小兒心衰.ppt

小兒心功能不全,概念,心力衰竭-指心臟不能提供足夠的的血氧以應(yīng)生理需要，由此引發(fā)的代償機(jī)制發(fā)揮過度所致的臨床表現(xiàn)。是臨床上的一綜合征象，而非一獨(dú)立的病種,發(fā)病原因,前負(fù)荷過多：左向右分流，瓣膜反流等 后負(fù)荷過重：肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈狹窄，高血壓 心肌收縮力減退：心肌病，心肌炎等 心室舒張期充盈不足：縮窄性心包炎，嚴(yán)重的快速心律失常，房室瓣狹窄,代償措施,患鈉、水潴留：血容量增多提高心排量 腎上腺能活力強(qiáng)化：提高心率和收縮力 心肌細(xì)胞肥大、基層增厚 紅細(xì)胞增多提高攜氧能力 生長遲緩減少氧耗,心衰分類,根據(jù)病程 急性心衰 慢性心衰 根據(jù)部位 左心衰 右心衰,臨床表現(xiàn),新生兒充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn) 具備以下四項(xiàng)中三項(xiàng)者考慮心力衰竭 心動(dòng)過速180/min 呼吸急促60/min 心臟擴(kuò)大,心胸比例0.6 雙肺底出現(xiàn)不固定的濕羅音，x線表現(xiàn)為肺血增多，雙肺出現(xiàn)斑片狀模糊陰影, 有時(shí)可見葉間積液現(xiàn)象,臨床表現(xiàn),新生兒充血性心力衰竭的診斷 具備以上四項(xiàng)中三項(xiàng)者加以下任何一項(xiàng)或以上四項(xiàng)中二項(xiàng)加以下二項(xiàng)者可診斷心力衰竭 肝臟腫大3cm，短期內(nèi)進(jìn)行性肝腫大，治療后縮小 奔馬律 明顯肺水腫,臨床表現(xiàn),嬰幼兒充血性心力衰竭 -不典型，多呈全心功能不全。 慢性心功能不全時(shí)可以表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吃奶時(shí)呼吸急促，多汗，體重不增，激惹，易哭和呼吸困難、肝腫大。 急性心功能不全可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白或青紫、心動(dòng)過速和奔馬律、肺部濕羅音和哮鳴音、肝腫大。,臨床表現(xiàn),年長兒充血性心力衰竭 左心衰竭時(shí)主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)為乏力、勞累后氣急、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、肺部濕羅音和哮鳴音、心尖區(qū)第1心音低鈍和奔馬律。 右心衰竭時(shí)主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)為食欲減退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝腫大有壓痛、浮腫、尿量減少。,輔助檢查,胸部x線檢查 可見心影增大，心臟搏動(dòng)減弱。 有大的左向右分流的病人肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增濃，肺血增多。 心肌病病人早期肺紋理可以正常。 嚴(yán)重心功能不全的病人可有肺靜脈郁血和急性肺水腫的表現(xiàn)。 心電圖檢查 有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖檢查 明確心臟的原發(fā)疾病。 測定心功能及血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括sf、ef、co等，判斷心功能狀態(tài)，但這些指標(biāo)不敏感。 臨床研究證明，左室射血分?jǐn)?shù)與臨床表現(xiàn)不完全一致。先天性心臟病心室形態(tài)改變也影響射血分?jǐn)?shù)的測量。,心衰分級,嬰兒充血性心力衰竭的分級評分 1992年ross等提出嬰兒充血性心力衰竭嚴(yán)重程度評分分級方法。 根據(jù)喂哺量，喂哺時(shí)間，呼吸次數(shù)，心率，呼吸形式，末梢充盈，第三心音及肝大等評分，也是分成4級即正常、輕度、中度及嚴(yán)重充血性心力衰竭。 ross評分分級僅適用于出生后至6個(gè)月嬰兒。,嬰兒心衰分級評分（ross評分）, 0分 1分 2分 喂養(yǎng)情況（每次） 喂奶量（ml） 100 70100 40 體檢 呼吸次數(shù)(/min) 60 心率(/min) 170 呼吸形態(tài) 正常 異常 末梢充盈 正常 減少 第三心音 無 存在 肝肋下緣(cm) 3 注：02分無心衰；36分輕度心衰；79分中度心衰； 1012分重度心衰,心功能分級,級：無心力衰竭的臨床表現(xiàn)。 級：心力衰竭度，活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)量較 大時(shí)可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。 級：心力衰竭度，活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng) 時(shí)即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。 級：心力衰竭度，安靜休息時(shí)有心力衰竭的 臨床表現(xiàn)。,治療原則,慢性心功能不全 地高辛酏劑或片劑口服：10ug/kg/day，一次或分成二次 開搏通口服：0.51mg/kg/次 雙氫克尿噻口服：13mg/kg/day 安體舒通口服：13mg/kg/day 擴(kuò)張型心肌病在急性心功能不全控制后可加用-受體阻滯劑 ,治療原則,急性心功能不全 西地蘭靜注飽和后根據(jù)病因改地高辛口服維持 速尿靜注 如洋地黃禁用，則選用磷酸二酯酶抑制劑或受體興奮劑,治療原則,慢性心功能不全急性發(fā)作 如洋地黃已飽和可選用磷酸二酯酶抑制劑或受體興奮劑 速尿靜注 頑固性心功能不全難以控制時(shí)可加用血管擴(kuò)張劑,病因治療,積極治療引起心力衰竭的原發(fā)疾病。 如先天性心臟病的病人應(yīng)盡早手術(shù)治療。,一般治療,休息 臥床休息可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此明顯心功能不全的病人應(yīng)該絕對臥床休息，可以取半臥位。 同時(shí)保持病人的安靜，避免病人煩躁、哭鬧。 必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。,一般治療,飲食 應(yīng)給予少量多餐易消化和營養(yǎng)豐富的食物，嬰兒宜少量多次喂奶。 由于嚴(yán)重心力衰竭導(dǎo)致呼吸極度困難、全身情況差而無法吸吮時(shí)，可以給予鼻胃管喂養(yǎng)。 同時(shí)適當(dāng)控制鈉鹽的攝入量。,一般治療,控制液體量 靜脈補(bǔ)液時(shí)每日液體總量宜控制在75ml/kg，以10%葡萄糖為主。同時(shí)要注意電解質(zhì)和酸堿平衡。 吸氧和保持呼吸道通暢 對氣促和青紫的病人應(yīng)及時(shí)給予吸氧。同時(shí)需要保持呼吸道通暢。有嚴(yán)重肺水腫的病人可以應(yīng)用正壓通氣。,洋地黃制劑的應(yīng)用,洋地黃制劑的作用機(jī)理： 洋地黃制劑能增強(qiáng)心肌收縮力和加快收縮速度，增加心搏出量，興奮迷走神經(jīng)，減慢心率和房室傳導(dǎo)，減少心肌的耗氧量。 同時(shí)可反射性緩解交感神經(jīng)興奮所致的周圍血管收縮，改善體、肺循環(huán),洋地黃制劑的應(yīng)用,洋地黃制劑的用法： 病情危重者可首先給予西地蘭靜注, 首次給予洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔46小時(shí)給予 多數(shù)病人于812小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化 12小時(shí)后可以給予維持量，常用地高辛維持量口服 對慢性心功能不全的病人開始就可以給予地高辛維持量口服，57天后可以達(dá)到洋地黃化。維持量使用時(shí)間根據(jù)原發(fā)病而定。維持量使用時(shí)可以保持更穩(wěn)定的血濃度。,洋地黃制劑的應(yīng)用,小兒洋地黃中毒的表現(xiàn) 1. 最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo) 阻滯、室性早搏以及陣發(fā)性心動(dòng)過速等； 2. 其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀； 3. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少見。,洋地黃制劑的應(yīng)用,洋地黃中毒時(shí)的處理 1. 洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽觀察。一般1224小時(shí)癥狀即可消失。但腎功能不全及房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)忌用靜脈補(bǔ)鉀。 2. 鉀鹽治療無效并有明顯早搏或心動(dòng)過速時(shí)可給予苯妥因鈉口服（510mg/kg/day，分3次）或靜脈注射（12mg/kg/次）。 3. 有明顯心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可靜脈注射阿托品0.01mg/kg/次，如無效可按裝起搏器。,洋地黃制劑的應(yīng)用,洋地黃藥物使用注意事項(xiàng) 用前雙人核對藥物、劑量、用法、姓名、時(shí)間 監(jiān)測心率，新生兒120次/分、嬰兒100次/分、幼兒80次/分、兒童60次/分停用并報(bào)告醫(yī)生 稀釋后緩慢靜推，10分鐘 與鈣劑同時(shí)使用應(yīng)間隔4-6h 觀察毒性反應(yīng),利尿劑的應(yīng)用,鈉水潴留 為心力衰竭的一個(gè)重要病理生理改變，當(dāng)使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控制或伴有明顯水腫時(shí)，宜加用利尿劑。 利尿劑 能減少腎臟對水鈉的重吸收，結(jié)果減少血容量和回心血量，從而減輕心臟的前負(fù)荷，同時(shí)能減輕肺水腫。但利尿劑可以引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用時(shí)需密切注意。 急性心功能不全時(shí)可使用速尿靜脈注射。 慢性心功能不全時(shí)可使用雙氫克尿噻和保鉀利尿劑口服。,受體興奮劑的應(yīng)用,多巴胺： 小劑量（25g/kg/min）興奮腎血管、腸系膜血管、腦血管及冠狀血管等多種臟器的多巴胺受體，引起其血管擴(kuò)張。腎血流量增加可使腎小球?yàn)V過率和尿量增加。另外可使皮膚和骨骼肌的血管收縮 中劑量（610g/kg/min）直接興奮心肌的1受體，增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。 大劑量（10g/kg/min）直接興奮受體，使所有動(dòng)脈和靜脈收縮,受體興奮劑的應(yīng)用,多巴酚丁胺 1. 多巴胺的衍生物，作用于1、2、受體 。 2. 具有強(qiáng)烈地選擇性1受體作用，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。它的強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺。劑量6g/kg/min時(shí)可增加心率。 515g/kg/min 靜脈泵注,受體興奮劑的應(yīng)用,異丙腎上腺素： 能同時(shí)作用于心臟和周圍血管的受體，從而增強(qiáng)心肌收縮力和減輕心臟的后負(fù)荷 ，常用劑量為 0.010.5g/kg/min 靜脈注射,血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,減輕心臟前負(fù)荷：硝酸甘油 機(jī)制：它主要擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，從而減 輕心臟的前負(fù)荷 劑量：13g/kg/min 靜脈注射,血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,減輕心臟前、后負(fù)荷：硝普鈉 機(jī)制： 主要擴(kuò)張末梢動(dòng)脈減輕心臟的后負(fù)荷，同時(shí)可以擴(kuò)張靜脈減少靜脈回流減輕前負(fù)荷。 劑量： 0.2g/kg/min靜脈注射開始，以后根據(jù)病情可逐漸加量，最大可達(dá) 8g/kg/min。 副作用： 低血壓，硫氰酸鹽中毒,受體阻滯劑的應(yīng)用,心得安：14 mg/kg/day，分23次口服，從小劑量開始，逐漸增加劑量。 美托洛爾： 0.20.5 mg/kg/day，分2次口服，23周內(nèi)逐漸增加劑量，最大耐受量為2 mg/kg/day，分2次口服，療程可達(dá)數(shù)年。,acei的應(yīng)用(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）,開博通：0.51.0mg/kg/次, 每日23次口服。 副作用： 1. 可出現(xiàn)低血壓，病人可表現(xiàn)為頭暈、乏力和嗜睡。 2. 在58%的病人可以出現(xiàn)斑丘疹、搔癢，但不需要停藥，因?yàn)槠ふ羁梢噪S著時(shí)間的推移而自動(dòng)消失。 3. 少數(shù)病人可出現(xiàn)刺激性咳嗽，中性粒細(xì)胞減少和腎功能損害等。,磷酸二酯酶抑制劑的應(yīng)用,通過抑制磷酸二酯酶增加細(xì)胞內(nèi)camp濃度，具有明顯的正性肌力和擴(kuò)張周圍血管作用。常用于充血性心力衰竭及低心排綜合征，特別在心臟手術(shù)后。,磷酸二酯酶抑制劑的應(yīng)用,氨力農(nóng)(amrinone)： 首先給予負(fù)荷量0.75mg/kg靜脈注射，隨后510g/kg/min靜脈注射維持。 靜脈注射后2min起效，10min即可達(dá)高峰，作用呈濃度依賴性。 有報(bào)道，氨力農(nóng)對新生兒心肌有負(fù)性肌力作用，因此新生兒禁忌。,磷酸二酯酶抑制劑的應(yīng)用,米力農(nóng)(milrinone)： 為氨力農(nóng)的衍生物，其作用比氨力農(nóng)強(qiáng)1040倍。 首先給予負(fù)荷量50g/kg靜脈注射，隨后0.250.75g/kg/min靜脈注射維持。 副作用較少，可應(yīng)用于新生兒。,護(hù)理,護(hù)理問題 1、心輸出量減少 與心肌收縮力降低有關(guān) 2、氣體交換受損 與肺循環(huán)淤血有關(guān) 3、體液過多 與心功能降低，微循環(huán)淤血，腎灌注不足，排尿減少有關(guān) 4、恐懼及焦慮 與疾病的危險(xiǎn)程度及家長知識(shí)缺乏有關(guān),一般護(hù)理,休息 病室安靜舒適，宜取半坐臥位或懷抱，使橫膈下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)。休息以心力衰竭程度而定，度心衰可起床活動(dòng)，增加休息時(shí)間；度心衰應(yīng)限制活動(dòng)。延長臥床休息時(shí)間；度心衰須絕對臥床休息，嬰兒避免劇烈哭鬧，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。,一般護(hù)理,飲食 以高維生素、高熱量、少油、富含鉀、鎂及適量纖維素的食物，少量多餐，避免刺激性食物。輕者可給少鹽飲食，指每日飲食中鈉鹽不超過0.51.0g。重者無鹽飲食，即在食物烹調(diào)時(shí)不加食鹽或其他含鹽食物。保持大便通暢。,吸氧的護(hù)理,吸氧 有呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給予供氧，有急性肺水腫時(shí)，可用2030%酒精替代濕化瓶中的水間歇吸入，每次1020分鐘，間隔1530分鐘，重復(fù)12次。,心理護(hù)理,心理護(hù)理 根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)采用相應(yīng)的對策，主動(dòng)與患兒溝通，給予安慰鼓勵(lì)，取得合作，避免患兒抗拒哭鬧，加重心臟負(fù)擔(dān)。,病情觀察,1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心衰臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患兒心率加快、乏力、尿量減少、心尖部聞及奔馬律，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，一旦出現(xiàn)急性肺水腫征兆，應(yīng)及時(shí)搶救。 2、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓。 3、控制輸液速度和濃度 靜脈輸液以小于5ml/kgh速度為宜。 4、記錄24小時(shí)出入量，按時(shí)測量體重。,用藥的護(hù)理,合理用藥，觀察藥物作用 1、服