王峰-2016V2結(jié)直腸癌治療指南

NCCN（2016)結(jié)直腸癌治療指南解讀,腫瘤科,息肉樣癌 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌 同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌 進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 結(jié)直腸癌手術(shù)原則 肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則 病理評(píng)估原則 術(shù)后隨訪 術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則 XELOX方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價(jià)值,提綱：,定義：,形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌: 帶蒂 無蒂； 原位癌（pTis） 惡性息肉（達(dá)到或超過粘膜下層，pT1）,息肉樣癌 （Polypoid Cancer）,惡性息肉的處理：,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 （Colon cancer without metastasis）,同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 （Colon cancer with synchronous metastasis ）,同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 （Colon cancer with synchronous metastasis ）,I期：,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌 （Rectal cancer without metastasis）,II,III期,進(jìn)展期：,同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌 （Rectal cancer with synchronous metastasis ）,進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 （Chemotherapy for advanced or metastatic disease）,結(jié)直腸癌手術(shù)原則 （Principles of surgery for colorectal cancer）,1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)； 2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢； 3、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循TME原則；中高位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣5cm)遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性； 僅對(duì)臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃； 足量的新輔助放化療（5 周）后，應(yīng)在5-12周內(nèi)手術(shù)； 4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)12個(gè)，以確保N分期的準(zhǔn)確性； 5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗(yàn)；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實(shí)，可在以下條件下使用： a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；b.無嚴(yán)重的粘連；c.非局部進(jìn)展期癌； d.無癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應(yīng)術(shù)前標(biāo)記; f.應(yīng)作全腹腔探查；,肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則 （Principles of surgery for colorectal metastasis）,1、必須在原發(fā)癌R0切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶R0切除，不應(yīng)作減瘤手術(shù)（非R0）； 2、應(yīng)保證殘余肝、肺的正常功能； 3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除； 4、射頻消融術(shù)可單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用； 5、對(duì)于化療無效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(category 3); 6、對(duì)于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應(yīng)常規(guī)使用； 7、對(duì)部分復(fù)發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。,病理評(píng)估原則 (Principles of pathologic review),病理報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容： 1、腫瘤分級(jí) 2、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率 3、近遠(yuǎn)端切緣及環(huán)周切緣（CRM） 4、新輔助治療效果評(píng)估 5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤 6、腸周癌結(jié)節(jié),環(huán)周切緣（CRM）陽性： 距切緣1mm內(nèi)查見癌細(xì)胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。 新輔助治療效果評(píng)估： 要求應(yīng)至少報(bào)告：有治療反應(yīng)（treatment effect present） 無確切治療反應(yīng)(no definitive response identified)。 詳細(xì)的分級(jí)如下： 0（complete response）:無存活的癌細(xì)胞； 1（moderate response):單個(gè)癌細(xì)胞或少許癌細(xì)胞團(tuán)； 2（minimal response）:纖維化的殘留癌細(xì)胞； 3（poor response）:極少甚至無癌細(xì)胞殺死；大量癌細(xì)胞,II期結(jié)腸癌危險(xiǎn)度評(píng)估的原則,患者/醫(yī)生應(yīng)討論治療方案潛在的利弊，包括預(yù)后。支持治療的證據(jù)、治療獲益的間接證據(jù)、治療相關(guān)的死亡率、高危的特征和病人的意愿都應(yīng)在討論中體現(xiàn)。 決定是否進(jìn)行輔助治療時(shí)，以下因素需要考慮： 1）術(shù)后檢出淋巴結(jié)數(shù)目（12）,II期結(jié)腸癌危險(xiǎn)度評(píng)估的原則,2）不良預(yù)后因素，如組織分化差（排除MSI-H），淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，神經(jīng)侵犯，局限性腸穿孔，切緣接近、不確定或陽性。 3）并發(fā)其他伴發(fā)病和預(yù)期壽命 輔助化療改善生存率不超過5%。,II期結(jié)腸癌危險(xiǎn)度評(píng)估的原則,Lynch綜合征應(yīng)行MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）或MMR（錯(cuò)配修復(fù)）檢測 1）70歲及以下診斷結(jié)直腸癌患者以及符合Bethesda指南的大于70歲患者均應(yīng)行Lynch綜合征腫瘤檢測（免疫組化檢測MMR或者PCR檢測MSI）。 2） 所有期患者均應(yīng)行MMR或MSI檢測，因?yàn)镸SI-H的期患者預(yù)后較好，且不會(huì)從5-氟尿嘧啶輔助治療獲益。,術(shù)后隨訪 （Postoperative surveillance）,1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個(gè)月1次，然后每6個(gè)月1次達(dá)5年； 2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者； 3、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對(duì)于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個(gè)月應(yīng)復(fù)查腸鏡），對(duì)于進(jìn)展期癌，術(shù)后第2年應(yīng)再次復(fù)查，對(duì)于非進(jìn)展期癌，首次復(fù)查后3年內(nèi)再次復(fù)查，以后每5年1次； 對(duì)于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個(gè)月直腸鏡達(dá)5年； 4、不推薦PET-CT作為常規(guī)復(fù)查手段。,對(duì)于術(shù)后CEA升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可考慮PET-CT或每3個(gè)月復(fù)查CT，不應(yīng)作盲目剖腹探查。,術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則 （ Workup and treatment for recurrence）,術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則 （ Workup and treatment for recurrence）,XELOX結(jié)直腸癌患者輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案,XELOX（CapOX）- 奧沙利鉑 130mg/m2 d1 希羅達(dá) 1000mg/m2 每日兩次 d115 每3周為一周期q3w,卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案,Seidman AD, Aapro M. Introduction J. The Oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3. Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage colon cancer: Updated 5-year efficacy data from X-ACT trial and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy J. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2008, 19(Suppl. 6): A274,X-ACT研究結(jié)果：希羅達(dá)組的DFS顯示出優(yōu)勢(shì)趨勢(shì),卡培他濱組顯著減少3 / 4級(jí)血液學(xué)毒性,非劣效P0.0001,1. Haller et al. JCO 2011;29:146571 2. Andr T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,310916.,DFS與OS曲線顯示：XELOX方案與FOLFOX療效相當(dāng),月,月,XELOX方案的血液學(xué)毒性顯著低于FOLFOX方案,Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer: A Planned Safety Analysis in 1,864 Patients J. Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(1): 102 - 9.,NO.16968研究與MOSAIC研究的3/4級(jí)不良反應(yīng)交叉對(duì)照分析,McCleary N.A.J, Meyerhardt J, Green E, et al. Impact of older age on the efficacy of newer adjuvant therapies in 12,500 patients (pts) with stage / colon cancer: Findings from the ACCENT Database. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010). Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil and Folinic Acid As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer J. Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2011, 11(29): 1465 - 71.,* Values 1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regimens,老年亞組分析顯示：XELOX方案使老年患者一致獲益,遠(yuǎn)期療效相當(dāng) 老年患者也可獲益 毒性更小 使用方便 患者依從性好,XELOX方案超越FOLFOX，患者更多獲益,XELOX方案也是NCCN胃癌指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,FOLFOX方案,奧沙利鉑85mg/，IV（靜脈滴注）。D1 亞葉酸鈣400mg/ ， IV（靜脈滴注）。D1 5-氟尿嘧啶400mg/ ， IV bolus（靜脈滴注） D1；隨后1200 mg/ /d2天(46-48小時(shí)內(nèi)共計(jì)2400 mg/ ）持續(xù)靜脈滴注，每2周一次。,輔助治療的原則,對(duì)于期結(jié)腸癌：FOLFOX（奧沙利鉑; 亞葉酸鈣; 氟尿嘧啶）方案優(yōu)于5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣；卡培他濱/奧沙利鉑優(yōu)于靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣；FOLFOX或CapeOx是首選方案，F(xiàn)LOX可作為其替代方案。 對(duì)于期結(jié)腸癌：卡培他濱與靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣效果相當(dāng) .,輔助治療的原則,對(duì)于期結(jié)腸癌：在5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案基礎(chǔ)上