晚期肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)研究.doc

晚期肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)研究 駱聰李佳佳余松衛(wèi) 云南省文山州人民醫(yī)院肝膽外科，云南文山663000 摘要目的探討晚期肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)的體會(huì)，為延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和降低死亡率提供一定的參考。方法選擇該院肝膽外科在xx年1月xx年5月治療的32例晚期肝門(mén)部膽管癌患者，根據(jù)Bismuth-Corlette分型標(biāo)準(zhǔn)，均為型?；颊呔懈问中g(shù)治療，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。隨訪(fǎng)觀(guān)察手術(shù)效果及患者的生存時(shí)間。結(jié)果患者在術(shù)后獲得隨訪(fǎng)5個(gè)月2年，至今存活10例，中位生存時(shí)間為15個(gè)月。19例患者發(fā)生嚴(yán)重肝衰竭而死亡，隨訪(fǎng)觀(guān)察未有患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。3例患者失訪(fǎng)。結(jié)論對(duì)于晚期肝門(mén)部膽管癌患者應(yīng)力求進(jìn)行根治術(shù)治療，術(shù)前做到精確的影像學(xué)診斷，術(shù)中做到肝臟的精確切除，努力提高患者的5年生存率。 關(guān)鍵詞肝門(mén)部；膽管癌；根治術(shù)；生存時(shí)間；切除；診斷 R735.8A1674-0742（xx）03（c）-0071-02 作者簡(jiǎn)介駱聰（1970.8-），男，云南文山州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽。 膽管癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中的重要類(lèi)型，也是膽道最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中肝門(mén)部膽管癌具有獨(dú)特的解剖特點(diǎn)和生物學(xué)特征，在確診時(shí)大多是中晚期，姑息治療手術(shù)的遠(yuǎn)期效果較差，影響了患者的生存率1。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法直接影響著患者的預(yù)后。肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)的手術(shù)切除徹底，腫瘤復(fù)發(fā)率較低，是提高患者生存率的有效方法2。為探討晚期肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)的體會(huì)，該研究回顧性分析該院xx年1月xx年5月治療的32例肝門(mén)部膽管癌患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 選擇該院普外科治療的32例肝門(mén)部膽管癌患者，患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，其中高分化腺癌18例，中分化腺癌12例，低分化腺癌2例。其中男18例，女14例，年齡3578歲，平均年齡（51.39.6）歲。病程15d6年，平均病程（28.18.3）個(gè)月?；颊吲R床癥狀有上腹部不適、高熱、小便顏色變深、全身皮膚發(fā)黃、鞏膜黃染等。合并膽道結(jié)石12例，合并急性膽道感染4例。肝血吸蟲(chóng)抗體檢查陽(yáng)性8例。患者術(shù)前總膽紅素平均為286mmol/L，直接膽紅素平均為131mmol/L。CEA陽(yáng)性者有5例。CA199陽(yáng)性者有7例。根據(jù)Bismuth-Corlette分型標(biāo)準(zhǔn)，均為型（腫瘤侵及左右肝管）。彩超顯示肝臟大小正常，形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲均勻，左（右）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。CT檢查顯示兩側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管壁強(qiáng)化，呈中等強(qiáng)度。核磁共振成像檢查顯示肝門(mén)部及部分肝管內(nèi)可見(jiàn)軟組織信號(hào)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管、胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。 1.2手術(shù)治療方法 上述肝門(mén)部膽管癌患者均屬于中晚期，采用擴(kuò)大根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃。對(duì)腫瘤侵及十二指腸、胰頭、膽管的患者，行胰十二指腸切除和后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，注意清掃在肝十二指腸韌帶后方的淋巴結(jié)。術(shù)后有23例患者給予肝動(dòng)脈灌注絲裂霉素（MMC）和5-氟尿嘧啶（5-FU）方案進(jìn)行化療，1次/周，治療4次為1個(gè)療程，休息1個(gè)月后進(jìn)行第2個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。4例患者進(jìn)行外放射治療，2例患者進(jìn)行內(nèi)放射治療，4例患者聯(lián)合放化療治療。 1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用EXCEL2000軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x-s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。 2結(jié)果 患者在術(shù)后獲得隨訪(fǎng)5個(gè)月2年，至今存活10例，中位生存時(shí)間為15個(gè)月。隨訪(fǎng)觀(guān)察，19例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)、膽道感染、嚴(yán)重肝衰竭而死。3例患者失訪(fǎng)。 3討論 肝門(mén)部膽管癌指的是肝總管、左右肝管及其匯合部出現(xiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病構(gòu)成比占70%以上，也被稱(chēng)為是近端膽管癌或高位膽管癌，近年來(lái)其發(fā)病人數(shù)呈上升的趨勢(shì)。肝門(mén)部膽管癌的位置特殊，容易侵及門(mén)靜脈造成血性傳播，形成癌性血栓和腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，還可能向胰腺、膽囊等位置轉(zhuǎn)移。目前對(duì)于肝門(mén)部膽管癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素尚不清楚，認(rèn)為可能與肝炎病毒感染、膽管結(jié)石、膽總管囊腫、膽道寄生蟲(chóng)病等多種疾病引起的慢性膽道炎癥有關(guān)。治療肝門(mén)部膽管癌的方法包括根治性切除術(shù)、姑息性切除和非手術(shù)減黃治療、免疫治療、基因治療、中醫(yī)治療等，臨床研究表明，肝門(mén)部膽管癌接受非手術(shù)治療的療效較差，患者5年生存率較低。非手術(shù)減黃治療雖然可以緩解患者的膽道梗阻癥狀，降低總膽紅素水平，改善患者生活質(zhì)量，但是沒(méi)有根治病灶，因此仍然可能發(fā)生堵管和病情進(jìn)展。 手術(shù)切除是治療肝門(mén)部膽管癌的最有效的方法3。不同分期的肝門(mén)部膽管癌患者治療方式有所不同，治療效果也有所不同，型（腫瘤位于肝總管）和型（腫瘤侵及匯合部）肝門(mén)部膽管癌患者應(yīng)進(jìn)行骨骼化清掃病變膽管切除+肝門(mén)部膽管重建+膽腸Rouex-Y吻合，a型（腫瘤侵及右肝管）和b型（腫瘤侵及左肝管）可行患側(cè)肝葉切除術(shù)，對(duì)于NeviuIV型和V型的患者，以往認(rèn)為梗阻嚴(yán)重，手術(shù)價(jià)值不高，應(yīng)放棄手術(shù)治療4。這一觀(guān)點(diǎn)在歐美等西方國(guó)家和以中日為代表的東方國(guó)家之間也存在較大的爭(zhēng)議，近年來(lái)隨著外科手術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為只要在肝門(mén)部膽管癌患者身體條件允許的情況下，建議擴(kuò)大肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除范圍，5年存活率可達(dá)到12%。一般建議盡早進(jìn)行根治性手術(shù)治療，以免腫瘤體積長(zhǎng)大或發(fā)生擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，喪失最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，只能進(jìn)行姑息性膽總管引流手術(shù)治療5。 該研究在根治性切除手術(shù)之前采用了彩超、CT、MRI，進(jìn)行了充分的檢查，密切觀(guān)察左右肝管的影響情況、門(mén)靜脈的主干及左右支有無(wú)病變，以確定膽管梗阻的位置，掌握腫瘤的形態(tài)及轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)治療提供了較多的資料和參數(shù)。為了徹底達(dá)到根治的要求，學(xué)界對(duì)于有重度梗阻性黃疸的中晚期膽管癌患者一般推薦擴(kuò)大手術(shù)切除的范圍，即切除全部的原發(fā)病灶及周?chē)M織，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，但這存在著一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)6。該組患者均采用擴(kuò)大根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃，在切除受累的肝臟時(shí)，無(wú)需行解剖型切除，而是達(dá)到受累的肝臟切緣和膽管切緣陰性即可，以免切除過(guò)多而增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的增加。在圍手術(shù)期要保證各器官功能的良好，積極預(yù)防術(shù)后感染，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生7。術(shù)后采用絲裂霉素和5-Fu進(jìn)行放療，以高濃度的化療藥物殺滅局部殘留病灶和微小病灶，配合進(jìn)行內(nèi)外放療治療，可以較好的控制局部病灶，在延長(zhǎng)患者生存時(shí)間方面有積極的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪(fǎng)觀(guān)察有10例患者存活，生存時(shí)間超過(guò)1年，提示由于肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)可以大大降低腫瘤細(xì)胞的殘留率，因此在最大程度上延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。 膽管癌患者容易經(jīng)左側(cè)和右側(cè)淋巴結(jié)回流而發(fā)生膽總管旁淋巴結(jié)、胰十二指腸后上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約為30%60%，筆者建議清除應(yīng)從肝總動(dòng)脈、肝十二指腸韌帶、脂肪組織等順序清理區(qū)域淋巴結(jié)。有學(xué)者曾認(rèn)為當(dāng)發(fā)生第3站腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)清掃的效果已不理想，但是結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為由于膽管癌可發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，因此還是不應(yīng)該忽視腸系膜上動(dòng)脈旁、胰腺后方，以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃，以使治療更加徹底8。 綜上所述，雖然晚期肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)治療方法還存在一定的爭(zhēng)議，但是筆者認(rèn)為對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)力求進(jìn)行手術(shù)根治治療，術(shù)前做到精確的影像學(xué)診斷，術(shù)中做到肝臟的精確切除，努力提高患者的術(shù)后生存率。 參考文獻(xiàn) 1鄭樹(shù)國(guó)，董家鴻，黃志強(qiáng)，等.肝門(mén)部膽管癌外科治療20年經(jīng)驗(yàn)回顧J.中國(guó)普通外科雜志，xx，1（10）：6-10. 2段衛(wèi)星，郭彩峰.膽囊癌和肝門(mén)部膽管癌的術(shù)前評(píng)估與療效觀(guān)察J.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，xx，5（22）：102-103. 3文英.膽囊癌合并肝門(mén)膽管侵犯22例手術(shù)治療體會(huì)J.實(shí)用癌癥雜志，xx，20（3）：307-309. 4武正東，胡建維聯(lián)合尾狀葉的規(guī)則性肝葉切除治療肝門(mén)部膽管癌J中國(guó)普外科學(xué)雜志，xx，17（2）：162-164. 5邱振明，牟一平.膽囊癌肝門(mén)膽管侵犯的外科治療體會(huì)J.肝膽外科雜志，xx，11（1）：44-45. 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