小兒消化性潰瘍診治ppt課件

小兒消化性潰瘍診治,1,消化性潰瘍是指胃腸道粘膜被胃消化液自身消化而造成局限性組織喪失的疾病。,嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；學齡前和學齡期兒童多為原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩。,2,20022005年我院胃鏡檢查例數及潰瘍例數,3,消化性潰瘍是指胃腸道粘膜被胃消化液自身消化而造成局限性組織喪失的疾病。,嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；學齡前和學齡期兒童多為原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩。,4,一、病因和發(fā)病機制,侵襲因子,防御因子,黏黏上前生表胃液膜皮列長皮十黏血細腺抑生二膜循胞素素長指屏環(huán)再因腸障生子蠕動,胃幽胃精飲藥酸門泌神食物胃桿素因因因蛋菌素素素白感酶染,5,潰瘍病發(fā)病機制逐漸趨向明朗，以下理念已達成共識：,消化性潰瘍是多種病因所致的異質性疾病群抗酸藥和抑酸藥對消化性潰瘍的有效治療作用證實了胃酸在潰瘍病發(fā)生中的重要作用根除Hp可顯著降低潰瘍復發(fā)率這一事實，證明Hp在潰瘍病的發(fā)生，特別在潰瘍復發(fā)中起重要作用,6,消化性潰瘍發(fā)病機制的現(xiàn)代理念包括三方面：,沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp就沒有潰瘍復發(fā)黏膜屏障健康就不會形成潰瘍,7,（一）胃酸和胃蛋白酶在消化性潰瘍發(fā)病中仍起主導作用,1、胃酸在消化性潰瘍發(fā)病中的作用：消化性潰瘍的定義“無酸無潰瘍”理念2、胃蛋白酶、胃蛋白酶原與消化性潰瘍：胃蛋白酶對胃黏膜具有侵襲作用，酸加蛋白酶比單純酸更容易形成潰瘍胃蛋白酶原的激活需要H+，且對其有依賴性,8,（二）Hp的發(fā)現(xiàn)使消化性潰瘍病因學和治療學發(fā)生了重大變革,1、Hp是消化性潰瘍的重要病因2、Hp感染對胃酸分泌和調節(jié)的影響3、Hp致消化性潰瘍的發(fā)病機制,9,1、Hp是消化性潰瘍的重要病因,Hp在消化性潰瘍患者中有極高的檢出率根除Hp可加速潰瘍愈合，顯著降低或預防潰瘍復發(fā)消化性潰瘍與慢性胃炎幾乎合并存在，而在消化性潰瘍之前必先有慢性胃炎,10,2、Hp感染對胃酸分泌和調節(jié)的影響,（1）Hp感染引起高胃泌素血癥Hp分泌大量尿素酶水解尿素產生氨從而使胃上皮表面pH值升高，干擾了正常胃酸對胃泌素的反饋抑制，促使G細胞大量分泌胃泌素Hp感染所致胃黏膜炎癥釋放出炎性介質促使G細胞釋放胃泌素（2）Hp感染可致生長抑素及其mRNA的表達明顯減少Hp水解尿素產生氨使pH值升高，減少了胃酸對D細胞的刺激作用，導致分泌生長抑素的D細胞功能低下和萎縮胃竇部炎癥產生的細胞因子影響胃竇部神經內分泌功能。Hp感染產生的N-甲基組胺是一種H3受體激動劑，可刺激D細胞上的H3受體從而抑制生長抑素釋放，使胃泌素分泌增加,11,3、Hp致消化性潰瘍的發(fā)病機制,Hp致病因子按其致病機制大致分為四大類：與Hp定植有關的致病因子：包括鞭毛、尿素酶、Hp的粘附因子以損傷胃黏膜為主的致病因子：包括vacA、cagA、溶血素、脂多糖、尿素酶、脂酶和蛋白酶與炎癥和免疫有關的致病因子：包括脂多糖、cagA、熱休克蛋白、趨化因子、尿素酶其他致病因子：包括過氧化氫酶（觸酶）和過氧化物岐化酶、離子結合蛋白和ice基因,12,3、Hp致消化性潰瘍的發(fā)病機制,漏屋頂學說：把有炎癥的胃黏膜比喻為漏雨的屋頂，意思是說無胃酸（雨）就無潰瘍胃泌素-胃酸相關學說：Hp可使胃竇部pH值升高，胃竇部胃泌素反饋性釋放增加，因而胃酸分泌增加，這在十二指腸潰瘍的形成中起重要作用胃上皮化生學說：Hp定植于十二指腸內的胃化生上皮，引起黏膜損傷導致十二指腸潰瘍形成。在十二指腸內，Hp僅在胃上皮化生部位附著定植是這一學說的一個有力證據介質沖洗學說：Hp感染導致多種炎性介質的釋放，這些炎性介質在胃排空時進入十二指腸從而導致十二指腸黏膜損傷。這一學說解釋了Hp主要存在于胃竇卻可導致十二指腸潰瘍的發(fā)生免疫損傷學說：Hp通過免疫損傷機制導致潰瘍形成,13,（三）胃及十二指腸黏膜屏障的損害是消化性潰瘍發(fā)病的基本原因,黏膜屏障包括黏液和碳酸氨鹽的分泌，胃上皮細胞間的緊密連接和脂蛋白層，胃黏膜血流及細胞的更新許多藥物可損傷胃黏膜，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、某些抗生素、腎上腺皮質激素等NSAID多系脂溶性藥物，能直接穿過胃黏膜屏障導致H+反彌散，造成黏膜損傷NSAID抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保護機制,14,（四）遺傳因素在消化性潰瘍發(fā)病中的作用仍應肯定,1、潰瘍病患者家族的高發(fā)病率2、消化性潰瘍與血型的關系：O型血高3、消化性潰瘍與人類白細胞抗原的關系：HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35型人群易罹患十二指腸潰瘍,15,（五）胃及十二指腸運動功能異常是消化性潰瘍發(fā)病中的新課題,1、胃排空與胃酸分泌：正常情況下胃排空速度隨十二指腸內pH下降而減慢，十二指腸潰瘍患者酸負荷超過正常人，但其排空速度反比正常人快，提示十二指腸潰瘍患者的十二指腸腔內pH值對胃反饋調節(jié)的機制發(fā)生了缺陷。2、胃排空延緩與膽汁反流：胃潰瘍時多有胃排空延緩；胃排空遲緩同時又促進了胃十二指腸反流，反流的膽汁酸和溶血卵磷脂可損傷胃黏膜，受損的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成胃潰瘍。,16,（六）精神因素在消化性潰瘍發(fā)病中的作用不可忽視,精神因素對胃分泌的影響：精神因素可使胃酸分泌增加精神因素對胰腺外分泌及胃排空的影響：應激狀態(tài)下胰腺外分泌量下降，低于正常值。應激狀態(tài)還可使胃排空率下降，使胃十二指腸運動發(fā)生改變,17,精神因素與消化性潰瘍,有學者設想心身因素與消化性潰瘍發(fā)生的過程：（1）消化性潰瘍患者發(fā)病前常處在長期精神沖突、焦慮、情緒緊張等心理狀態(tài)中；（2）慢性情緒緊張、興奮狀態(tài)致胃酸分泌增加，胃、十二指腸黏膜抵抗力減弱，消化性潰瘍易感性增加；（3）當有加重上述兩項因素的事件發(fā)生，常于47d內促發(fā)消化性潰瘍。精神因素對潰瘍愈合和復發(fā)也有影響。精神因素對潰瘍愈合和復發(fā)也有影響：無精神因素、無應激事件者的潰瘍愈合率明顯高于有應激事件者，且潰瘍愈合速度前者明顯高于后者。,18,（七）其他因素,環(huán)境因素吸煙及飲食因素伴隨疾病，如肝硬化、慢性肺病、冠狀動脈硬化性心臟病，胰腺外分泌功能減退者及慢性腎功能不全者,19,二、臨床表現(xiàn),新生兒期：繼發(fā)性潰瘍多見，嘔血、黑便嬰兒期：繼發(fā)性潰瘍多見，消化道出血和穿孔幼兒期：進食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，重者有燒灼感，食后減輕，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔學齡前及學齡期：反復發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時或夜間多發(fā)；嘔血、便血、貧血；部分有穿孔，也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便隱血試驗陽性,20,三、輔助檢查,、鋇餐造影直接征象：龕影，可確診間接征象：潰瘍對側切跡，十二指腸球部痙攣、畸形、易激惹、幽門痙攣、胃滯留較多、胃蠕動增強,21,、內窺鏡檢查,22,潰瘍病分期,活動期（activestage）又稱厚苔期：A1期：潰瘍苔厚而污穢，邊緣腫脹，無皺襞集中，有較多分泌物。A2期：潰瘍苔厚而清潔，邊緣腫脹逐漸消失，四周出現(xiàn)上皮再生形成的紅暈，皺襞開始向潰瘍集中。,23,潰瘍病分期,愈合期（healingstage）又稱薄苔期：Hl期：苔變薄，潰瘍縮小，周圍有上皮再生。H2期：接近愈合，但潰瘍面仍有極少薄白苔。,24,潰瘍病分期,疤痕期（scarringstage）又稱無苔期：S1期：潰蕩白苔己消失，中央充血呈紅色，又稱紅色疤痕期。S2期：中央充血已完全消退，變?yōu)榘咨毯?，亦稱自色疤痕期，四周有粘膜紋狀輻射，表示潰瘍己完全愈合。,25,、幽門螺桿菌檢查,細菌培養(yǎng)胃粘膜組織切片染色快速尿素酶試驗血清學檢查13C或14C尿素呼氣試驗胃液HpPCR檢測大便檢測Hp抗原,26,常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比,27,2、診斷標準,臨床診斷標準：任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染科研診斷標準：細菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性血清Hp抗體單項檢查可用于大樣本流行病學調查,28,四、治療,治療原則緩解和消除癥狀促進愈合防止復發(fā)預防并發(fā)癥,29,（一）一般治療,培養(yǎng)良好的生活習慣，飲食規(guī)律，定時適量，避免過飽、過饑，進食不宜過快，食物宜軟易消化，避免過硬、過冷、過熱、過酸、刺激性強的食物和酒類及含咖啡、含氣飲料，去除睡前進食習慣避免過度疲勞及精神緊張盡量不用或少用對胃有刺激性的藥物繼發(fā)性潰瘍應積極治療原發(fā)病,30,（二）藥物治療,抑制胃酸分泌增強粘膜防御能力抗Hp治療,31,、抑制胃酸的治療,H2受體拮抗劑質子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑抗膽堿能藥物胃泌素受體阻滯劑抗酸藥,32,（）H2受體拮抗劑,雷尼替?。?5mg/kg.d，每12小時服次或睡前次口服，療程周。病情嚴重時可靜脈滴注西咪替?。?015mg/kg.d，分4次口服，療程周。病情嚴重時可靜脈滴注法莫替?。?.9mg/kg.d,睡前次口服，療程周,33,（）質子泵抑制劑：奧美拉唑0.60.8mg/kg.d，清晨頓服，療程24周。,（）抗膽堿能藥物：普魯本辛1.5mg/kg.d分4次口服。副作用大，療效有限，很少應用。,34,（）胃泌素受體阻滯劑：丙谷胺8mg/kg.d分3次口服，主要用于維持治療。,（）抗酸藥：可減低胃十二指腸內的酸度，緩解疼痛。常用碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂。,35,、增強粘膜防御能力的藥物,硫糖鋁：1025mg/kg.d分4次口服，療程48周枸櫞酸鉍鉀：68mg/kg.d分次口服，療程周麥滋林S顆粒：1/21包，每天3次，飯前半小時服用思密達：1/21包，每天3次，飯前半小時服用,36,、抗Hp治療,羥氨芐青霉素:3050mg/kg.d分23次克拉霉素:1520mg/kg.d分次甲硝唑:1520mg/kg.d分23次替硝唑:10mg/kg.d分23次呋喃唑酮:510mg/kg.d分23次枸櫞酸鉍鉀:68mg/kg.d分次,37,推薦治療方案,質子泵抑制劑二種抗生素H2受體拮抗劑二種抗生素枸櫞酸鉍鉀二種抗生素質子泵抑制劑二種抗生素枸櫞酸鉍鉀,38,療效判斷,清除率：指一個療程結束時Hp的轉陰率根除率：指一個療程結束，停藥一個月仍保持陰性,39,、治療實施,初期治療：Hp陰性：奧美拉唑+粘膜保護劑Hp陽性：先進行正規(guī)的抗Hp治療維持治療：對多次復發(fā)、癥狀嚴重伴有并發(fā)癥、合并危險因素如胃酸高分泌、