睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥.ppt

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 sleep apnea-hypopnea syndrom 2014.1.1,睡眠呼吸暫停綜合征（sas）是一種在睡眠期間發(fā)生的以咽部肌肉塌陷為特點的呼吸紊亂。 低通氣 睡眠時呼吸氣流量比正常時下降50%以上，同時伴有4%的血氧飽和度下降。 呼吸暫停 是指在睡眠過程中，口鼻氣流停止超過10秒鐘。,概 述,定 義,若成年人于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上；或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（ahi，即平均每小時睡眠中呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）5，則稱為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sahs）。 sas是心血管疾病的獨立危險因素。,分 型,中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（csahs）：亦稱膈肌型，口腔和鼻腔無氣流，同時胸腹式呼吸也不存在。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osahs）：亦稱周圍型，口腔和鼻腔無氣流，但胸腹式呼吸仍存在。 混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（msahs）：指一次呼吸暫停中，開始時出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。,阻塞性,中樞性,混合性,病因和主要危險因素,1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（body mass index, bmi）25kg/； 2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定； 3、性別：男性患病者明顯多于女性；,4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等； 5、家族史； 6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物,病因和主要危險因素,7、長期重度吸煙； 8、其它相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖隆⒅朔蚀蟀Y、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。㈤L期胃食管返流等。,病因和主要危險因素,睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化,臨床表現(xiàn)一,白天癥狀： 嗜睡 困倦乏力 晨起血壓升高和頭痛 記憶力下降、智力減退、注意力不集中 食管返流引起燒心、胸骨后疼痛 煩躁、焦慮，情緒低落,臨床表現(xiàn)二,夜間癥狀： 打鼾 躁動、多夢 呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動、四肢亂動等現(xiàn)象） 缺氧，口唇紫紺、脈率不齊 夢游、遺尿、陽萎,臨床表現(xiàn)三,主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸間隙。 繼發(fā)癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺心病、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等合并癥時可出現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀和體征。,肥胖（標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗 軟腭下垂 重度扁桃體肥大 腺樣體肥大 懸雍垂過長、增粗 咽腔狹小 小頜畸形、 下頜退縮 舌體肥大 舌根后墜 咽部腫瘤 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大 鼻腔腫瘤 肢端肥大,體征,體檢及常規(guī)檢查項目,體重指數(shù)bmi=體重(kg)/身高2() 體格檢查：包括頸圍、血壓、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等 紅細(xì)胞計數(shù)、hct、mcv、mchc 動脈血氣分析 肺功能檢查,x線頭影測量（包括咽喉部測量）及胸片 心電圖 可能發(fā)生的合并癥 部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能,體檢及常規(guī)檢查項目,多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，psg） 確診sas的金標(biāo)準(zhǔn) 確定其類型及病情輕重,主要實驗室檢測方法,多導(dǎo)睡眠圖（psg）監(jiān)測,整夜psg監(jiān)測：是診斷osahs的最佳方法，不少于7小時的睡眠 適用指征： 臨床上懷疑為osahs者； 臨床上其它癥狀體征支持患有osahs，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠； 難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥； 原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓； 監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)； 評價各種治療手段對sahs的治療效果； 診斷其它睡眠障礙性疾患。,表1 sahs的病情分度,ahi作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低sao2作為參考,診 斷,臨床診斷：根據(jù)睡眠時打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等病史，肥胖，短頸及其他上呼吸道狹窄或堵塞的體征，可作出推測性診斷。 確診：需做psg監(jiān)測，若于7小時睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或ahi5次/h就可確診。,鑒別診斷,1單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥， ahi45mmhg(1mmhg=0133kpa)，多數(shù)患者合并osahs,鑒別診斷,4.發(fā)作性睡?。褐饕R床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為mslt時異常的rem睡眠。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及psg監(jiān)測的結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與osahs合并的可能性很大，臨床上不可漏診。,一般性治療,1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運動； 2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重osahs的藥物； 3）側(cè)臥位睡眠； 4）適當(dāng)抬高床頭； 5）白天避免過度勞累。,口腔矯治器,適用于：單純鼾癥及輕度的osahs患者（ahi15次/小時），特別是有下頜后縮者。對于不能耐受cpap、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。 禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。 優(yōu)點：無創(chuàng)傷、價格低； 缺點：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。,口腔矯治器,口腔矯治器,氣道內(nèi)正壓通氣治療,療效佳，為目前最主要的治療方法 持續(xù)氣道正壓通氣（cpap） 雙水平氣道正壓通氣（bipap） 經(jīng)口鼻cpap最為常用。如合并copd即為重疊綜合征，有條件者可用bipap,原理：提供一個生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時上氣道的開放。 適應(yīng)證： osahs，特別是ahi在20次/小時以上者 嚴(yán)重打鼾 白天嗜睡而診斷不明者可進行試驗性治療4 osahs合并copd者，即“重疊綜合征” osahs合并夜間哮喘 手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者 不能耐受其它方法治療者,氣道內(nèi)正壓通氣治療,在應(yīng)用cpap后氣道大小的變化,cpap - 0 cm h20,cpap - 15cm h20,以下情況應(yīng)慎用： 1）胸部x線或ct檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡 2）氣胸或縱隔氣腫 3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmhg)，或休克時 4）急性心肌梗塞患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者 5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣 6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時,氣道內(nèi)正壓通氣治療,cpap壓力的設(shè)定,設(shè)定合適cpap壓力水平是保證療效的關(guān)鍵 理想的壓力水平 能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平 消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（90%），并能為患者所接受,初始壓力設(shè)定：可從較低壓力（46cmh2o）開始。 cpap壓力的調(diào)定： 臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時，將壓力上調(diào)0.51.0 cmh2o；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持cpap壓力或下調(diào)0.51.0 cmh2o觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，反復(fù)此過程以獲得最佳cpap壓力。 有條件可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的cpap （auto cpap）進行壓力調(diào)定。,cpap壓力的設(shè)定,外科手術(shù)治療,適應(yīng)征 適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高 適用于口咽部狹窄的患者（僅占） 手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%70%） 僅限于輕中度osas患者,外科手術(shù)治療,手術(shù)治療主要基于二個目的 1 繞開睡眠時易發(fā)生阻塞的咽氣道 2針對不同的阻塞部位,去除解剖狹窄、擴大氣道 由于其有創(chuàng)性及療效有限,手術(shù)治療的主導(dǎo)地位已被取代。,外科手術(shù)治療,適應(yīng)征 適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高 適用于口咽部狹窄的患者（僅占） 手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%70%） 僅限于輕中度osas患者,國內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，uppp）及其改良手術(shù) 適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且ahi20次/小時者。,外科手術(shù)治療,手術(shù)方式還包括： 激光懸雍垂、軟腭成型術(shù)