自發(fā)性食管破裂.ppt

自發(fā)性食管破裂,程思強(qiáng),1,定義,自發(fā)性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus）是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使鄰近橫膈上的食管側(cè)壁全層縱行撕裂。又稱Boerhaave綜合征、自發(fā)性食管撕裂綜合征、食管壓力性破裂等。國內(nèi)外報(bào)告其發(fā)生率為1/2萬 1/1.5萬,誤診率高達(dá)74.3% 100%, 死亡率在50%左右。本病區(qū)別于外傷性或醫(yī)源性食管破裂穿孔。,2,就診科室：急診科，消化內(nèi)科，胸外科 ，呼吸內(nèi)科 專業(yè)歸屬：胸心外科,3,病因,自發(fā)性食管破裂的原因和機(jī)理尚未完全清楚。雖然不是100%的病人都在發(fā)病時(shí)有嘔吐，但大多數(shù)病人（70%80%）均先有嘔吐繼有食管破裂，所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。與嘔吐相聯(lián)系的是飲酒，嘔吐的病人多數(shù)是過食、飲酒之后發(fā)生嘔吐。其他自發(fā)性食管破裂的原因有分娩、車禍、顱腦手術(shù)后、癲癇等。,4,發(fā)病機(jī)理,劇烈嘔吐時(shí),腹內(nèi)壓突然劇增, 大量胃內(nèi)容物從胃內(nèi)涌向食管，而此時(shí)環(huán)咽肌反射性痙攣至食管內(nèi)容物不能及時(shí)嘔出，食管腔內(nèi)壓力急劇升高，與食管外為負(fù)壓的胸膜腔瞬時(shí)間造成很高的壓力差,致使食管在肌肉相對(duì)薄弱的中下段勢(shì)如破竹般的縱行撕裂，撕裂口一般長約4-7厘米。,5,破裂部位多發(fā)生于食管中下段,與該部位組成成分以縱行肌為主,缺乏環(huán)行，肌層相對(duì)薄弱有關(guān)。因左側(cè)縱隔有主動(dòng)脈弓的影響，破裂發(fā)生于右側(cè)者多于左側(cè)。發(fā)病男性多于女性，多見于中老年人，尤其是老年人，考慮與老年人食管肌層萎縮有關(guān)。本病多發(fā)生在晚餐后，可能于夜間迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，而夜間發(fā)病又往往容易延誤就診和治療。,6,診斷,一般均有惡心與嘔吐，尤其是酒后。可以出現(xiàn)上腹痛，胸痛主要在胸骨后、兩季肋部、下胸部，有時(shí)放射至肩背部。癥狀嚴(yán)重時(shí)可有胸悶、呼吸困難、發(fā)熱紫紺等。 體格檢查：多表現(xiàn)有液氣胸的相應(yīng)體征，可以出現(xiàn)上腹壓痛，肌緊張。食管、胃內(nèi)容物進(jìn)入胸可引起化學(xué)性胸膜炎，合并感染即出現(xiàn)腐敗性膿胸，并很快出現(xiàn)感染中毒性休克。,7,輔助檢查,食管破裂病人為急性胸腔腐敗性感染，多伴有血白細(xì)胞增高。 胸部X線檢查：具有重要價(jià)值！不少病人經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側(cè)液氣胸，而引起注意。X線胸片側(cè)位可見到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時(shí)可見到后下縱隔一側(cè)氣腫陰影，呈三角形?？紤]到食管破裂時(shí)，應(yīng)作上消化道泛影葡胺拍片，明確診斷。 診斷性胸腔穿刺：簡(jiǎn)易而且必要。如抽出物消化液性狀，或發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)瑒t可以確診。如穿刺前口服少量美藍(lán)液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。,8,治療,本病一經(jīng)確診應(yīng)立即給予抗生素控制感染、搶救休克，同時(shí)盡早手術(shù)治療、清除刺激性液體和胸腔內(nèi)食物殘?jiān)愇铩⒖p合食管破裂。本病的預(yù)后取決于診斷時(shí)間、破裂位置、基礎(chǔ)疾病、食管基礎(chǔ)情況、有無自發(fā)性壁層胸膜破裂等。,9,食管壁全層包括粘膜、肌層，一旦破裂，胃液、食物、氣體不僅沿縱隔擴(kuò)散，而且大量涌入胸腔，造成化學(xué)性和細(xì)菌性縱膈炎和胸膜炎，即腐敗性膿胸，引起患側(cè)肺萎陷縱隔移位，胸腔與縱隔嚴(yán)重污染、縱隔皮下氣腫，病人在短期時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)中毒性休克、呼吸功能衰竭。自發(fā)性食管破裂一經(jīng)確診，應(yīng)急癥胸腔閉式引流以緩解大量胸液對(duì)心肺的壓迫,恢復(fù)心肺功能,減少胸腔及全身感染中毒,保證手術(shù)及麻醉的安全,增加手術(shù)的成功率。,10,2019/10/26,11,食管自發(fā)性破裂患者食管腔內(nèi)分泌物及胃液返流、持續(xù)污染縱隔和胸膜致炎癥難以控制、感染中毒是本病病死率高的重要因素。修補(bǔ)食管裂口,使消化道分泌物不再進(jìn)入胸腔以阻止感染擴(kuò)散從而減輕中毒癥狀,同時(shí)廓清胸腔,使肺復(fù)張,避免胸內(nèi)殘存死腔,因此確診后早期行手術(shù)修補(bǔ)破裂口具有積極的意義。,12,原則上,發(fā)病24h內(nèi),尤其是在發(fā)病后的68小時(shí)內(nèi)得以確診者應(yīng)積極考慮急診手術(shù), 一期修補(bǔ)多可滿意完成。完善的術(shù)中修補(bǔ)是治療成功的關(guān)鍵之一,黏膜破口有時(shí)比肌層長,不要遺漏黏膜破口兩端的縫合。 確診時(shí)間超過24小時(shí)的病人，根據(jù)情況做膿胸廓清，如果允許也可以修補(bǔ)食管裂口，但多數(shù)不能一期愈合。放好通暢的胸腔引流，另外放胃腸減壓管和空腸造瘺管或者鼻腸營養(yǎng)管-這所謂的三管至關(guān)重要。我們還常規(guī)置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管以備胃腸外營養(yǎng)。,13,除手術(shù)修補(bǔ)破裂食管外，術(shù)后的充分胃腸減壓、胃腸內(nèi)外營養(yǎng)、敏感抗生素、抑酸等支持治療也是必不可少的。早期可以送檢胸液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素控制胸腔內(nèi)炎癥。胃管可接負(fù)壓吸引減少胃液反流至下段食管后經(jīng)縫合口瘺入胸腔的機(jī)會(huì)。,14,在造瘺24天開始加用胃腸內(nèi)營養(yǎng),開始量約50ml,如無不適可每2h遞增,增至200300ml，24h總量視具體情況可達(dá)20003000ml,溫度在40左右。熱量維持不少于3040大卡/公斤體重。正規(guī)、合理的胃腸外營養(yǎng)支持在自發(fā)性食管破裂治療中能增加蛋白質(zhì)合成、明顯改善病人營養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力。,15,采用胃腸外營養(yǎng)和空腸造瘺胃腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方法。在術(shù)后早期以腸外營養(yǎng)為主，近年來以卡文為主，配合魚油脂肪乳能明顯改善體重減輕，控制胸腔感染。逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)為主，實(shí)踐證明只要有了充足的營養(yǎng)作為基礎(chǔ)，病人生存下來是有保證的。,16,病人術(shù)后盡量取半坐位以利引流通暢，必要時(shí)可給予患側(cè)第二肋間放置第二根引流管，溫NS500ml經(jīng)上管沖洗、下管引流，每日2-4次，減少胸腔內(nèi)殘存瘺出物。待胸引量100ml/d時(shí)，復(fù)查胸部CT明確患側(cè)膿腔大小，如膿腔較小且局限引流管周圍，可改為開放引流。,17,臨床資料,我院自1990年1月至2009年12月，收治自發(fā)性食管破裂病人20余例 ，手術(shù)治療16例，單純放置胸腔閉式