泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核.ppt

泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核(genitourinarytuberculosis)李文華,歷史,公元前4000年，人類骨骼就有骨結(jié)核的特征公元前1000年，古埃及已成為常見病公元前375年，希波克拉底描述癆病(phthisis)癥狀遷延，冬天加重，消瘦，晚期腹瀉公元180年，Galen針對其消耗性進行治療，制定的防止體力消耗的方法沿用了1500年。,18世紀(jì)，歐洲結(jié)核病流行，英國死者中結(jié)核占1/4。1868年，Villemin通過實驗發(fā)現(xiàn)結(jié)核的傳染性。1882年，科霍(Koch)發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，從結(jié)核病患者中發(fā)現(xiàn)病原菌、體外培養(yǎng)、并可使其他個體發(fā)病。1882年，Ehrlich發(fā)現(xiàn)該細(xì)菌有抗酸染色特征。1908年，Ekehorn提出結(jié)核桿菌血行播散理論，結(jié)核菌隨血行停留在腎毛細(xì)血管形成結(jié)核灶，下行傳染至整個泌尿系。,1926年，Medlar發(fā)表其著名的論文，發(fā)現(xiàn)死于肺結(jié)核但無泌尿系臨床癥狀的病人其腎臟病理切片發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)結(jié)核病灶，多為雙側(cè)，并認(rèn)為是血行感染病灶，即現(xiàn)在所為的病理性腎結(jié)核。1935年，Coulaud成功地在兔腎皮質(zhì)誘發(fā)原發(fā)腎結(jié)核病灶，為“泌尿系結(jié)核”的定義提供重要依據(jù)。,與泌尿系相關(guān)的流行病學(xué)資料,發(fā)達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬，其中810肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見于老年人。發(fā)展中國家發(fā)病率400/10萬，其中1520肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核，青少年或壯年發(fā)病率高。,病原菌,結(jié)核桿菌屬于分支桿菌屬對人有致病性的有人型結(jié)核分支桿菌、牛型結(jié)核分支桿菌、非洲型結(jié)核分支桿菌本屬細(xì)菌大多數(shù)具有抗酸性,即一般染色細(xì)菌不易染色,經(jīng)加溫或延長時間才能著色。一旦著色后能抵抗鹽酸酒精的脫色作用,故又稱抗酸桿菌。,與抗藥性相關(guān)的特征,生長緩慢，大腸桿菌增倍時間為20分鐘，而結(jié)核桿菌為24小時。因此多數(shù)抗代謝抑菌藥物無效。不能被巨嗜細(xì)胞分解。能長期存在活體組織內(nèi)，并不發(fā)生分裂。易產(chǎn)生抗藥性。,概論,泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核(renaltuberculosis)為最主要。腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進行性、破壞性病變。腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核,少數(shù)繼發(fā)于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核.肺結(jié)核發(fā)生或愈合后310年或更長時間才會出現(xiàn)泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀。,發(fā)病機制和病理,腎結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核的血行播散結(jié)核桿菌滯于腎小球附近的毛細(xì)血管內(nèi)形成顯微病灶成為典型的繼發(fā)性結(jié)核。病灶內(nèi)白細(xì)胞減少，巨嗜細(xì)胞出現(xiàn)和輕度的炎癥反應(yīng)形成肉芽腫。病灶是否發(fā)展取決于細(xì)菌的毒性、數(shù)量和宿主的抵抗力病灶自愈過程始于網(wǎng)織細(xì)胞的包裹，最終由纖維結(jié)締組織取代。最后是病變的鈣化，形成典型的鈣化病灶。,病情繼續(xù)進展可侵襲腎乳頭，腎盞潰瘍形成潰瘍性空洞病灶。病灶破入腎盂可造成菌尿。如宿主有足夠抵抗力，可使腎盞病灶愈合，造成盞頸狹窄、腎盂變形和輸尿管狹窄。病情嚴(yán)重者可在腎皮質(zhì)形成結(jié)核性膿腫。,發(fā)病原理（Pathogenesis）,結(jié)核桿菌自原發(fā)灶血行播散男生殖系統(tǒng)結(jié)核腎結(jié)核結(jié)核桿菌男生殖系統(tǒng)結(jié)核尿液前列腺導(dǎo)管、射精管輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核,腎臟結(jié)核,早期結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)的腎小球周圍毛細(xì)血管叢內(nèi)形成微小結(jié)核病灶，該處血運豐富、修復(fù)力較強，如病人免疫狀況良好，可自愈。此時臨床上無癥狀，影像學(xué)無改變，稱為病理腎結(jié)核。此期腎結(jié)核可在尿中查到結(jié)核菌。,若免疫力低下，結(jié)核病灶不愈合逐漸擴大，結(jié)核桿菌經(jīng)腎小管至髓質(zhì)的腎小管袢處，發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核。病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達(dá)腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，稱為臨床腎結(jié)核。多數(shù)單側(cè)發(fā)病。,腎結(jié)核常見的病理改變包括結(jié)核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣化纖維化。,輸尿管結(jié)核,輸尿管結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。最常受累部位為輸尿管膀胱結(jié)合部,其次是腎盂輸尿管連接處,中段較少。嚴(yán)重者輸尿管廣泛狹窄，形成典型的串珠樣狹窄,腎自截：當(dāng)輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢查趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。但病灶內(nèi)仍存有活的結(jié)核桿菌，不能因癥狀不明顯而予以忽視。,膀胱結(jié)核,繼發(fā)于腎結(jié)核。最早受累部位在輸尿管口附近。病情進展可出現(xiàn)不規(guī)則潰瘍，四周有肉芽樣粘膜隆起包繞。潰瘍最初在輸尿管口附近，最終可出現(xiàn)在膀胱任何部位。斑片狀結(jié)核性炎癥病灶繼續(xù)進展侵如肌肉，并纖維化。,輸尿管口最先出現(xiàn)纖維化并形成高爾夫球洞狀開口。輸尿管膀胱壁段的纖維化造成輸尿管的狹窄和反流。如膀胱壁廣泛結(jié)核病變，最終將造成膀胱的纖維孿縮。嚴(yán)重者膀胱結(jié)核病灶侵入直腸和陰道，造成膀胱直腸瘺和陰道直腸瘺。,膀胱攣縮：膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少，不足50ml。膀胱結(jié)核病變致健側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致尿液梗阻或返流，引起對側(cè)腎積水。膀胱攣縮和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥。,尿道結(jié)核,尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性常為前列腺精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致。少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。尿道結(jié)核的病理改變主要是結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難,加劇腎功能損害。,前列腺結(jié)核,前列腺結(jié)核少見，多為血行感染。常不易發(fā)現(xiàn)，急性結(jié)核感染罕見?？尚纬煽斩矗w維化后前列腺指診質(zhì)硬，無痛結(jié)節(jié)狀晚期可破壞整個前列腺。,附睪結(jié)核,多數(shù)為血行播散所致，也可繼發(fā)于腎結(jié)核。由于病灶的纖維化，附睪呈無痛性硬結(jié)狀，嚴(yán)重者輸尿管呈串珠狀狹窄。,泌尿生殖系結(jié)核的臨床特征,常見于2040歲的青壯年，男多于女。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在10歲以上，嬰幼兒罕見。約90%為單側(cè)性。腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴(yán)重程度。腎結(jié)核早期常無癥狀及影像學(xué)改變,只是尿檢查有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白,呈酸性,尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。,尿頻、尿急和尿痛,是腎結(jié)核的典型癥狀之一，尿頻往往最早現(xiàn)，早期為結(jié)核菌尿刺激膀胱所致，以后當(dāng)結(jié)核菌侵及膀胱壁，發(fā)生結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，尿頻加劇，并伴有尿急尿痛。晚期發(fā)生膀胱攣縮可導(dǎo)致嚴(yán)重的尿頻，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。,血尿和膿尿,疾病早期尿常規(guī)常見少量的紅白細(xì)胞，一般抗菌素治療無效。侵犯膀胱時常出現(xiàn)終末肉眼血尿。偶見嚴(yán)重的全程血尿。結(jié)核病灶破入腎盂時可產(chǎn)生大量膿尿，嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含干酪樣壞死碎屑。輸尿管梗阻或閉鎖時，血尿膿尿癥狀減輕，甚至尿頻等癥狀可明顯減輕，但并不表示疾病好轉(zhuǎn)。,腎區(qū)疼痛和腫塊,一般無腰痛。輸尿管梗阻，腎積水，或出現(xiàn)繼發(fā)感染時腰痛明顯。對側(cè)腎積水時也可出現(xiàn)腰痛。積水或積膿嚴(yán)重者可觸及腎區(qū)包塊。,男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,腎結(jié)核男性病人中約有50%70%合并有生殖系結(jié)核。最明顯是附睪結(jié)核,附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時,變得粗硬并呈串珠樣改變。,全身癥狀,單純泌尿系結(jié)核其全身癥狀不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。,診斷及診斷依據(jù),臨床中提示泌尿生殖系結(jié)核的早期癥狀長期尿頻，伴有終末血尿。尿常規(guī)常見少量紅白細(xì)胞，并呈酸性，普通尿培養(yǎng)陰性，一般抗菌素?zé)o效。有肺結(jié)核或其他結(jié)核病史。前列腺、精囊或附睪觸及無痛性硬結(jié)。,1.尿檢查,尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿沉淀涂片抗酸染色約50%至70%的病例可找到抗酸桿菌(以清晨第一次尿的陽性率最高,至少連續(xù)檢查三次)。若找到抗酸桿菌,不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù),因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結(jié)核桿菌混淆。需結(jié)合病史和其他檢查。,尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高達(dá)8090，需一個月以上。這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。輸尿管完全梗阻可導(dǎo)致尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性。PCR監(jiān)測尿尿結(jié)核菌，敏感性高，假陽性率高。,影像學(xué)檢查,超聲檢查簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位,常顯示病腎內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮。為腎結(jié)核的篩選檢查對結(jié)核腎進行穿刺吸膿，注射藥物?？稍贐超介導(dǎo)下行對側(cè)積水腎的穿刺造瘺，緩解氮質(zhì)血癥。,X線檢查腎結(jié)核診斷的主要依據(jù)之一。主要表現(xiàn)有：KUB顯示病灶鈣化，腎自截時腎完全鈣化IVP顯示腎盂腎盞破壞，盞頸狹窄腎盂腎盞變形，輸尿管僵硬，節(jié)段性狹窄嚴(yán)重者腎不顯影。膀胱造影：嚴(yán)重者出現(xiàn)膀胱輸尿管反流（包括對側(cè)）和膀胱攣索（小于50毫升）,左腎結(jié)核，完全鈣化，稱之為腎自截,CT和MRI：CT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時,CT、MRI可能有助于確定診斷,膀胱鏡檢查一般不需要行膀胱鏡檢查。檢查指證：需進行逆行造影者終末血尿明顯，可疑膀胱結(jié)核者膀胱結(jié)核表現(xiàn)：粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性肉芽腫，必要時取活組織檢查明確診斷輸尿管口呈洞穴狀。禁忌癥：合并急性膀胱炎膀胱攣縮容量小于50ml,延誤泌尿系結(jié)核診斷的二種情況,其一:是滿足于膀胱炎的診治,長時間使用一般抗感染藥物而療效不佳時,卻未進一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,尤其附附睪結(jié)核,而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時存在,未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查,有時還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查,鑒別診斷,腎結(jié)核需與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿進行鑒別。腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀多以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長期存在并進行性加重,一般抗生素治療無效。非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復(fù)發(fā)作。,腎結(jié)核的血尿特點：是常在膀胱刺激癥狀后出現(xiàn),以終末血尿多見。泌尿系腫瘤引起的血尿：全程無痛性肉眼血尿。腎輸尿管結(jié)石血尿：腎絞痛相伴隨；膀胱結(jié)石引起的血尿,排尿有時尿線突然中斷,尿道內(nèi)劇烈疼痛。非特異性膀胱炎血尿：主要在急性階段出現(xiàn),血尿常與膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性,泌尿系結(jié)核的治療,腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。,抗結(jié)核藥物治療原則：無任何診斷依據(jù)不能濫用抗結(jié)核藥物藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥69個月。藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈。適應(yīng)證：適用于早期腎結(jié)核,如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀。,抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn),1943年鏈霉素Streptocycin1946年對氨基水楊酸PAS1952年雷米封Isoniazid1966年利福平Rifampicin抗結(jié)核藥物的短程治療,短程化療方案,異煙肼：300毫克頓服每日一次連續(xù)6個月利福平：體重50kg450毫克50kg600毫克頓服每日一次連續(xù)6個月吡嗪酰胺：體重50kg1.5克50kg2.0克頓服每日一次連續(xù)2個月停藥,方法一異煙肼、利福平（個月）吡嗪酰胺（個月）方法二異煙肼、利福平、吡嗪酰胺（個月）改為間歇服藥異煙肼（600mg）、利福平（900mg）每周三次頓服，連續(xù)4個月。,輔助用藥,維生素C：1克每日一次酸化尿液，保肝復(fù)合維生素B：每日3片減輕副作用肝太樂或者葵花護肝片：100毫克，每日三次，保肝,腎結(jié)核的手術(shù)治療,原則：凡藥物治療6一9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周,腎切除術(shù)：一側(cè)腎結(jié)核，廣泛破壞，對側(cè)正常。雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)嚴(yán)重，另一側(cè)輕，積極抗結(jié)核的基礎(chǔ)上切除嚴(yán)重側(cè)腎臟一側(cè)腎結(jié)核已無功能，對側(cè)嚴(yán)重腎積水：腎功能若代償良好，先切除無功能腎，在處理對側(cè)腎積水。腎功能代償不良，先引流積水腎，在切除無功能腎。,保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù):如腎部分切除術(shù)，病灶局限于腎的一極。結(jié)核病灶清除術(shù)，適用局限于腎實質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。上述結(jié)核病變經(jīng)抗結(jié)核藥物3-6個月無好轉(zhuǎn)，可考慮作此類手術(shù)。近年這類手術(shù)已很少采用。,1,2,3,4,輸尿管狹窄的手術(shù)治療早期留置輸尿管支架管（雙J管）局限性狹窄可行狹窄段切斷端端吻合術(shù)鄰近膀胱的輸尿管狹窄可行膀胱輸尿管吻合術(shù),攣縮膀恍的手術(shù)治療:腎結(jié)核并發(fā)攣縮膀胱，在病腎切除及抗結(jié)核治療3一6個月。待膀胱結(jié)核完全愈合后。對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀恍擴大術(shù)。攣縮膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄，不宜行腸膀胱擴大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為了改善和保護積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱或腎造口這類尿流改道術(shù)。,第二節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,男生殖系統(tǒng)結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，一般來自后尿道感染。少數(shù)由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病變，以后再經(jīng)輸尿管蔓延到附睪和睪丸。單純前列腺、精囊結(jié)核，因部位隱蔽，臨床癥狀常不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。臨床上主要癥狀是附睪結(jié)核，容易被病人自己和臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。,病理,男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變和一般結(jié)核病相同，主要也為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等，鈣化極少見。前列腺結(jié)核：膿腫向尿道破潰，整個后尿道呈空洞狀，邊緣不規(guī)則。前列腺、精囊纖維化以后則形成堅硬腫塊。,輸精管結(jié)核：常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠”狀改變。附睪結(jié)核：病變常從附睪尾開始,呈干酪樣變、膿腫及纖維化,可延及整個附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核,病變多從附睪頭部開始。附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁,膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。睪丸結(jié)核：常是附睪結(jié)核直接擴展蔓延所致,臨床表現(xiàn),男生殖系統(tǒng)結(jié)核與腎結(jié)核病人的發(fā)病年齡相同，絕大多數(shù)為20一40歲。前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀多不明顯,偶感直腸內(nèi)和會陰部不適,嚴(yán)重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結(jié),一般無壓痛。,附睪結(jié)核一般發(fā)病緩慢,表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感,附睪尾或整個附睪硬結(jié),疼痛不明顯。形成寒性膿腫如繼發(fā)感染,陰囊局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。雙側(cè)病變則失去生育能力。,診斷及鑒別診斷,1.除外腎結(jié)核2.根據(jù)臨床表現(xiàn),直腸指診，尿常規(guī)，尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和靜脈尿路造影等檢查做出診斷,鑒別診斷前列腺結(jié)核需于非特異性前列腺炎及前列腺癌鑒別。慢性前列腺炎：癥狀一般較