呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病基本診療規(guī)范.doc

.呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病基本診療規(guī)范目 錄第一節(jié) 急性上呼吸道感染（1）第二節(jié) 急性氣管一支氣管炎（2）第三節(jié) 慢性支氣管炎（3）第四節(jié) 阻塞性肺氣腫（4）第五節(jié) 支氣管哮喘（6）第六節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥（8）第七節(jié) 慢性肺源性心臟?。?0）第八節(jié) 呼吸衰竭（12）第九節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征（14）第十節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎（15）第十一節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎（17）第十二節(jié) 吸人性肺炎（18）第十三節(jié) 真菌性肺炎（19） 念珠菌肺炎（19） 肺曲菌?。?0）第十四節(jié) 艾滋病并發(fā)肺部感染（22）第十五節(jié) 肺膿腫（23）第十六節(jié) 肺結(jié)核?。?4）第十七節(jié) 間質(zhì)性肺疾?。?7） 特發(fā)性肺纖維化（28） 結(jié)節(jié)病（29）第十八節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌（31）第十九節(jié) 胸腔積液（34） 腫瘤性胸腔積液（34） 結(jié)核性胸膜炎（35） 膿胸（36）第二十節(jié) 氣胸（37）第二十一節(jié) 睡眠呼吸暫停綜合征（39）第二十二節(jié) 肺栓塞（41） 第一節(jié) 急性上呼吸道感染【診斷】一、臨床表現(xiàn)臨床上可分以下類(lèi)型：（一） 普通感冒：又稱(chēng)急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。起病較急，初期有咽于、咽癢或燒的感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后可有噴嚏，鼻塞，流清水樣鼻涕，23天后變稠，可伴有咽痛、聽(tīng)力減退，流淚。呼吸不暢，聲嘶和少許咳嗽。個(gè)別病例有低熱，畏寒、頭痛。檢查可有鼻腔粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血，一般57天痊愈。（二） 病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部發(fā)癢和灼熱感，但不劇烈。急性喉炎的特征為聲嘶，講話困難，咳嗽時(shí)喉部疼痛，常有發(fā)熱，咽炎和咳嗽。體檢可見(jiàn)喉部水腫、充血。局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。（三） 痢疹性咽峽炎：表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，病程約1周。檢查可見(jiàn)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍。（四） 咽結(jié)膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛，畏光。流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血，病程46天，兒童多見(jiàn)。（五） 細(xì)菌性咽一扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒，發(fā)熱，體溫可達(dá)39以上檢查可見(jiàn)咽部明顯充血、扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。二、檢查（一） 血象：病毒性感染血細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和核左移現(xiàn)象。（二）病毒和病毒抗體測(cè)定及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏：以判斷病毒類(lèi)型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染?！局委煛恳詫?duì)癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細(xì)菌感染為主。一、 對(duì)癥處理應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥如乙酰 胺基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。二、 抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用抗感染藥物，經(jīng)驗(yàn)用藥可選用青霉素，第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)等抗生素。【療效標(biāo)準(zhǔn)】一、 治愈臨床癥狀完全消失。二、 好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕三、未自臨床癥狀無(wú)改善或有并發(fā)癥出現(xiàn)。第二節(jié) 急性氣管一支氣管炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 起病較急，常先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞。噴嚏、咽痛，聲嘶等。（二） 咳嗽、咳痰，可延續(xù)23周才消失，初為干咳或少許粘液性痰，以后可轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇。（三） 伴有支氣管痙攣，可出現(xiàn)程度不等的氣促，伴胸骨后發(fā)緊感。（四） 全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒。發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等癥狀。（五）兩肺呼吸音常正常，可以聽(tīng)到散在于濕性羅音。二、檢查（一） 周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)多無(wú)明顯改變，病毒感染時(shí)血淋巴細(xì)胞可增加，細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。（二） X線胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正常或僅有肺紋理增粗。（三）必要時(shí)痰涂片染色和痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌?！局委煛恳弧?一般治療休息。保暖。多飲水，保證有足夠的熱量，戒煙，避免接觸刺激性氣體。二、 抗菌藥物治療根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物治療。一般未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素，羅紅霉素、阿奇霉素、乙酞螺旋霉素等）；青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）；喹諾酮類(lèi)（氧氟沙星，環(huán)丙沙星等）；頭抱菌素類(lèi)（第一代頭孢菌素、第二代頭抱菌素等）。多數(shù)患者用口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可用肌肉注射或靜脈滴注。三、對(duì)癥治療咳嗽無(wú)痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音1530mg，3次/日。刺激性咳嗽可用生理鹽水霧化吸入。祛痰可選用棕色合劑10ml、溴已新（必嗽平）816mg、沐舒坦30mg或強(qiáng)力稀化粘素0.3，3次/日。支氣管痙攣可選用茶堿類(lèi)和2受體激動(dòng)劑如氨茶堿0.1、特布他林（博利康尼）2.5 mg，3次/日口服。如有發(fā)熱、全身酸痛者，可用阿司匹林0.30.6 g，3次/日。【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、 治愈臨床癥狀完全消失。二、 好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕。三、未愈臨床癥狀無(wú)改變或加重。第三節(jié) 慢性支氣管炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 慢性（每年持續(xù)或累計(jì)3個(gè)月、連續(xù)兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初時(shí)咳嗽有力、日重，并發(fā)肺氣腫，肺心病后咳嗽多無(wú)力，夜間和早晨為重）、咳痰（多為大量白色粘液痰，清晨夜間較多。合并感染時(shí)痰量增加、且變稠、呈黃/綠色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反復(fù)發(fā)作，常以感冒為誘因。（二） 急發(fā)作期及慢性遷延期體檢肺部可聞干限性羅音，肺底居多，或可聞哮鳴音。二、檢查（一） 調(diào)線檢查早期無(wú)異常?？梢?jiàn)兩肺紋理增粗，紊亂，呈條索/斑點(diǎn)狀或網(wǎng)狀陰影，通常以?xún)煞蜗乱岸嘁?jiàn)。（二） 肺功能檢查早期無(wú)異常。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值減少，即FEV1/FVC可70。（三） 血液檢查急性發(fā)作期或并肺部感染時(shí)，可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增多；緩解期多無(wú)異常。（四） 痰液檢查 涂片中可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、已破壞的杯狀細(xì)胞，并可見(jiàn)革蘭氏染色陽(yáng)性或陰性球菌和域桿茵；喘息型者可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。 培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、萘瑟氏球菌等常見(jiàn)致病菌。三、分型和分期（一） 分型1. 單純型：主癥為咳嗽、咳痰。2喘息型：咳、痰、喘合并存在，但多先有咳嗽、咳痰后伴喘息，通常無(wú)明顯家族史或過(guò)敏史，少數(shù)病人氣道反應(yīng)性可見(jiàn)增高。（二） 分期1 急性發(fā)作期： 指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，或痰量明顯增加（50毫升為（+），50毫升100毫升為（+），100毫升為（+），或可伴發(fā)熱等其它炎癥表現(xiàn)。 或一周內(nèi)咳嗽，咳痰，喘息三癥中任何一項(xiàng)明顯加劇者。2 慢性遷延期： 指不同程度的咳、痰。喘癥狀遷延日久不愈。 或急性發(fā)作經(jīng)治療癥狀減輕，但一個(gè)月后仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平者。3臨床緩解期：指經(jīng)治療或自然緩解已達(dá)兩個(gè)月。四、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）具有上述臨床及輔助檢查表現(xiàn)。（二）排除心肺等其它疾患所致者?！局委煛恳?、 急性發(fā)作用及遷延期（一） 控制感染 1 急性發(fā)作期選用敏感抗生素口服，必要時(shí)采用注射療法。常用抗生素有青霉素、紅霉素類(lèi)及第一代頭孢菌素，必要時(shí)亦可選用喹諾酮類(lèi)。 2 遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。（二） 對(duì)癥治療1 應(yīng)用祛痰，止咳藥以改善癥狀，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用藥物有復(fù)方甘草片合劑、氯化胺合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、-糜蛋白酶；或中藥。2 有喘息、哮鳴音時(shí)使用平喘藥（參考第四節(jié)支氣管哮喘）。二、 臨床緩解期（一） 戒煙和/或避免煙霧刺激。（二） 加強(qiáng)體質(zhì)和耐寒能力鍛煉，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。（三） 清除鼻、副鼻竇及肺內(nèi)感染病灶?！警熜?biāo)準(zhǔn)】用于急性發(fā)作期及遷延期：一、治愈 咳、痰或咳，痰、喘主要癥狀及體征完全緩解。二、好轉(zhuǎn) 咳、痰或咳、痰，喘主要癥狀及體征明顯減輕。三、未愈 咳，痰或咳，痰，喘主要癥狀及無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重。第四節(jié) 阻塞性肺氣腫【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 典型表現(xiàn)是在慢性支氣管炎或長(zhǎng)期吸煙（通常用吸煙指數(shù)表示，即吸煙支數(shù)天、吸煙年數(shù)， 300）的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了逐漸加重的勞力性呼吸困難。（二） 早期體檢僅有氣促、呼氣延長(zhǎng)。明顯肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)胸廓前后徑增大，呈桶狀，語(yǔ)音震顫減弱，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相延長(zhǎng)等肺氣腫征；可見(jiàn)杵狀指：有時(shí)兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心率加快。心前區(qū)心音遠(yuǎn)弱而劍突下心音較強(qiáng)，P2亢進(jìn)。二、檢查（一） X線檢查 可見(jiàn)胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細(xì)、稀疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊亂。心影常垂直、狹長(zhǎng)。（二） 心電圖可見(jiàn)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。（三） 肺功能檢查 第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計(jì)值之百分率（即FEV1FVC%）60%。 殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RVTLC%）增加（3645為輕度，4655為中度，56%為重度）。 最大通氣量（MVV）低干預(yù)計(jì)值的80。（四）血?dú)夥治鲋匕Y患者可見(jiàn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 有慢性支氣管炎病史和/或吸煙指數(shù)300。（二） 臨床表現(xiàn)有勞力性氣促，呼吸困難、呼氣延長(zhǎng)及肺氣腫征。（三） 具有上述X線和/或肺功能檢查表現(xiàn)者。【治療】（一） 臨床緩解期1 戒煙。2 長(zhǎng)期氧療：鼻導(dǎo)管法1.52.5Lm，15hd。3 因人而異地堅(jiān)持體力，耐寒能力（洗臉/腳或淋浴，堅(jiān)持先冷水后熱水，逐步延長(zhǎng)冷水浴時(shí)間，最后過(guò)渡到常年完全冷水?。┘昂粑」δ埽葱馗孤?lián)合緩慢深大吸氣后，縮唇并用力吹氣）鍛煉。4 中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療（包括必要時(shí)使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感冒和肺部感染。（二） 急性加重期1. 抗生素：原則上僅用于急性加重者。一線抗生素為復(fù)方新諾明，氨芐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，第一、二代頭抱菌素。喹諾酮類(lèi)等。2. 祛痰劑：常用藥物有復(fù)方甘草片合劑，氯化銨合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸，-糜蛋自酶；或中藥。3. 支氣管擴(kuò)張劑：口服氨茶堿和/或特布他林（博利康尼）；或吸人溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）與喘樂(lè)寧，2噴/次，交替使用，根據(jù)癥狀決定間隔時(shí)間。4. 糖皮質(zhì)激素：僅在急性加重期，對(duì)重癥患者可短期使用。5. 呼吸興奮劑僅用于重癥型呼吸衰竭/肺性腦病未能機(jī)械通氣的患者。6. 長(zhǎng)期家庭氧療：鼻導(dǎo)管法1.52.5Lm， 1215hd。（三） 外科療法如有適應(yīng)證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】主要用于急性加重期及遷延期一、治愈 主要癥狀體征完全緩解。二、好轉(zhuǎn) 主要癥狀明顯緩解。三、未愈 主要癥狀無(wú)明顯緩解或加重。第五節(jié) 支氣管哮喘【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時(shí)咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）多與接觸變應(yīng)原。病毒感染。運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。（三）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。二、檢查（一） 外周血嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)作時(shí)可增高，血清IgE可升高。（二） 痰液涂片可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞、夏科雷登（Charc0tleyden）結(jié)晶、粘液栓等。（三） 胸部調(diào)線檢查哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，充氣過(guò)度，緩解期多尤明顯異常。有合并癥時(shí)則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。（四） 哮喘發(fā)作時(shí)心電圖除竇性心動(dòng)過(guò)速外，有時(shí)可見(jiàn)電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏等。（五） 血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。（六） 皮膚敏感試驗(yàn)：哮喘緩解期用可疑的過(guò)敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)，對(duì)相應(yīng)的過(guò)敏原可呈陽(yáng)性反應(yīng)。應(yīng)注意有時(shí)可能誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。（七） 肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標(biāo)均下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：采用抗原，組胺，乙酞甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：發(fā)作期患者吸人2一受體激動(dòng)劑后FEVl增加15%以上。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感染。運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。（二） 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性。以呼氣期為主的哮鳴音。（三） 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（四） 排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。（五） 對(duì)癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：如基礎(chǔ)FEVl（或PEF）80正常值，吸人2一激動(dòng)劑后FEV1（或PEF）增加15以上：PEF變異率20。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）陽(yáng)性。臨床上一些特殊類(lèi)型的哮喘，如職業(yè)性哮喘；阿斯匹林哮喘：運(yùn)動(dòng)性哮喘。診斷時(shí)應(yīng)與一般的支氣管哮喘區(qū)別開(kāi)來(lái)?！局委煛扛鶕?jù)患者的癥狀、夜間憋醒的次數(shù)和肺功能（FEVl或PEF）的情況進(jìn)行分級(jí)，然后進(jìn)行適級(jí)治療。一、 哮喘防治（一） 長(zhǎng)期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二） 應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸人快速起效的2受體激動(dòng)劑。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于34次。（三） 規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長(zhǎng)效2一激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。（四） 重癥哮喘患者，經(jīng)過(guò)上述治療仍長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動(dòng)率正常24天后，逐漸減少激素用量，部分病人經(jīng)過(guò)強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。二、 綜合治療（一） 消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。（二） 防治合并存在的疾病，如過(guò)敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三） 免疫調(diào)節(jié)治療。（四） 經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對(duì)醫(yī)囑的依從性。三、 急性發(fā)作用的治療（一） 輕度哮喘患者1按需吸人2-激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服2-激動(dòng)劑控釋片。2口服小劑量控釋茶堿。3每日定時(shí)吸人糖皮質(zhì)激素（200600ug）。4夜間哮喘可吸人長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。（二） 中度哮喘患者1規(guī)律吸人2激動(dòng)劑，或口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸人。2口服控釋茶堿或靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。3加用抗膽堿藥物吸人。4每日定時(shí)吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（600ug/d）。5必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。（三） 重度和危重患者1持續(xù)霧化吸人2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。2靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。（四） 靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸人用藥。4注意維持水電解質(zhì)平衡。5避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。6氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。7防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。8祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染四、 哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案（一） 間歇至輕度按需吸入今激動(dòng)劑或口服凡激動(dòng)劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（200ugd或口服白三烯調(diào)節(jié)劑（二） 中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200600ugd）。按需吸人2激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服2激動(dòng)劑的控釋片，夜間哮喘可吸人長(zhǎng)效2激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥物。（三） 重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、2激動(dòng)劑、M受體桔抗劑等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素?！警熜?biāo)準(zhǔn)】適用于非急性發(fā)作期和急性加重期一、 治愈 喘息，胸悶，咳嗽等主要癥狀及體征完全緩解。 二、 好轉(zhuǎn) 主要癥狀基本緩解。三、 未愈 主要癥狀未能緩解或加重。第六節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。（二） 典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達(dá)數(shù)百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（三） 反復(fù)咯血，占5075，血痰至大咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度和病變范圍不一定相關(guān)。（四） 反復(fù)肺部感染，特點(diǎn)為同一部位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈。（五） 反復(fù)肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下降和貧血等。（六） 體檢肺部有持續(xù)性固定部位的干，濕性羅音。約1/3患者有杵狀指（趾）。二、檢查 （一） 痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性物和壞死組織，鏡檢下可見(jiàn)彈力纖維、膿細(xì)胞和大量細(xì)胞碎片，痰培養(yǎng)多為口腔內(nèi)的菌群。（二） 胸部X線平片早期僅見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者見(jiàn)粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可見(jiàn)氣液平面。（三） CT檢查見(jiàn)管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串或成簇的囊性擴(kuò)張，混合型則見(jiàn)念珠狀外形，典型的支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為“寶石戒指”征。（四） 支氣管造影可用碘油或稀鋇漿，可確定支氣管擴(kuò)張的存在、部位、性質(zhì)和范圍。（五） 纖維支氣管鏡檢查可作局部支氣管造影，或明確出血或阻塞的部位，取痰標(biāo)本做培養(yǎng)，革蘭氏染色和細(xì)胞學(xué)檢查?！局委煛恳?、 去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應(yīng)積極治療。二、 保持呼吸道通暢（一）祛痰劑常用有氯化胺，溴己新。亦可用溴己新8mg溶液霧化吸人，或生理鹽水超聲霧化吸人使痰液變稀。（二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）體位引流其作用有時(shí)比抗生素治療更為重要。體位引流是根據(jù)病變的部位予取不同的體位，原則上應(yīng)使患肺位置抬高，引流支氣管開(kāi)口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排出，每日引流23次，每次1530分鐘。（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流效果不滿(mǎn)意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標(biāo)本行病原體培養(yǎng)，痰液粘稠且多者可行支氣管沖洗，用3050m1生理鹽水沖洗23次，吸凈后再行注藥。三、 控制感染可選用口服青霉素和第一、二代頭抱菌素，或喹諾酮類(lèi)抗菌藥物如阿莫西林0.5g，每日3次，環(huán)丙沙星0.5g，頭孢呋新酯0.5g，或頭孢羥氨芐0.5g，每日2次。嚴(yán)重感染時(shí)可用氨芐西林46g，或一、二代頭孢菌素加阿米卡星0.4g靜脈滴注。支擴(kuò)多有銅綠假單胞菌感染，故也可選用抗假單胞菌的抗生素。四、 手術(shù)治療如反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血患者，其病變范圍不超過(guò)二葉肺，尤以局限性病變反復(fù)大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可行手術(shù)切除。如病變較廣泛累及兩側(cè)肺，又伴呼吸功能和心臟功能?chē)?yán)重?fù)p害者，可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。五、 大咯血的處理（一） 對(duì)癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。（二） 止血藥垂體后葉素：10U+2030ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后1020U+5葡萄糖液（GS）500ml靜脈點(diǎn)滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠。（三） 降低血管通透性藥卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）10mg肌注，每日2次，或50100mg5GS500ml靜滴。糖皮質(zhì)激素：潑尼松每日30mg，1二周為一療程。（四） 緊急外科手術(shù)適應(yīng)證：咯血量500nll24h，在12h內(nèi)在大量咯血達(dá)600ml以上。一次量達(dá)2ooml并在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生，曾有咯血窒息史，禁忌證：晚期肺癌出血，二尖瓣狹窄出血，全身有出血傾向，體質(zhì)極差伴有肺功能不全，出血部位難以確定。（五） 纖維支氣管鏡止血治療。（六） 大咯血窒息的搶救：體位引流：采取頭低腳高45。俯臥位，拍擊健側(cè)背部，以利血液排出；或抱起病人雙足，病人上身垂于床沿外，拍擊背部引流。吸引：可用有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管吸引，或用支氣管鏡吸引，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。高流量供氧。窒息解除后，應(yīng)繼續(xù)各種相應(yīng)治療，糾正酸中毒，補(bǔ)充血容量，控制休克，注意急性腎功能衰竭的發(fā)生和再度大咯血的可能。【療效標(biāo)準(zhǔn)】一、 治愈感染控制，癥狀消失、咯血停止，或病灶手術(shù)切除。二、 好轉(zhuǎn)感染控制，癥狀和體證減輕。三、 未愈癥狀，體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。第七節(jié) 慢性肺源性心臟病第八節(jié) 【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺。胸疾病的病史。（二）肺、心功能代償期主要是原發(fā)?。ㄈ缏В璺危┑陌Y狀及體征。具有肺動(dòng)脈高壓和域右心肥大體征。（三）肺/心功能失代償期具有以上表現(xiàn)。可有下呼吸道感染，型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可見(jiàn)急性肺水腫或全心衰竭）的癥狀和體征。（四）還可見(jiàn)各種水電解質(zhì)酸堿失衡，心律失常，上消化道出血，肝腎損害。休克、多臟器功能損害衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的癥狀和體征。二、檢查（一） X線診斷標(biāo)準(zhǔn)1右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：右肺下動(dòng)脈干橫徑）15mm；右肺下動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑比值107；經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察右肺下動(dòng)脈干橫徑增寬2mm以上。2肺動(dòng)脈段突出度3mm。3中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張與外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。4右前斜位肺動(dòng)脈圓錐顯著凸出，或錐高7mm。5右心室肥大征（心尖圓隆上翹）。凡具有上述五條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它疾病，可診斷為慢性肺心病。（二） 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1 主要條件：額面電軸180”。V1RS1，V5RS1。aVR一RS或RQ1。V1一V3呈QS，Qr，qr，（除外心梗）。RV1SV5105mv。肺性P波：a.P電壓22mu；b.或P波高尖，電壓20mv且P電軸80”；c，或肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓時(shí)P12R。2 次要條件：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，右束支完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯。凡具有上述主要條件七條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心??；具有上述兩項(xiàng)次要條件，結(jié)合病史，排除其它，應(yīng)診斷為可疑肺心病者。（三） 超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1 右室流出道內(nèi)徑30mm。2 右室內(nèi)徑20mm。3 右室前壁厚度5nmm。4 左/右心室內(nèi)徑比值2。5 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm。6 右室流出道/左房?jī)?nèi)徑比值14。7 肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征：a波低平或2mm。或出現(xiàn)收縮中期關(guān)閉征。凡具有上述條件中兩條者，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心病。三.診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代償期的臨床基本表現(xiàn)，并符合X線或心電圖或超聲心動(dòng)圖三項(xiàng)中任何一項(xiàng)全國(guó)統(tǒng)一的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其它，可診斷為慢性肺心病?！局委煛恳弧?急性加重（肺、心功能失代償）期（一） 合理使用抗生素，徹底控制支氣管。肺部感染是能否成功治療失代償肺心病的前提。（二）暢通呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭的關(guān)鍵。（二） 1.使用一切手段，包括祛痰劑和支氣管擴(kuò)張劑，定期翻身。拍背，濕化氣道并局部用藥、吸痰等，以暢通呼吸道。2持續(xù)低流量吸氧，鼻導(dǎo)管法1525Lm、15hd。3使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)入工通氣（參考第八節(jié)呼吸衰竭）。（三） 謹(jǐn)慎使用利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑以糾正心力衰竭。（四） 積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上消化道出血、肝腎損害、休克等并發(fā)癥十分重要。（五） 只有切實(shí)作好護(hù)理工作及心理和營(yíng)養(yǎng)治療，成功治療肺心病才有保障。二. 緩解期的治療（肺/心功能代償）請(qǐng)參閱第六節(jié)阻塞性肺氣腫?！警熜?biāo)準(zhǔn)】（一）主要用于急性加重（肺/心功能失代償）期。心功能失代償?shù)寞熜?biāo)準(zhǔn)參閱心力衰竭。（二）呼吸衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)參閱呼吸衰竭。（三）支氣管、肺感染的療效標(biāo)準(zhǔn)參閱相關(guān)章節(jié)。第八節(jié) 呼吸衰竭 【診斷】一、 臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（二）缺O(jiān)2和CO2潴留所致表現(xiàn)：呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，體檢可見(jiàn)呼吸費(fèi)力，輔助呼吸肌肉動(dòng)用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。紫紺：是缺O(jiān)2及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。慢性CO2潴留留早期可引起興奮，后可見(jiàn)抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽(yáng)性，精神錯(cuò)亂等。多器官功能損害：循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴(yán)重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征（肺心?。?。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等。二、診斷依據(jù)和檢查（一） 根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病。（二） 有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)。（三） 動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO28kPa，可伴或不伴PaCO2667kPa（海平面呼吸空氣時(shí)）。還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。二、 分型1型：缺氧而無(wú)CO2潴留留（PaO28kPa，PaCO2降低或正常。2型：缺O(jiān)2伴CO2潴留（PaO28kPa，PaCO2667kPa ?！局委煛恳弧⒃瓌t（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正CO2潴留。（三）糾正缺O(jiān)2和改善氧合功能。四）保護(hù)器官功能，防治合并癥。五）糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營(yíng)養(yǎng)支持。六）防治感染。七）基礎(chǔ)疾病的治療。八）密切的監(jiān)護(hù)和護(hù)理。二、處理一）保持通暢的氣道1清除痰液：鼓勵(lì)患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔吐和返流等。2祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。3支氣管舒張劑：霧化吸人2受體激動(dòng)劑（如0102沙丁胺醇）和選擇性M受體阻滯劑（如0010015溴化異丙托品）溶液。4.纖維支氣管鏡吸痰：用于嚴(yán)重排痰障礙者，宜同時(shí)做深部痰培養(yǎng)。5建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無(wú)效，病情危重者，應(yīng)予氣管插管或切開(kāi)。（二）氧療1型呼衰的氧療：應(yīng)給予低濃度（15Lm）持續(xù)給氧。通常宜調(diào)節(jié)吸人氧濃度使PaO2在8kPa左右，或SsO2在90左右。2型呼衰的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧（35%），使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90以上。（三）增加通氣量。減少CO2潴留。1呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性的前提下應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑包括有尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮和阿米脫林等。2機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是搶救病人生命的重要措施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩或鼻罩無(wú)創(chuàng)人工通氣。嚴(yán)重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進(jìn)行人工通氣。人工氣道的選擇應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況和工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)選用經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管或氣管切開(kāi)。四）防治感染（見(jiàn)肺部感染節(jié)）在急性期，肺部感染是常見(jiàn)的急性加重的原因之一，對(duì)于呼衰患者的肺部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。 （五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。六）防治合并癥：慢性呼衰常見(jiàn)的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時(shí)期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無(wú)尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈原發(fā)病控制，急性呼衰患者血?dú)夥治鰴z查，肺功能恢復(fù)至正常水平；慢性呼衰急性加重者，血?dú)饣謴?fù)至接近病前水平。 二、好轉(zhuǎn)原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，能脫離人工呼吸機(jī)，急性呼衰者血?dú)夥治鰴z查大致正常但肺功能未能恢復(fù)至正常；慢性呼衰急性加重者，血?dú)庥懈纳?，但未能恢?fù)至病前的水平。 三.未愈 原發(fā)病控制或未控制，不能完全脫離人工呼吸機(jī)，血?dú)馕锤纳苹驉夯?。第九?jié) 急性呼吸窘迫綜合征 診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）具有ARDS的高危因素。 （二）進(jìn)行性呼吸頻數(shù)和域呼吸窘迫。 （三）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征，紫紺。 （四）X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實(shí)變?？梢?jiàn)支氣管充氣相。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）具有發(fā)病的高危因素。 （二）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫（三）難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO2200mmHg（267kPa，不論P(yáng)EFP高低）。 （四）正位調(diào)線胸片可顯示雙肺浸潤(rùn)影。 （五）臨床排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18mmHg（24kPa）。 凡符合以上五項(xiàng)可診斷ARDS。如PaO2/FiO2200300mmHg則稱(chēng)為急性肺損傷（ALI）?！局委煛?一、治療原發(fā)病。 二、氧療與機(jī)械通氣 （一）氧療要保證機(jī)體的氧供應(yīng)， 維持動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90，在患者開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，在保證氧合的情況下，吸人氧濃度盡快降至0.6以下。 （二）機(jī)械通氣為保證患者的氧合功能，吸人氧濃度大于05時(shí)，機(jī)械通氣往往不可避免。在ARDS中機(jī)械通氣的模式并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 1無(wú)創(chuàng)人工通氣：早期可試用無(wú)創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙相正壓通氣（BiPAP）， CPAP盡可能小于20cmH20，BiPAP設(shè)置建議IPAP1030cmH2O、EPAP410cmH20。 2傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開(kāi)的途徑進(jìn)行人工通氣?？筛鶕?jù)情況采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣未正壓，此外也可用俯臥位通氣或反比通氣（IRV）等方式。 三、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理 包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。 四、綜合的治療 （一）嚴(yán)格控制液體量平衡控制輸入液體的量，降低肺毛細(xì)血管壓，根據(jù)尿量及患者情況酌情補(bǔ)充液體。 （二）糖皮質(zhì)激素如有適應(yīng)證，可采用糖皮質(zhì)激素治療。（三）其他綜合的治療包括營(yíng)養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈臨床癥狀消失，器官功能恢復(fù)或基本恢復(fù)。 二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕，器官功能明顯改善。 三、未愈臨床癥狀及器官功能無(wú)明顯改善，或癥狀加重或器官功能下降。第十節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 。 （一）典型表現(xiàn)1.大多數(shù)起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。 2發(fā)熱。 3咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見(jiàn)，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。 4胸痛：病變累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。 5全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛，乏力，或有惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉，重癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙。驚厥等。 （二）體檢1急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動(dòng)。不同程度的紫紺和心動(dòng)過(guò)速。重癥可出現(xiàn)感染性休克。 2肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。 3早期胸部無(wú)異常體征或僅濕羅音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性羅音。老年人肺炎。革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時(shí)累及雙肺，雙下肺可聞及濕羅音。 二、檢查 （一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。 （二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷（見(jiàn)第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎）。 （三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團(tuán)菌和支原體診斷。 （四）胸部X線檢查1肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。2.葡萄球菌肺炎常為肺多發(fā)性類(lèi)圓形陰影，或空洞形成。 3革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發(fā)性小腔。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。 （二）發(fā)熱。 （三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性羅音。 （四）WBC100xl09，或40xl09，伴或不伴核左移。 （五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問(wèn)質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫。肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等非感染性疾病。 以上1、2、3，4任一種情況加上5可診斷為肺炎。若符合社區(qū)獲得性肺炎的定義 可診斷?！局委煛?一、對(duì)癥治療 可吸氧，化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。 二、抗菌治療 先經(jīng)驗(yàn)治療，對(duì)可能的病原菌選擇敏感抗生素，23大后視病情，必要時(shí)改換抗 生素，并依病原菌資料選藥。 肺炎鏈球菌：首選青霉素G；次選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可霉素、一代頭孢和氟喹諾酮 類(lèi)。耐青霉素者用二，三代頭抱菌素。 流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二，三代頭孢菌素。 舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。 葡萄球菌：用青霉素G，一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。產(chǎn)酶的可用舒他西林、阿莫西林準(zhǔn)酸或青霉素合用氨基糖苷類(lèi)，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類(lèi)加哌拉西林；次選二、三代頭抱，氟 喹諾酮類(lèi)，舒他西林。 軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如紅霉素（一般靜脈給藥），合用利福平或多西環(huán)素。 支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；氟喹諾酮類(lèi)。 病毒性：可用抗病毒藥，如病毒唑等。 肺炎療程一般714天，金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延 長(zhǎng)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部調(diào)線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部調(diào)線陰影部分吸收，誘因尚未解除。三、未愈癥狀體征和胸部調(diào)線均無(wú)好轉(zhuǎn)。第十一節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎 診斷】 一、臨床表現(xiàn)（一）久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機(jī)，糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，發(fā)熱可能不明顯，或缺少咳嗽等癥狀，有痰者為膿性，表現(xiàn)為病人無(wú)其他原因的病情惡化，急劇進(jìn)展的衰竭。（三）原微生物常耐藥、難治，死亡率高。（四）醫(yī)院獲得性病毒性肺炎表現(xiàn)持續(xù)高熱，潮紅，陣咳，咯血，紫紺，體檢肺呼吸音低，常布滿(mǎn)哮鳴音。 二、檢查（一）胸部X線：除病毒性（常無(wú)實(shí)質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤(rùn)陰影。（二）痰、胸水、血液檢查痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞25個(gè)/低倍視野或兩者比例1：25為合格痰標(biāo)本，痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度10Cml（特殊菌除外）。胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。（三）白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽(yáng)性。三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48小時(shí)后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或痰性狀改變，伴有或不伴有胸痛和氣急等癥狀，且伴有下列表現(xiàn)者：（一）發(fā)熱。（二）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。（三）胸部X線檢查顯示新的炎性病變。（四）病原微生物檢查陽(yáng)性或血清學(xué)、組織病理學(xué)證據(jù)。 具呼吸道癥狀且伴上述（一）、（二）、（三）條標(biāo)準(zhǔn)者可確立臨床診斷；如僅伴有兩條者?？勺鞒龀醪皆\斷；具有病原微生物檢查陽(yáng)性者，可作出病原學(xué)診斷。【治療】 一、對(duì)癥治療 吸氧、痰液引流、支持治療、免疫治療，嚴(yán)重呼吸衰竭者可行機(jī)械通氣。 二、抗感染治療 先臨床經(jīng)驗(yàn)治療，病原確定后針對(duì)治療： （一）銅綠假單胞菌可選哌拉西林或替卡西林或加酶抑制劑制劑，頭孢他啶，頭孢哌酮，舒普深，亞胺培南，美羅培南，氨曲南，阿米卡星，氧氟沙星或環(huán)丙沙星等，單用或聯(lián)合用藥。 （二）葡萄球菌常為耐藥菌，可選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。 （三）腸桿菌科、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，沙雷菌屬、尤其腸仟菌屬常為產(chǎn)酶菌。產(chǎn)ESBL選哌拉西林/他唑巴但、頭孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的藥，頭霉素類(lèi)，碳?xì)涿瓜╊?lèi)；產(chǎn)AmpC酶菌可選第4代頭抱菌素或碳?xì)涿瓜╊?lèi)。 （四）嗜肺軍團(tuán)桿菌可選紅霉素，合用利福平，或氟喹諾酮類(lèi)。 （五）念珠菌和曲菌見(jiàn)第十三節(jié)真菌勝肺炎。 （六）卡氏肺抱子蟲(chóng)用SMZco或戊烷脒。 （七）支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)。 （八）病毒性尤其是巨細(xì)胞病毒：無(wú)特效藥，可用阿糖胞苷，阿糖腺苷或干擾素?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無(wú)好轉(zhuǎn)。第十二節(jié) 吸入性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）化學(xué)性吸人性肺炎 1返酸后引起。 2嚴(yán)重呼吸困難，通常在吸人后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 3喘息、羅音、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、低血壓。 432患者低體溫。 （二）細(xì)菌性吸人性肺炎 1急驟起病、畏寒、高熱。 2咳嗽、咳粘性痰或膿性痰，12周后膿腫形成后潰破后則有大量膿痰。 3大多伴有患側(cè)胸痛。 480%患者伴有咯血。 （三）阻塞性吸人性肺炎 1吸人顆粒物質(zhì)史，包括吸人脂性物質(zhì)引起外源性類(lèi)脂性肺炎。 2癥狀視吸人異物的大小而異，吸人較大異物阻塞在大氣道者可突然窒息死亡，阻塞中小氣道可引起節(jié)段性肺炎，或肺不張。 3.合并細(xì)菌感染者有肺炎臨床表現(xiàn)。 二、檢查（一） 胸部X線1.吸人12小時(shí)后即能見(jiàn)到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變的分布與吸入時(shí)體位有關(guān)，常見(jiàn)于右肺中下肺野。2發(fā)生肺水腫時(shí)，兩肺出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門(mén)向外擴(kuò)散。以?xún)煞沃袃?nèi)帶為明顯，雖與心源性肺水腫表現(xiàn)相似，但心臟大小和形態(tài)正常，無(wú)肺靜脈壓增高征象。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）有吸人誘因史或昏迷等病史。（二）因吸人誘因不同而表現(xiàn)在不同時(shí)間出現(xiàn)痙攣性咳嗽?？葷{液性泡沫痰或帶血、呼吸困難伴紫紺、低血壓。（三）胸部X線表現(xiàn)。【治療】 一、去除誘因及對(duì)癥治療 治療其誘因，為防止再度吸入，盡早插胃管，必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)。緊急情況，應(yīng)立即吸高濃度氧，應(yīng)用纖支鏡或氣管插管吸出異物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則進(jìn)行相應(yīng)治療（參考第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征治療）。 二、糾正血容量不足 低血壓休克時(shí)可補(bǔ)充白蛋白或低分子右旋糖酥，為避免左心室負(fù)擔(dān)過(guò)重和膠體液滲入肺間質(zhì)，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。 三、糖皮質(zhì)激素 如有適應(yīng)證，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。四、抗生素應(yīng)用 主要適應(yīng)于細(xì)菌性吸人性肺炎和繼發(fā)性細(xì)菌感染。因大多吸人性肺炎有厭氧菌感染，故選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮對(duì)厭氧菌有抗菌活性的抗生素。【療效標(biāo)準(zhǔn) 一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無(wú)好轉(zhuǎn)。第十三節(jié) 真菌性肺炎念珠菌肺炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）念珠菌支氣管炎 陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶帶血絲，隨病情發(fā)展，痰稠如干漿糊狀，喘憋夜間尤甚，乏力、盜汗，多不發(fā)熱。 （二）念珠菌肺炎多見(jiàn)于免疫功能低下患者，畏寒、高熱、咳白泡沫粘痰，或膠凍狀，有酵臭味，可有咯血，臨床酷似急性肺炎，體檢呈肺炎體征。 二、檢查 （一）痰液痰中連續(xù)3次