性闌尾炎,急性闌尾炎約占全部急腹癥病人50%，多由于闌尾內糞石、寄生蟲、蟲卵或異物等引起梗阻，闌尾內容物排泄困難，導致細菌繁殖 初期闌尾腫脹，粘膜及粘膜下層受累，單純性闌尾炎 靜脈血回流受阻，炎癥累及全層，形成急性化膿性闌尾炎 闌尾血運障礙，產(chǎn)生壞死，成為壞死性闌尾炎 闌尾穿孔可形