精神科病房強制性護理干預(yù)潛在的法律問題及管理對策.doc

精神科病房強制性護理干預(yù)潛在的法律問題及管理對策胡筱峰顧康瑩席金榮江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院精神科摘要:目的：探討精神科病房強制性護理干預(yù)潛在的法律問題，并提出護理管理對策。方法：分析精神科護士實施強制性護理干預(yù)行為的原因以及潛在的法律問題。結(jié)果：精神科強制性護理干預(yù)在患者的生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、人身自由權(quán)、人格受尊重的權(quán)利方面存在法律問題，并可能存在過失、瀆職行為及違反法律法規(guī)責(zé)任。結(jié)論：在精神科病房實施強制性護理干預(yù)時應(yīng)尊重病人，做好相關(guān)告知，保障病人及家屬的各種相關(guān)權(quán)利，并認真執(zhí)行各項相關(guān)制度，使強制性護理干預(yù)措施更加人性化、科學(xué)化、規(guī)范化、程序化，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。關(guān)鍵詞：精神科病房、強制性護理干預(yù)、潛在的法律問題、護理管理對策ThepotentiallegalissuesaboutmandatorynursinginterventionandthestrategiesofnursingmanagementinpsychiatricwardsHu-Xiaofeng.Gu-Kangying.Xi-JinrongTheThirdPeoplesHospitalofHuaian,JiangsuProvinceAbstract:Objective:Toexplorethepotentiallegalissuesaboutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwards,andputforwardthestrategiesofnursingmanagement.Methods:Toanalyzethecausesandthepotentiallegalissuesoftheactionofpsychiatricnursestocarryoutmandatorynursingintervention.Results:Therearelegalissuesontherighttolifeandhealth,therightofinformedconsent,therightofpersonalfreedomandtherightofpersonalityrespectedaboutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwardsandtheremaybenegligence,misconductandresponsibilityofviolatingthelawsandregulations.Conclusion:Whilecarryingoutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwards,nursesneedtorespectthepatient,makerelatedinformedwell,protectvariousofrelatedrightsofpatientsandfamilies,implementseriouslytherelevantsystemsoastomakemandatorynursinginterventionsmorehumanized,scientific,standardization,programming,andavoidtheoccurrenceofmedicaldisputes.1Keywords:psychiatricwards,mandatorynursingintervention,thepotentiallegalissues,thestrategiesofnursingmanagement1作者:胡筱峰.女.本科.副主任護師.單位:江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院精神科.223001電話通訊作者:顧康瑩.女.本科.副主任護師.單位:江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院心理科.E-mail:2455339298強制性護理干預(yù)措施是在精神科醫(yī)療活動過程中，為了保障病人安全，防止意外事件發(fā)生，保證治療護理的有效執(zhí)行，精神科護士對病人實施的保護性措施，包括保護性約束、隔離、強制性執(zhí)行治療護理操作。但由于此項護理措施尤其是保護性約束是違背病人本人意愿的，且家屬擔(dān)心病人會因此受到心理刺激而加重病情1，所以大多不被病人及家屬接受，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。精神衛(wèi)生法的出臺，對精神科醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)起指引和規(guī)范作用。通過對精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，本文旨在從護理的角度進行審視，探討精神科病房強制性護理干預(yù)潛在的法律問題，提出護理管理對策，以避免醫(yī)療糾紛。1.精神科護士實施強制性護理干預(yù)措施的行為及原因分析：1.1強制性保護約束：精神病人由于受精神癥狀支配、入住封閉管理病區(qū)、以及抗精神病藥物的不良反應(yīng)等多種因素的影響，常發(fā)生攻擊傷人事件、自殘、出走、治療依從性差等激越行為。為了保障病人本人及他人安全，防止意外事件發(fā)生，保證治療護理的有效執(zhí)行，精神科護士常對病人實施強制性保護性約束。2011年11月2012年10月淮安市第三人民醫(yī)院一病區(qū)共收治病人502例，其中實施保護性約束273例，占住院病人數(shù)54%。其原因見表1。表1保護性約束的原因：保護約束原因例數(shù)占總例數(shù)比例(%)不合作10438.09沖動行為9835.89行為亂3211.72拒絕住院279.89自殺自傷82.93防跌倒41.461.2強制性執(zhí)行治療護理操作：精神病人往往否認有病，拒絕配合治療，部分病人甚至拒食，在其它方法無效時護士為了保障病人生命健康安全、及時執(zhí)行醫(yī)囑及有效控制病情，往往采取強制性置入鼻飼管給藥、喂食等干預(yù)措施。1.3強制性隔離、限制行動自由：部分病人對他人或環(huán)境有攻擊或破壞行為時，對其實施強制性保護隔離，使其獨處一室，以保護患者及他人安全，保障環(huán)境及財物完好。而且入住封閉管理病區(qū)的病人，在沒有醫(yī)生或護士陪同的情況下不可以單獨外出，通信、電話聯(lián)系及會見探訪者亦需根據(jù)病情而定，自由行動受到嚴格限制。2.實施強制性護理干預(yù)措施潛在的法律問題：2.1侵權(quán)行為：2.1.1侵犯患者的生命健康權(quán)：護士在對病人實施強制性保護約束、隔離、治療措施中，由于病人的強烈對抗、環(huán)境因素、操作過程未嚴格按照保護性約束常規(guī)執(zhí)行、巡視不到位等原因而引發(fā)病人軀體傷害如皮膚瘀血、壓瘡、肢體腫脹、神經(jīng)損傷、骨折、被其他病人傷害、心理傷害甚至死亡的不良事件2,3，則嚴重侵害了病人的生命健康權(quán)。2.1.2侵犯患者的知情同意權(quán)：護士在實施強制性干預(yù)措施前、過程中、實施后，應(yīng)將目的、方法、過程、效果、可能存在的不良反應(yīng)客觀的告知病人；對因危害行為實施緊急約束的病人，因其無自知力、不配合，無法做到知情同意4，應(yīng)向其監(jiān)護人履行告知，必要時需取得書面同意。未取得病人或監(jiān)護人知情同意，便采取強制性護理干預(yù)措施的，則侵害了患者的知情同意權(quán)。在國外，住院精神病患者需約束時應(yīng)及時通知患者家屬（監(jiān)護人），在得到家屬（監(jiān)護人）同意后方可實施軀體約束5。2.1.3侵犯患者的人身自由權(quán)：對病人實施隔離、封閉管理、強制性留院、限制自行離院、限制通信及會見來訪客等強制性措施，違背病人意愿，如果處理不當，有可能涉及侵害病人人身自由權(quán)。2.1.4侵犯患者人格受尊重的權(quán)力：對精神病人發(fā)病期間病態(tài)的認知結(jié)論、異常的情感表達、奇特的行為方式進行取笑、傳播、或作為謀取不法利益的手段以及對部分因攻擊醫(yī)務(wù)人員而受到強制性約束的病人進行戲弄、嘲笑、打罵、實施懲罰性保護約束等都侵犯患者人格受尊重的權(quán)力。2.2過失、瀆職行為：精神科護士對病人的安全負有不可推卸的責(zé)任。對工作中潛在的風(fēng)險或危害應(yīng)當預(yù)見，因疏忽大意而沒有預(yù)見；或者已經(jīng)預(yù)見，由于過于自信或抱有僥幸心理，而不采取相應(yīng)的防范措施，則存在過失行為。因護士擅離職守或不作為，對采取強制性保護約束病人未履行監(jiān)護注意職責(zé)而沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止病人被傷害、自傷、傷人等行為屬于護士瀆職行為。造成患者嚴重致殘、死亡的，將構(gòu)成醫(yī)療事故罪，其不僅受到法律處罰，還要承擔(dān)民事責(zé)任6。2.3違反法律法規(guī)：約束保護應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，并做好護理記錄。無醫(yī)囑情況下，護理人員不得擅自約束病人，如遇到突發(fā)事件（自傷、傷人等）需采取緊急保護措施的，應(yīng)在實施約束后，及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑7。國外報道，保護性約束的實施有醫(yī)生開醫(yī)囑，并且在醫(yī)囑內(nèi)注明約束的形式、時限，如需繼續(xù)約束應(yīng)重新評估和開醫(yī)囑，另外還有明確的家屬告知書8。護士無醫(yī)囑約束病人、隨意性約束病人或懲罰性約束病人，則會視為違法違規(guī)行為。3.護理管理對策：3.1學(xué)習(xí)法律知識、增強法制意識。組織護理人員認真學(xué)習(xí)精神衛(wèi)生法、侵權(quán)責(zé)任法、護士管理條例等相關(guān)法律法規(guī)，知曉法律賦予精神病人的權(quán)利，以及對護理人員的約束，在保障病人權(quán)利的同時，還要規(guī)范自己的執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)遵醫(yī)囑實施保護性干預(yù)措施，如果在緊急情況下，護士先實施強制性保護約束的，應(yīng)在約束后盡快通知醫(yī)生補開醫(yī)囑，避免違法行為的發(fā)生。3.2完善制度建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為在精神衛(wèi)生法的指導(dǎo)下，醫(yī)院管理部門應(yīng)制定并完善與強制性護理干預(yù)措施相關(guān)的制度，如精神科風(fēng)險評估制度、知情同意制度、強制性約束管理制度等,這不僅規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為,避免工作中的主觀臆斷、隨意性，同時也是臨床醫(yī)務(wù)人員舉證自己無過失的證據(jù)。3.3加強職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)、提高專科護士素質(zhì)：3.3.1溝通能力培養(yǎng)：精神科護士重點培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，嚴謹?shù)恼Z言表達能力，接觸病人的技巧，有同理心，如何尊重并理解病人的病態(tài)感知，怎樣與病人建立相互依賴、良好互動的護患關(guān)系等，有利于穩(wěn)定病人情緒，配合治療護理，減少激越行為的發(fā)生。國外有研究表明，可以通過對精神病患者的壓力和危機的準確評估，以及培訓(xùn)護理人員對患者的觀察、溝通來減少對患者的軀體約束9。3.3.2專科知識、技能培養(yǎng)：對精神科護士進行專業(yè)知識培訓(xùn)的同時重視技能操作考核，指導(dǎo)強制性干預(yù)的方法、用具選擇、約束后護理措施與評價，當病情穩(wěn)定后及時解除約束，使強制性護理干預(yù)措施更加人性化、科學(xué)化、規(guī)范化、程序化。將精神科風(fēng)險評估單、保護性約束臨床路徑表10、精神科保護性約束觀察單11等引入臨床，以提高護士?？谱o理能力，減少不良事件發(fā)生。3.3.3風(fēng)險識別能力培養(yǎng)：護士通過對病人語言溝通、行為觀察以及醫(yī)生、病友提供的信息，進行綜合分析判斷，評估出病人潛在風(fēng)險的可能，提前干預(yù)避免不良事件發(fā)生。精神科單班時段意外事故多發(fā)、保護約束率高，有研究發(fā)現(xiàn)，晚夜間是意外事件的多發(fā)時段12，護理人員更應(yīng)加強防范，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。3.3.4風(fēng)險防范意識培養(yǎng)：現(xiàn)有的法律法規(guī)、核心制度、護理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、護理文件書寫規(guī)范等，都能起到有效規(guī)避風(fēng)險的作用，是護士依法執(zhí)業(yè)的保障。對無陪伴的精神病人，護士除常規(guī)記錄病情變化、治療護理措施內(nèi)容外，還應(yīng)記錄非操作性的護理措施內(nèi)容，如重要的宣教內(nèi)容、告知性護理措施、病人的言行、各種評價表單、知情同意書，對潛在高風(fēng)險的病人，必要時與病人或家屬簽署“預(yù)防自殺協(xié)議”、“預(yù)授權(quán)協(xié)議”等，并作為客觀資料保存，以免承擔(dān)舉證不能之責(zé)13。3.4提供人文關(guān)懷服務(wù)強制性保護約束發(fā)生率除與病人的病情表現(xiàn)有關(guān)外，還與護士的態(tài)度、行為、環(huán)境因素等有關(guān)。對護士進行職業(yè)倫理教育，在實施強制性干預(yù)措施時應(yīng)遵循倫理原則14：一是有利病人，二是不傷害病人，三是有利于治療和康復(fù)。針對封閉管理病區(qū)環(huán)境特點，給病人營造一個輕松的、舒適的、溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，尊重并理解病人、滿足病人的合理需求，鼓勵家人定時探視，開展多項工娛療活動，豐富病人的住院生活，使病人安心住院，減少不合作、出走等意外事件發(fā)生，降低強制性干預(yù)措施的實施。3.5加強質(zhì)量考核，注重細節(jié)管理從護理部科病區(qū)層面，加強強制性護理干預(yù)措施的質(zhì)量管理。對實施中的病人進行質(zhì)量全程跟蹤，注重過程質(zhì)量管理，如病人有無適應(yīng)癥，使用目的是否明確，方法是否正確，有無落實告知，病人是否安全、滿意。以非責(zé)罰性制度15鼓勵護理不良事件上報，對存在隱患分析原因，制定整改措施，從制度優(yōu)化、流程再造層面進行質(zhì)量持續(xù)改進。綜上所述，精神科護士履行職責(zé)時，往往從安全、病房秩序管理、執(zhí)行治療優(yōu)先的角度出發(fā)，而忽視從人性、法律角度思考問題、解決問題能力的培養(yǎng)。當前，公眾法律意識不斷增強，越來越多的醫(yī)患糾紛訴諸法律，所以護士要努力提高自身素質(zhì)，增強法律意識和醫(yī)療安全意識，不斷調(diào)整、補充、完善工作環(huán)節(jié)，既是對病人負責(zé)，也是維護自身權(quán)益的需要。參考文獻:1楊寶利,侯安營,郭艷嶠,等.對精神病人實施保護性約束的倫理探討J.護理實踐與研究,2009,6（13）：71.2EilaSailas,KristianWahlbeck.Restraintandseclusioninpsychiatricinpatientwards.CurrOpinPsychiat,2005,18:555-559.3DemirA.NursesuseofphysicalrestraintsinfourTurkishhospitals.JNursScholarsh,2007,39(1):38-45.4趙志耘.精神科病房保護性約束存在的倫理沖突及對策.護理研究,2011,25（1）：119-120.5Masters,ChristopherBellonci.Practiceparameterforthepreventionandmanagementofaggressivebehaviorinchildandadolescentpsychiatricinstitutions,withspecialreferencetoseclusionandrestraint.Americanacademyofchildandadolescentpsychiatry,2002,41(2):7.6周錦萍,黃瑞卿.增強精神科護士的法律意識以防范護患糾紛.J護理實踐與研究,2008,5(11):122