宮頸周圍支持韌帶內交感神經分布的研究.docVIP

宮頸周圍支持韌帶內交感神經分布的研究郭東霞,陸憶,馮蘭蘭,張建平*(蘇州大學附屬第一醫(yī)院婦產科,蘇州215006)【摘要】目的:觀察交感神經在宮頸支持韌帶內的分布。方法:用特異性交感神經標記物酪氨酸羥化酶(tyrosinehydroxylase,TH)抗體對主韌帶、宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶不同位置的切片進行免疫組化染色,觀察這些韌帶內TH陽性纖維的分布。結果:主韌帶平均長度5.0cm,距宮頸4.5cm、4.0cm、3.5cm、3.0cm、2.5cm、2.0cm處未見TH陽性纖維,距宮頸1.5cm處TH陽性纖維位于韌帶中部,距宮頸1.0cm、0.5cm處TH陽性纖維分布在韌帶尾側。宮骶韌帶平均長度6.5cm,距宮頸6.0cm、5.5cm處TH陽性纖維位于韌帶頭側的內側面；距宮頸5.0cm、4.5cm、4.0cm、3.5cm、3.0cm、2.5cm、2.0cm處,TH陽性纖維集中在韌帶中下部的外側面；距宮頸1.5cm、1.0cm、0.5cm處,TH陽性纖維位于韌帶尾側的外側面。膀胱宮頸韌帶平均長2.3cm,距宮頸2.0cm、1.5cm、1.0cm、0.5cm處TH陽性纖維均位于膀胱宮頸韌帶深層,散在分布于膀胱靜脈內側。結論:主韌帶內交感神經分布在韌帶宮頸側的中下部；宮骶韌帶內交感神經自盆壁側韌帶的頭側內側面向前、向下、向外走行至宮頸；膀胱宮頸韌帶內交感神經在韌帶深層由宮頸前外側至膀胱底壁均走行在膀胱靜脈內側。【關鍵詞】宮頸；交感神經纖維；支持韌帶；免疫組織化學；酪氨酸羥化酶【Abstract】Objective:Toobservethedistributionofsympatheticfibersinsupportingligamentsaroundthecervixuter.iMethods:Immunohistochemicalanalysisofdifferentpositionsofparaffinsectionsofcardinalligaments,uterosacralligamentsandvesicouterineligamentssur-gicalmarginswasperformedtoobservethedistributionofsympatheticfibersbyusingananti-bodyagainsttyrosinehydroxylase(TH),aspecificmarkerofsympatheticfibers.Results:(1)Themeanlengthofcardinalligamentswas5.0cm,therewerenoTH-positivefiberslocatedintheligamentsatadistanceof4.5cm,4.0cm,3.5cm,3.0cm,2.5cmand2.0cmfromcervixuter.iTheTH-positivefiberswereinthemiddleoftheligamentsatadistanceof1.5cmfromcervixuter,iinthecaudalsideoftheligamentsat1.0cmand0.5cm.(2)Themeanlengthofuterosacralligamentswas6.5cm,TheTH-positivefiberslocatedinthemedialandcephalicpartoftheligamentsatadistanceof6.0cmand5.5cmfromcervixuter,iinthemiddleandinferiorpartoftheligamentsat5.5cm,4.5cm,4.0cm,3.5cm,3.0cm,2.5cmand2.0cm,inthecaudalandlateralsideoftheligamentsat1.5cm,1.0cmand0.5cm.(3)Themeanlengthofvesicouterineligamentswas2.3cm,TheTH-positivefiberslocatedinthemedialsideofthevesicalveinsindeeplayerofthevesicouterineligamentsatadistanceof2.0cm,1.5cm,1.0cmand0.5cmfromcervixuter.iConclusion:Sympatheticfibersdistributedinthemiddleinferiorandventralpartofcardinalligamentsnearcervixuter,iwentforward,laterallyanddownwardfrom現(xiàn)代婦產科進展2011年2月第20卷第2期ProgObstetGyneco,lFeb2011,Vol20,No2*通訊作者Emai:pelvicwalltocervixuteriinuterosacralligamentsandlocatedinthemedialsideofthevesicalveinsindeeplayerofthevesicouterineligaments.【Keywords】Cervixuter；iSympatheticfibers；Supportingligaments；Immunohistochemistry；Tyrosinehydroxylase宮頸癌手術發(fā)展至今歷經100余年,從1905年Wertheim1提出經腹廣泛性子宮切除術(radicalhysterectomy,RH)及盆腔淋巴清掃術起,RH就成為宮頸癌手術治療的經典術式,但該術式術后并發(fā)癥較多且多不可恢復,如膀胱感覺缺失、壓力性尿失禁、排尿困難等膀胱功能損傷；肛門括約肌松弛、里急后重等直腸功能障礙；以及性生活時陰道潤滑度、充血度下降等性功能障礙2。究其原因系盆腔自主神經(pelvicautonomicnerve,PAN)損傷所致3。因此,系統(tǒng)保留PAN的廣泛性子宮切除術(system-aticnervesparingradicalhysterectomy,SNSRH)成為各國婦瘤醫(yī)生研究的重點4。SNSRH與RH的區(qū)別在于術中對PAN的保護,然而術中如何確認PAN卻成為制約該手術開展的關鍵。本研究探討了宮頸周圍支持韌帶內交感神經的分布,以期明確宮旁組織內PAN的解剖位置。1材料與方法1.1材料3具經10%福爾馬林固定的成年女性尸體(由蘇州大學醫(yī)學院解剖教研室提供,符合醫(yī)學實驗研究使用的所有科研、法律、倫理等規(guī)范),具備以下條件:年齡在65歲以下,無盆腔手術史且宮頸支持韌帶完整。兔抗人多克隆TH抗體原液、PV-9000二步法免疫組化檢測試劑盒及3,3-二氨基聯(lián)苯胺(DAB)(北京中杉金橋)。1.2方法1.2.1切取宮頸支持韌帶并制作石蠟塊打開盆腹腔,切除宮頸內口以上的宮旁結締組織,分離輸尿管外側的直腸旁間隙及膀胱旁間隙,暴露主韌帶,貫通上述兩間隙,游離出整條主韌帶,緊貼宮頸及盆壁切??；打開子宮直腸返折腹膜,分離輸尿管內側的直腸旁間隙及直腸陰道隔,暴露出宮骶韌帶內側面,貫通上述兩間隙,游離出整條宮骶韌帶,緊貼宮頸和骶骨切??；打開膀胱宮頸返折腹膜,下推分離出膀胱宮頸間隙,同時鈍性分離膀胱陰道間隙,暴露出兩間隙間的致密結締組織,即膀胱宮頸韌帶,予完整切取。用長線頭結扎標記每條韌帶的宮頸端,短線頭標記其同側頭側,左側韌帶以距宮頸0cm、右側韌帶以距宮頸0.5cm為起點,每隔1cm進行分段,室溫下經脫水、透明、浸蠟后共制成30塊石蠟塊。1.2.2免疫組化染色(1)切片厚3m,48溫水浴后展平,撈片,室溫下放置24h干燥,二甲苯脫蠟5min3次,梯度酒精中脫二甲苯,蒸餾水洗片2min2次；(2)將組織切片放入0.3%H2O2去離子水孵育10min,以阻斷內源性過氧化物酶,PBS沖洗,2min3次；(3)滴加一抗TH(1400稀液),37孵育2h,PBS沖洗,2min3次,滴加PV-9000二步法免疫組化檢測試劑,PBS沖洗,應用DAB溶液顯色,根據顯色效果適時用PBS洗滌終止反應,復染、脫水、透明、封片。1.2.3觀察染色后的切片分別在40倍及100倍顯微鏡下觀察,攝片。2結果2.1主韌帶內交感神經走行分布主韌帶平均長5cm,距宮頸4.5cm(圖1A)、4.0cm、3.5cm、3.0cm(圖1B)、2.5cm、2.0cm(圖1C)處均未見TH陽性纖維；距宮頸1.5cm(圖1D)處可見TH陽性纖維束,位于韌帶中部；距宮頸1.0cm(圖1E)、0.5cm處切面內TH陽性纖維束分布于韌帶尾側,靠近韌帶腹側面處數(shù)量密集。觀察主韌帶不同位置切面內TH陽性纖維分布情況,我們發(fā)現(xiàn)交感神經主要集中在主韌帶宮頸端的中下部,由背側面向腹側面走行、集聚且神經纖維直徑粗細不一。2.2宮骶韌帶內交感神經走行分布宮骶韌帶平均長6.5cm,距宮頸6.0、5.5cm(圖2A)處可見大量TH陽性纖維分布,主要集中于韌帶的頭側及內側面,多為直徑較小纖維束,無明顯粗大纖維束；距宮頸5.0(圖2B)、4.5、4.0、3.5cm處,TH陽性纖維分布在韌帶的中部,纖維束粗細不等；距宮頸3.0(圖2C)、2.5、2.0cm(圖2D)處TH陽性纖維束主要位于韌帶中下部并向外側靠近,纖維束稍粗且直徑較均勻；距宮頸1.5、1.0、0.5cm(圖2E)處,TH陽性纖維束漸變粗大,分布于韌帶的尾側及外側面。由此我們觀察到宮骶韌帶內交感神經的分布大致如下:在宮骶韌帶的盆壁側,神經纖維束分布于韌帶的頭側及內側面,向宮頸端走行過程中逐漸偏向韌帶的外側及尾側面,且神經束直徑逐漸變大。2.3膀胱宮頸韌帶內交感神經走行分布膀胱宮頸韌帶平均長2.3cm,距宮頸2.0cm、1.5cm、1.0cm、0.5cm處切面內均見大量TH陽性纖維束,集中于膀胱宮頸韌帶深層,密集分布在膀胱靜脈內側,為均一細小纖維束,無粗大纖維束(圖3)。觀察膀胱宮頸韌帶各段切面內TH陽性纖維的分布,可見交感神經在膀胱宮頸韌帶內自宮頸前外側至膀胱底壁均走行在膀胱宮頸韌帶深層的膀胱靜脈內側,且膀胱底壁處纖維束數(shù)量漸增多,直徑變細小,散在分布。3討論宮頸癌是女性生殖器主要惡性腫瘤之一,發(fā)病有年輕化趨勢,Jemal等5統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)每年全世界有46.6萬宮頸癌新發(fā)病例。2009年美國新增病例11270例,死亡4070例。隨著宮頸癌早期篩查及手術技術水平的提高,早期宮頸癌患者經手術治療5年生存率達90%以上,但是如何降低術后并發(fā)癥,改善患者術后生存質量成為婦瘤專家的新挑戰(zhàn)6。Samlal等提出術中識別和保護PAN的手術理念7,即SNSRH,但并不普及,原因是PAN的分布走行尚不明確,術中PAN的尋找、辨認及保護復雜困難,保留標準也不一致。神經纖維由神經元的軸突或樹突、髓鞘和神經膜組成,多數(shù)交感神經纖維的節(jié)后纖維釋放神經遞質去甲腎上腺素,而TH是去甲腎上腺素合成的限速酶,利用TH抗體對組織切片進行免疫組化可廣泛用于交感神經節(jié)后神經纖維的檢測8。臧榮余9研究發(fā)現(xiàn),主韌帶內神經包含來自骨盆內臟神經(pelvicsplanchnicnerves,PSN)的副交感神經及來自骶交感干的交感神經節(jié)后纖維。Kato等10通過S-100研究新鮮尸體標本發(fā)現(xiàn),PSN在直腸旁間隙底部走行于主韌帶背側。陳春林等11發(fā)現(xiàn),主韌帶內分布有交感和副交感神經纖維及神經節(jié),但未詳述兩種神經的分布走行。本研究在靠近盆壁側主韌帶內未發(fā)現(xiàn)交感神經,而在宮頸端主韌帶內發(fā)現(xiàn)交感神經密集分布,主要集中于韌帶中下部,靠近腹側面。這一結果與Possover等12采用的保留PAN的手術方式具有一致性,他們用腹腔鏡放大7倍分離主韌帶,保留膀胱副交感神經走向治療38例B1A期宮頸癌,與未保留神經者相比(n=28),留置導尿管的時間明顯縮短。之后他們通過改進方法進行研究,提出從保護膀胱功能考慮,保留PSN比腹下神經更重要,原因是副交感神經是主韌帶的主要神經,既是膀胱平滑肌的運動神經,又是其括約肌的抑制神經,因而保留副交感神經對恢復膀胱功能起重要作用。但是,根據盆腔神經叢的解剖及婦瘤專家在臨床實踐中的體會13,宮頸癌治療失敗最關鍵的問題是主韌帶切除不足,如何恰當、充分切除主韌帶又保全PSN,需要進一步從技術上探索和對病例隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)宮骶韌帶內大量TH陽性纖維密集分布,自盆壁側韌帶的頭側及內側面向前向外向走行至宮頸處韌帶的尾側及外側面。這與以往研究9腹下神經為雙側對稱的交感神經纖維,主要分布于宮骶韌帶及直腸陰道韌帶的外側面并與之緊貼相一致。ButlerManuel等14利用免疫組化方法研究切除的標本,發(fā)現(xiàn)宮骶韌帶內的神經密度比主韌帶內的更大,他們強調在SNSRH中要注意宮骶韌帶側面的切除范圍,以避免損傷腹下神經。Francesco等15利用超聲吸引器吸取主韌帶中的淋巴、脂肪、結締組織后,自盆壁切斷主韌帶,刻意保護宮骶韌帶的后部以保護其內腹下神經,在其研究的23例中21例在術后7天內拔除尿管自行排尿,殘尿均少于100ml。另外,截癱患者性生理研究顯示,腹下神經在性活動時對陰道潤滑和高潮產生起關鍵作用。膀胱宮頸韌帶為一對結締組織束,厚薄不一,連接于陰道前壁、宮頸前外側壁和尿道后壁、膀胱底壁之間。本研究發(fā)現(xiàn),膀胱宮頸韌帶內TH陽性纖維主要分布于膀胱宮頸韌帶深層的膀胱靜脈內側,且膀胱宮頸韌帶距膀胱底壁較近部位內神經纖維纖細,沒有明顯的粗大纖維束。在廣泛和次廣泛子宮切除術中需切斷膀胱宮頸韌帶,其內交感神經叢末梢部位被切斷而引起性功能障礙。Katahira等16也發(fā)現(xiàn)膀胱宮頸陰道韌帶深層中包含豐富的自主神經節(jié)細胞。Kuwabara等17采用電刺激的方法解剖膀胱宮頸陰道韌帶時先將測壓器置入膀胱,用微電極刺激膀胱宮頸陰道韌帶深層的外側組織以識別膀胱靜脈周圍神經組織,如膀胱內的感應器有反應,則證實有盆叢膀胱支走行,他們還用免疫組化方法在5例行傳統(tǒng)根治術患者的膀胱子宮韌帶中定位膀胱神經分支,其結果與我們的研究基本一致。因SNSRH可降低術后膀胱、下尿道、肛門、直腸、外陰及陰道功能障礙等各種并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者生存質量成為各國婦瘤專家、學者等的研究熱點。明確PAN在宮旁各組織內的分布走行,特別是宮頸周圍各支持韌帶內的神經分布,對保留神經的宮頸癌根治術有重要的指導意義。本實驗通過研究3具女性尸體標本,基本明確了宮頸周圍支持韌帶內交感神經的分布走行,但由于標本數(shù)量、新鮮程度等的影響,研究結果也有一定的局限性,因此尋找更簡單、方便、可行、有效的自主神經識別方法對開展保留PSN手術具有臨床指導意義,是今后研究和探討的重點。參考文獻1WertheimE.Theextendedabdominaloperationforcarci-119nomauteri(basedon500operativecases)J.AmJOb-stetDisWomenChild,1912,66:169-2322RaneeT,AbdulHS.Hysterectomyandpelvicorgandys-functionJ.BestPractResClinObstetGyneco,l2005,19:403-4183Fuji,iS.Anatomicidentificationofnerve-sparingradicalhysterectomy:astep-by-stepprocedureJ.GynecolOn-co,l2008,111:S33-S414DursunP,AyhanA,KuscuE.Nerve-sparingradicalhys-terectomyforcervicalcarcinomaJ.CritRevOncolHe-mato,l2008,70:195-2055JemalA,SiegelR,WardE,eta.lCancerstatistics,2009J.CACancerJClin,2009,59(4):225-2496LikicIS,KadijaS,LadjevicNG,eta.lAnalysisofurologiccomplicationsafterradicalhysterectomyJ.AmJObstetGyneco,l2008,199:6447SamlalRAK,vanderVeldenJ,KettingBW,eta.lDisease-freeintervalandrecurrencepatternaftertheOkabayashivariantofWertheimsradicalhysterectomyforstageIbandIIacervicalcarcinomaJ.IntJGynecolCancer,1996,6:120-1278KyutaroK,NanaeF,KumikoY,eta.lTyrosinehydroxy-lase-immunoreactivefibersinthehumanvagusnerveJ.JClinNeurosc,i2008,15:1023-10269臧榮余.婦科盆腔手術保留盆腔神經叢的方式J.中國癌癥雜志,2006,16(11):907-91010KatoT,MurakamiG,YabukiY.Anewperspectiveonnerve-sparingradicalhysterectomy:nervetopographyandover-preservationofthecardinalligamentJ.JpnJClinOnco,l2003,33(11):589-59111陳春林,黃勁松,劉萍,等.子宮主韌帶精細顯微組結構的定性研究J.中國實用婦科與產科雜志,2010,26:196-20012PossoverM,StoberS,PlaulK.Identificationandpreser-vationofthebladderinradicalhysterectomytypeJ.GynecolOnco,l2000,79:154-15713SakuragiN,TodoY,KudoM,eta1.Asystemic