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護(hù)理疑難病例討論記錄護(hù)理部主任：危重患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高危重疑難病人的護(hù)理水平，今天我們?cè)谕饪平M織一次疑難病例討論。特邀請(qǐng)了相關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行交流，相互學(xué)習(xí)。希望通過(guò)這次交流能提高我們對(duì)危重患者的護(hù)理水平?，F(xiàn)在我們開(kāi)始進(jìn)行討論。護(hù)士長(zhǎng)：最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們?cè)谧o(hù)理部及各位護(hù)士長(zhǎng)的支持下，進(jìn)行一次疑難病例討論，請(qǐng)主管護(hù)士匯報(bào)病情。主管護(hù)士病例匯報(bào)：患者王剛，男，52歲。因乙狀結(jié)腸代膀胱擴(kuò)大+雙腎輸尿管移植+膀胱造瘺術(shù)后45天，惡心嘔吐5天余，于2011-09-20因嘔吐原因待診、神經(jīng)源性腸麻痹收入我科。既往史：14年前因車禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12年前因顱骨修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)物翹起再次在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本次入院查體：患者神志清，營(yíng)養(yǎng)較差，被動(dòng)體位，腹部膨隆，蛙狀腹，自劍突下癱瘓，有輕觸覺(jué)感，無(wú)痛溫覺(jué)。右下腹部膀胱區(qū)叩診濁音，見(jiàn)一雙腔引流管。入院后給予禁飲食，抗炎補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等治療?；颊哂?011-10-21 22：16出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇無(wú)明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿藥，頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2g 抗炎治療、奧美拉唑抑酸保護(hù)胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴(kuò)張支氣管，抑制哮喘、營(yíng)養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡。現(xiàn)患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明顯，被動(dòng)體位，肢體活動(dòng)受限，大小便失禁。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：56cm2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤(rùn)期壓瘡，范圍：12 cm2 。于2011-09-23經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。病例匯報(bào)完畢。護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人有哪些護(hù)理診斷？護(hù)士1：該患者的護(hù)理診斷如下：1、皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)2、低效型呼吸型態(tài)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量4、有深靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)5、有造瘺口感染的危險(xiǎn)6、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這位病人，長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生，以及對(duì)已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士2：1、應(yīng)用氣墊床預(yù)防。2、勤翻身，每?jī)尚r(shí)一次。3、大小便后及時(shí)清理，保持清潔。4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。6、已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。護(hù)士長(zhǎng)：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對(duì)此情況，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士3：1、床頭抬高3050，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小時(shí)翻身扣背一次，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽。3、痰液粘稠行霧化吸入，及時(shí)給予吸痰。4、飲食管理 囑患者在痰多、黏稠時(shí)，一定要多飲水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌藥物。 6、做好心理護(hù)理，增強(qiáng)病人的信心，使其提高自身防御能力。護(hù)士長(zhǎng)：為了保證病人的營(yíng)養(yǎng)，每天為病人進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，即通過(guò)靜脈輸入三升袋，于2011-09-23在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈置管術(shù)，那么在深靜脈置管的護(hù)理上我們應(yīng)該注意哪些方面的內(nèi)容？護(hù)士4：1、保持深靜脈置管固定，以免脫出。 2、保持深靜脈置管的通暢，要定時(shí)沖管，防止血凝塊的形成；避免導(dǎo)管扭曲、打折。3、注意正壓封管，封管時(shí)用大于10ml的注射器，動(dòng)作要快，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成管內(nèi)凝血。4、每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更換一次。以預(yù)防導(dǎo)管性感染。護(hù)士長(zhǎng)：患者已行膀胱造瘺術(shù)，造瘺口處接無(wú)菌引流袋持續(xù)引流，針對(duì)膀胱造瘺的病人，我們應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士5：1、觀察瘺口周圍有無(wú)漏尿，尿袋應(yīng)定時(shí)排放，保持通暢，觀察尿液顏色，尿量的變化。2、囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預(yù)防尿路感染。3、造瘺口周圍皮膚容易形成皮炎，應(yīng)保持皮膚干燥，造瘺口周圍定期清洗，用碘伏棉球擦拭。護(hù)士長(zhǎng)：該病人自劍突下癱瘓，對(duì)于癱瘓病人我們應(yīng)該如何護(hù)理？護(hù)士6：1、加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)與病人接觸、溝通、關(guān)心、體貼患者，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。3、做好飲食護(hù)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。如發(fā)生便秘，可使用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞便，以解除病人的痛苦。大便失禁時(shí)可服收斂劑，并保持肛門皮膚清潔。護(hù)士長(zhǎng)：該患者長(zhǎng)期臥床，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士7：1、臥床期間定時(shí)更換體位，進(jìn)行下肢肢體的被動(dòng)按摩。2、避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。 3、注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變，水腫，和肌肉有無(wú)深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。 4、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物。護(hù)理部主任：請(qǐng)各位護(hù)士長(zhǎng)討論一下針對(duì)該病人我們還有哪些護(hù)理措施？。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)：1、病人發(fā)生抽搐時(shí)要專人守護(hù)，如在床上，要扶起護(hù)檔，以防跌傷。2、抽搐時(shí)，應(yīng)適當(dāng)保護(hù)病人，以免碰傷，但不可強(qiáng)按病人肢體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。背部應(yīng)墊上衣物避免背部擦傷和椎骨骨折。 3、為防止咬傷舌頭，應(yīng)用紗布纏壓舌板（或臨時(shí)用手帕卷成條等物替代）塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜，以免影響呼吸。4、吸氧，必要時(shí)加大氧流量。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。6、嚴(yán)密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)：1、注意造瘺口清潔干燥，每日應(yīng)清潔造瘺口。2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。3、尿液引流不暢或是漏尿，發(fā)生這種情況的時(shí)候要注意造瘺管是不是堵塞，如果堵塞及時(shí)通知醫(yī)生。每日清潔造瘺口，在造瘺口周圍涂上氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚。胸心血管外科護(hù)士長(zhǎng)：長(zhǎng)期臥床的病人，不能有效的咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎。針對(duì)這樣的病人，我們要指導(dǎo)病人深呼吸，進(jìn)行有效的咳嗽，指導(dǎo)病人做呼吸操，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉如做腹式呼吸及縮唇吹氣，在病人咳嗽的全過(guò)程中進(jìn)行指導(dǎo)。加強(qiáng)叩背振動(dòng)排痰，叩背時(shí)一定注意手法正確，以指腹與大小魚(yú)際肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動(dòng)力量，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi))由下向上有節(jié)奏地叩擊背部。腹式呼吸：1、右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。 2、吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)。 3、呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。 循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。4、呼吸要深長(zhǎng)而緩慢。用鼻子吸氣。ICU護(hù)士長(zhǎng)：1、 對(duì)氣管插管的患者我們要加強(qiáng)氣道管理。在吸痰前我們要用 0.45%的生理鹽水進(jìn)行氣道濕化，每次濕化液量為3-5ml，然后進(jìn)行膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時(shí)要緩慢，回氣時(shí)要快，這樣才能將氣道深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時(shí)要反復(fù)多次膨肺吸痰。吸痰前后均要給予2分鐘純氧吸入。2、 膨肺吸痰時(shí)護(hù)士要雙人操作，妥善固定氣管導(dǎo)管，以預(yù)防氣 管插管被過(guò)度插入或被拔出。3、 固定氣管導(dǎo)管時(shí)我們要采取雙固定，以保證氣管導(dǎo)管不被拽出。骨科護(hù)士長(zhǎng)：高位截癱病人的并發(fā)癥有：墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深 靜脈血栓形成、壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應(yīng)處于功能位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應(yīng)防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性肌肉萎縮。人體各大關(guān)節(jié)的功能位分別為：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45，前屈30，外旋15。（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲 90。（3）腕關(guān)節(jié)：背屈2030。（4）髖關(guān)節(jié)：前屈 1520，外展1020，外旋510。（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲510或伸直180。（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況可屈曲510。在我們骨科功能鍛煉是促進(jìn)骨康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應(yīng)及早進(jìn)行功能鍛煉，并且遵循由輕到重、由少到多、循序漸進(jìn)的原則。 1、直腿抬高及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。方法：直腿抬高患肢保持35s，重復(fù)做，直到感到疲憊，每日練習(xí)做，同時(shí)練習(xí)繃腿運(yùn)動(dòng)，每日23次，每次2030次。2、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉 ，踝屈伸及踝旋轉(zhuǎn)鍛煉。方法：活動(dòng)踝部先向一側(cè)轉(zhuǎn)，再向相反方向轉(zhuǎn)，每日34次，每次56次,每次510min。胸心血管外科護(hù)士長(zhǎng)： 假如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體明顯腫脹，或兩側(cè)肢體不對(duì)稱的腫脹時(shí)，應(yīng)首先考慮下肢靜脈血栓的可能。在下肢腫脹的同時(shí)，可見(jiàn)到皮下淺靜脈有擴(kuò)張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可突起于皮膚表面。同時(shí)伴有患肢皮膚溫度的升高，皮膚顏色由白逐漸變紅再變紫。另外發(fā)生下肢靜脈血栓，特別是下肢深靜脈血栓形成常伴有明顯的疼痛,此時(shí)應(yīng)下肢制動(dòng)，抬高患肢，避免上熱敷；囑病人不能隨便按摩疼痛的肢體，防止栓子脫落，引起肺動(dòng)脈栓塞；囑病人戒煙及避免被動(dòng)吸煙。腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)：1、如果病人外周血管好，可選擇進(jìn)行PICC。2、置管處要定時(shí)換藥，避免感染。3、正確選擇無(wú)針接頭，接頭處要嚴(yán)格消毒。4、正確的沖封管，避免導(dǎo)管堵塞。5、翻身活動(dòng)時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拽出。護(hù)理部主任：本次疑難病例討論內(nèi)容很豐富，主管護(hù)士匯報(bào)病情很流暢，各科護(hù)士長(zhǎng)也提出了很多好的護(hù)理建議，讓我們學(xué)到了很多知識(shí)，受益匪淺。希望能把今天所學(xué)的知識(shí)充分利用到今后的工作中，理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)一步提高危重患者的護(hù)理水平。 【唯美句子】 走累的時(shí)候，我就到升國(guó)旗哪里的一角臺(tái)階坐下，雙手撫膝，再閉眼，讓心靈受到陽(yáng)光的洗滌。懶洋洋的幸福。頂 3 收藏 2【唯美句子】 一個(gè)人踮著腳尖，在窄窄的跑道白線上走，走到很遠(yuǎn)的地方又走回來(lái)。陽(yáng)光很好，溫暖，柔和。漫天的安靜。頂 7 收藏 7【唯美句子】 清風(fēng)飄然，秋水緩淌。一絲云起，一片葉落，剔透生命的空靈。輕輕用手觸摸，就點(diǎn)碎了河面的臉。落葉舞步婀娜不肯去，是眷戀，是裝點(diǎn)？瞬間回眸，點(diǎn)亮了生命精彩。頂 11 收藏 9【唯美句子】 幾只從南方歸來(lái)的燕子，輕盈的飛來(lái)飛去，“幾處早鶯爭(zhēng)暖樹(shù)，誰(shuí)家新燕啄春泥，”其樂(lè)融融的山林氣息，與世無(wú)爭(zhēng)的世外桃源，讓人心曠神怡。頂 0 收藏 2【唯美句子】 流年清淺，歲月輪轉(zhuǎn)，或許是冬天太過(guò)漫長(zhǎng)，當(dāng)一夜春風(fēng)吹開(kāi)萬(wàn)里柳時(shí)，心情也似乎開(kāi)朗了許多，在一個(gè)風(fēng)輕云淡的早晨，踏著初春的陽(yáng)光，漫步在碧柳垂青的小河邊，看小河的流水因?yàn)榻忾_(kāi)了冰凍而歡快的流淌， 清澈見(jiàn)底的的河水，可以數(shù)得清河底的鵝軟石，偶爾掠過(guò)水面的水鳥(niǎo)，讓小河蕩起一層層的漣漪。河岸換上綠色的新裝，剛剛睡醒的各種各樣的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，這兒一叢，那兒一簇，好像是交頭接耳的議論著些什么，又好象是在偷偷地說(shuō)著悄悄話。頂 3 收藏 4【唯美句子】 喜歡海子寫的面朝大海春暖花開(kāi)，不僅僅是因?yàn)槲蚁矚g看海，還喜歡詩(shī)人筆下的意境，每當(dāng)夜深人靜時(shí)，放一曲純音樂(lè)，品一盞茶，在腦海中搜尋詩(shī)中的恬淡閑適。在春暖花開(kāi)時(shí)，身著一身素衣，站在清風(fēng)拂柳，蝶舞翩躚的百花叢中，輕吹一葉豎笛，放眼碧波萬(wàn)里，海鷗，沙灘，還有揚(yáng)帆在落日下的古船，在心曠神怡中，做一簾紅塵的幽夢(mèng)。頂 0 收藏 2【唯美句子】 繁華如三千東流水，你只在乎閑云野鶴般的采菊東籬、身心自由，置身置靈魂于曠野，高聲吟唱著屬于自己的歌，悠悠然永遠(yuǎn)地成為一個(gè)真真正正的淡泊名利、鄙棄功名利祿的隱者。頂 1 收藏 3【唯美句子】 世俗名利和青山綠水之間，你選擇了淡泊明志，持竿垂釣碧泉綠潭；權(quán)力富貴和草舍茅廬之間，你選擇了寧?kù)o致遠(yuǎn)，曉夢(mèng)翩躚姹紫嫣紅。頂 2 收藏 3【唯美句子】 那是一株清香的無(wú)名花，我看到了它在春風(fēng)夏雨中風(fēng)姿綽約的模樣，可突如其來(lái)的秋雨，無(wú)情的打落了它美麗的花瓣，看著它在空谷中獨(dú)自凋零，我莫名其妙的心痛，像針椎一樣的痛。秋雨，你為何如此殘忍，為何不懂得憐香惜玉，我伸出顫抖的雙手，將散落在泥土里的花瓣捧在手心。頂 4 收藏 5【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，趕著時(shí)間的腳步，嘩啦啦的下起來(lái)。聽(tīng)著雨水輕輕地敲擊著微薄的玻璃窗，不知不覺(jué)，我像是被催眠了一樣，漸漸的進(jìn)入了夢(mèng)鄉(xiāng)。頂 3 收藏 5【唯美句子】 在這極致的悲傷里，我看到了世間最美的愛(ài)，可誰(shuí)又能明白，此刻的我是悲傷還是歡喜，也許只有那撥動(dòng)我心弦的秋季，才知道潛藏在我心中的眼淚。頂 4 收藏 3【唯美句子】 看著此情此景，我細(xì)細(xì)地聆聽(tīng)。像是聽(tīng)到了落葉的呢喃，秋風(fēng)的柔軟，在這極短的瞬間，他們一起訴說(shuō)著最美的愛(ài)戀，演繹著永恒的癡纏。當(dāng)落葉安詳?shù)奶稍诖蟮?，露出幸福的模樣，你看，它多像一個(gè)進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)的孩子。突然發(fā)現(xiàn)，秋風(fēng)并非是想象中的劊子手，原來(lái)它只是在葉子生命的最后一刻，讓它體會(huì)到愛(ài)的纏綿，飛翔的滋味。頂 1 收藏 1【唯美句子】 很感謝那些耐心回答我的人，公交上那個(gè)姐姐，還有那位大叔，我不知道他們是不是本地人，但我們遇到的一個(gè)交警協(xié)管，一位頭發(fā)花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人說(shuō)的上海人很排外。事實(shí)上，什么都不是絕對(duì)的。頂 2 收藏 0【唯美句子】 我嗅到濃郁的香奈爾，卻也被那種陌生嗆了一鼻。也許，我卻不知道，那時(shí)的感受了。那里沒(méi)有那么美好，沒(méi)有安全感，歸屬感。我想要的自由呢，不完全地體驗(yàn)到了。頂 2 收藏 1【唯美句子】 那些繁華的都市，車水馬龍，燈紅酒綠，流光溢彩，卻充斥著一種悲哀，浮夸。我看到各種奢華，卻也看到各種卑微，我看到友善親和，也看到暴躁粗魯，我看到金光熠【優(yōu)美語(yǔ)句】 踏過(guò)一片海，用博識(shí)的學(xué)問(wèn)激起片片微瀾；采過(guò)一叢花，正在聰慧的碰碰外送來(lái)縷縷清噴鼻；無(wú)過(guò)一個(gè)夢(mèng)，決定從那里啟程。頂 0 收藏 0【優(yōu)美語(yǔ)句】 人生如一本書(shū)，應(yīng)該多一些精彩的細(xì)節(jié)，少一些乏味的字眼；人生如一支歌，應(yīng)該多一些昂揚(yáng)的旋律，少一些憂傷的音符；人生如一幅畫(huà)，應(yīng)該多一些亮麗的色彩，少一些灰暗的色調(diào)。 頂 0 收藏 0【優(yōu)美語(yǔ)句】 母愛(ài)是一滴甘露，親吻干涸的泥土，它用細(xì)雨的溫情，用鉆石的堅(jiān)毅，期待著閃著碎光的泥土的肥沃；母愛(ài)不是人生中的一個(gè)凝固點(diǎn)，而是一條流動(dòng)的河，這條河造就了我們生