腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理配合應(yīng)用分析.doc

腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理配合應(yīng)用分析作者：周愛(ài)梅徐明芳謝小花陳玲玲【摘要】目的回顧性研究分析腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理配合。方法總結(jié)對(duì)30例腸瘺患者，給予控制感染，聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并予以有效的護(hù)理。結(jié)果30例腸瘺患者，通過(guò)積極有效的引流，腹腔雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗，營(yíng)養(yǎng)支持，及精心的護(hù)理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和臟器衰竭，1例放棄治療。結(jié)論除了做好常規(guī)護(hù)理外，仔細(xì)的觀察，加強(qiáng)心理護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是有效的腹腔雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗是護(hù)理的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】腸瘺營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸瘺是指腸管與其他空腔臟器之間或腸管與體表之間的病理通道，是腹部外科常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，易導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、敗血癥及多臟器功能衰竭，且病程長(zhǎng)，死亡率高，國(guó)外報(bào)道病死率3.3%1。我院外科病房在對(duì)腸瘺患者治療過(guò)程中對(duì)30例腸瘺患者采取充分引流，抗感染，聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并給予精心的護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1資料2004.3月2009.10月收治的30例腸瘺患者，男性18例，女性12例；年齡4568歲，平均年齡59歲。其中胃十二指腸吻合口瘺13例，遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后十二指腸瘺9例，外傷性十二指腸破裂口瘺8例。1.2方法1.2.1糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡至少每天測(cè)血清電解質(zhì)1次，以指導(dǎo)臨床補(bǔ)液。同時(shí)加強(qiáng)局部引流，有效抗生素控制感染。1.2.2營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)環(huán)境及生命體征穩(wěn)定后，早期（3-5d）即應(yīng)用全腸胃外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN），同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素1-2W；待每天引流量小于100ml時(shí)，停用生長(zhǎng)抑素，改用生長(zhǎng)激素，連續(xù)用10d左右，并根據(jù)患者腸道情況逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本組治療最長(zhǎng)148天，最短60天。1.2.3TPN的配制及輸入2TPN供給熱量25Kcal/(Kgd)，氮量0.2g/(Kgd)，糖脂比例6：4至5：5，糖尿病患者適當(dāng)提高脂肪功能比例。TPN液配制過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，在層流超凈工作臺(tái)進(jìn)行；在室溫下24h內(nèi)勻速輸完。輸注途徑：視病情、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。當(dāng)短期(<；2周)、部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)，經(jīng)周?chē)o脈輸注；當(dāng)長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)選擇中心靜脈途徑。本組5例經(jīng)周?chē)o脈輸注，其余均經(jīng)中心靜脈輸注。1.2.4留置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸瘺病程長(zhǎng)，機(jī)體丟失的營(yíng)養(yǎng)較多，應(yīng)采用“能全力”行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)留置空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管。本組無(wú)胰十二指腸切除患者，均采用鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。試用時(shí)可先用生理鹽水少量經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入，如無(wú)腹痛、腹脹等不適，用0.75%能全力500ml緩慢滴注。注意觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等，如無(wú)，逐漸增加劑量、濃度、速度；如有，則減慢速度或暫停使用。2結(jié)果見(jiàn)表12004.3月2009.10月30例腸瘺患者治療效果情況3討論從表1可見(jiàn)，30例腸瘺患者通過(guò)積極有效的引流，腹腔雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗，營(yíng)養(yǎng)支持，及精心的護(hù)理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和臟器衰竭，1例放棄治療。3.1腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義腸瘺患者由于消化液中丟失大量蛋白質(zhì)，合并感染，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，建立良好的營(yíng)養(yǎng)通道甚為重要?？梢酝ㄟ^(guò)消化道或以外的途徑與方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量、蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)起到維持機(jī)體免疫功能和生理功能的目的。營(yíng)養(yǎng)支持治療的應(yīng)用提高了腸瘺的自然愈合率，促進(jìn)病人的康復(fù)。3.2腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法本組患者均用腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法。3.2.1腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸瘺發(fā)生早期，腸外營(yíng)養(yǎng)是主要的供應(yīng)途徑，其優(yōu)點(diǎn)：水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)均從靜脈輸入，使胃腸液的分泌量減少。水、電解質(zhì)不平衡現(xiàn)象得到糾正；減少瘺口溢出的腸液量，減少了胃腸液對(duì)局部皮膚的刺激。3.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，更符合生理情況，更有利于維護(hù)腸粘膜的屏障作用，避免細(xì)菌移位，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3.2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）+腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）在瘺的早期，特別是位置高、流量大時(shí)，應(yīng)以TPN治療為主，當(dāng)感染控制、瘺口局限、流量減少時(shí)，逐步過(guò)渡到EN3。本組患者病情穩(wěn)定，腸道功能恢復(fù)后即開(kāi)始用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）+腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），EN量由少到多，循序漸進(jìn)，同時(shí)減少PN直至全部轉(zhuǎn)向EN。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑用得最多的是鼻腸管或鼻胃管和空腸造瘺管2種途徑。3.3腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的護(hù)理配合腸瘺的護(hù)理較繁瑣、復(fù)雜，且有較強(qiáng)的專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，是一個(gè)綜合護(hù)理，護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者康復(fù)有重要作用。3.3.1心理護(hù)理腸瘺患者通常對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療沒(méi)有心理準(zhǔn)備而精神緊張、恐懼、悲觀失望、失去信心，有的不愿繼續(xù)治療，甚至自行拔管。護(hù)士要了解、關(guān)心、體貼患者，詳細(xì)說(shuō)明治療的必要性，介紹治療成功的病例，幫助患者適應(yīng)角色，客觀的面對(duì)現(xiàn)實(shí)，以最佳的心理狀態(tài)接受治療，配合護(hù)理。3.3.2營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理43.3.2.1腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理按無(wú)菌技術(shù)操作在層流裝置中配制溶液。混合液體時(shí)應(yīng)按一定的程序即電解質(zhì)、微量元素、維生素等均先加入含有葡萄糖的溶液中，磷酸鹽先加入氨基酸溶液中。脂溶性維生素溶解水溶性維生素，加入脂肪乳劑中，然后將含有附加成分的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳經(jīng)3個(gè)輸入口同時(shí)注入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)不間斷的一次混合完畢，配制好的溶液保存在室溫1520。應(yīng)用TPN時(shí)，周?chē)o脈輸液常受輸入液濃度、酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎，應(yīng)加強(qiáng)觀察。應(yīng)用中心靜脈輸注TPN液，可持續(xù)輸入或者循環(huán)輸入，按時(shí)按量均勻完成輸液量，防止過(guò)快或者過(guò)慢。及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，并密切觀察患者的反應(yīng)。注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況。穿刺后每日更換敷料一次，敷料松動(dòng)或潮濕隨時(shí)更換。更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，防止輸注通路受壓、打折或接頭脫開(kāi)造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固，發(fā)生堵塞。本組5例經(jīng)周?chē)o脈輸注，有3例出現(xiàn)靜脈炎，給予硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)。其余均經(jīng)中心靜脈輸注，未發(fā)生導(dǎo)管堵塞，脫落。3.3.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理本組病例通過(guò)鼻腸管由喂食泵持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)制劑，其濃度從低到高，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)制劑的品種和量調(diào)節(jié)喂食泵的滴速，最初為40滴/min，逐漸加大到120滴/min，因人而宜。應(yīng)密切觀察患者有無(wú)不適，如患者腹痛、腹瀉以及惡心、嘔吐時(shí)，可減慢喂食泵的泵入速度，使機(jī)體逐漸適應(yīng)。冬天注意營(yíng)養(yǎng)液的溫化，以減少不良反應(yīng)。本組均采用螺旋型鼻腸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5。保持營(yíng)養(yǎng)管體外部分的清潔和鼻翼、耳垂處的妥善固定，每日測(cè)量營(yíng)養(yǎng)管體外部分的長(zhǎng)度，觀察營(yíng)養(yǎng)管有無(wú)脫出，防止?fàn)坷撐?。由于“能全力”營(yíng)養(yǎng)成分高、粘稠，容易造成物質(zhì)沉積而阻塞管腔。在輸注過(guò)程中，需每4h用生理鹽水10-20ml沖管1次以保持暢通，每次輸注前后以生理鹽水20ml沖鼻腸管后封管，防止?fàn)I養(yǎng)液殘液阻塞管腔。3.3.3腹腔雙套管的護(hù)理腹腔感染的控制及治療是治療腸瘺的首要條件?？刂聘腥?，主要在于建立通暢的引流，本組采用雙套管負(fù)壓沖洗避免了漏出液對(duì)瘺口周?chē)つw的刺激，利于炎癥的消退，防止瘺口的擴(kuò)大。協(xié)助醫(yī)生留置腹腔雙套管，末端自切口置于皮下，另一端接吸引器沖洗。保持沖洗壓力在0.02-0.04mKa之間，并及時(shí)給予調(diào)整，如有引流物堵塞套管，可適當(dāng)加大壓力沖洗，但切忌壓力過(guò)大或過(guò)小。沖洗速度以60-80滴/min為宜，可根據(jù)引出液量及粘稠度、性質(zhì)來(lái)調(diào)整沖洗速度。開(kāi)始行持續(xù)沖洗，瘺口逐漸縮小后，可改間斷沖洗并延長(zhǎng)間歇時(shí)間。認(rèn)真觀察并記錄引出液的顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)助處理，及時(shí)傾倒引流液，避免逆行感染，更換時(shí)注意無(wú)菌操作，保持沖洗液與引流液之間的平衡。注意引流管固定在位，防止引流管滑入腹腔或脫出，保持有效引流，做到定時(shí)擠壓引流管。雙套管一般放置15-20天左右，至沖洗液澄清后，夾管停止沖洗，觀察三天后即可拔除雙套管。3.3.4腸瘺患者的綜合護(hù)理腸瘺的護(hù)理較繁瑣、復(fù)雜，且有較強(qiáng)的專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，是一個(gè)綜合護(hù)理，是外科護(hù)理中的新課題。護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者康復(fù)有重要作用。重視基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，要采取各項(xiàng)措施預(yù)防壓瘡、肺部感染等。在對(duì)癥護(hù)理中，營(yíng)養(yǎng)支持和腹腔沖洗尤為重要。只有合理沖洗，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，才能除腐生新。在護(hù)理中要滿足患者機(jī)體、心理和家庭社會(huì)的需要，使患者身心得到全面康復(fù)。4小結(jié)近年來(lái)，應(yīng)用PN加藥物治療已成為腸瘺治療的主要方法。PN能將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從靜脈補(bǔ)給,阻止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生,促進(jìn)腸瘺自愈。EN支持可提供更有效的營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng),改善腸道黏膜屏障及免疫功能,減少腸道細(xì)菌移位的發(fā)生,同時(shí)減少PN的并發(fā)癥發(fā)生。腸瘺的護(hù)理較繁瑣、復(fù)雜，且有較強(qiáng)的專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，是一個(gè)綜合護(hù)理，護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者康復(fù)有重要作用。參考文獻(xiàn)1詹健，謝少華，于冬芳，等.急性創(chuàng)傷性腸瘺的觀察和護(hù)理J.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（3）：10.2耿匯涓,李澤信，朱紹輝，等.腸瘺患者腸外營(yíng)養(yǎng)的