干燥綜合征PPT醫(yī)學(xué)課件.ppt

干燥綜合征,干燥綜合征是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。原發(fā)性和繼發(fā)性：本病獨立存在，不伴有其它免疫性結(jié)締組織病，稱原發(fā)性干燥綜合征。如果在肯定的結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等基礎(chǔ)上出現(xiàn)干燥綜合征，則稱為繼發(fā)性干燥綜合征。,國內(nèi)患病率為0.290.77。在老年人群中干燥綜合征的患病率為34。全部病人中女性占90以上，男女之比為1：9，日本報道男女之比為1：38.8，我國北京郊區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)男女之比為1：15，且以3060歲多見，最小發(fā)病年齡有報道為13個月。,病因遺傳因素：患者家族中本病的發(fā)病率高于正常人群的發(fā)病率。病毒感染：EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、丙型肝炎病毒等。1、分子模擬；2、感染使易感人群或其組織隱蔽抗原暴露而成為自身抗原，誘發(fā)自身免疫病。免疫因素：免疫異常。內(nèi)分泌因素：雌激素水平,遺傳,免疫異常,環(huán)境,發(fā)病,發(fā)病機制：免疫功能紊亂為其發(fā)病及病變延續(xù)的主要基礎(chǔ)。唾液腺組織的管道上皮細(xì)胞起了抗原遞呈細(xì)胞的作用。細(xì)胞識別后，通過細(xì)胞因子促使T、B細(xì)胞增殖，使后者分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白及自身抗體。特點：B細(xì)胞增殖，大量免疫球蛋白及自身抗體的產(chǎn)生。,病理外分泌腺：主要累及由柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的外分泌腺體。以唾液腺和淚腺的病變?yōu)榇?，表現(xiàn)為腺體間質(zhì)有大量淋巴細(xì)胞浸潤、腺體導(dǎo)管管腔擴張和狹窄等，小唾液腺的上皮細(xì)胞則有破壞和萎縮，功能受到嚴(yán)重?fù)p害。類似病變涉及其它外分泌腺體，如皮膚、呼吸道粘膜、胃腸道粘膜以及內(nèi)臟器官具外分泌腺體結(jié)構(gòu)的組織包括腎小管、膽小管、胰腺管等。血管病變：小血管壁或血管周炎癥細(xì)胞浸潤，有時管腔出現(xiàn)栓塞、局部組織供血不足。,臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)口干燥癥：唾液腺病變引起。(1)口干(70-80%)。(2)猖獗性齲齒(50%)：本病的特征之一，特異性幾乎100%。(3)腮腺炎。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少見。部分有腮腺持續(xù)性腫大者，應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。(4)舌，舌腺體受累可表現(xiàn)為舌痛，舌面干裂，暗紅，牛肉樣舌，口腔可出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。,干燥性角結(jié)膜炎：淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、少淚等癥狀，嚴(yán)重者哭時無淚，部分患者有眼瞼反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。其他淺表部位：如鼻、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累。,系統(tǒng)表現(xiàn)可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)外分泌腺體外的系統(tǒng)損害。1、皮膚：病理基礎(chǔ)為局部血管的受損。特征性表現(xiàn)為紫癜樣皮疹。2、骨骼肌肉關(guān)節(jié)：小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫，肌炎見于約5%的患者。3、血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少或（和）血小板減少，嚴(yán)重者可有出血現(xiàn)象。,4、消化系統(tǒng)：胃腸道粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、慢性腹瀉等非特異性癥狀。肝臟損害見約20%的患者，臨床上可無相關(guān)癥狀或出現(xiàn)肝功能損害等不同表現(xiàn)。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤、界板破壞等慢性活動性肝炎的改變較為突出。慢性胰腺炎亦非罕見。5、神經(jīng)系統(tǒng)：累及神經(jīng)系統(tǒng)者約為5%。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。,6、腎臟：30%50%有腎損害。病理改變：腎間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤，腎小管上皮細(xì)胞變性、淋巴細(xì)胞浸潤及纖維組織增生。主要累及遠(yuǎn)端腎小管，占90%。表現(xiàn)為因腎小管性酸中毒而引起的周期性低血鉀性肌肉麻痹。近端腎小管損害較少見。部分患者的腎小球損害較明顯，出現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。低血鉀性麻痹、腎性尿崩癥、腎性軟骨病、腎鈣化、腎結(jié)石等。,7、肺：肺功能異常，主要為小氣道受累，彌散功能和限制性功能異常。臨床出現(xiàn)干咳、氣短。病變肺部的主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)患者可因呼吸衰竭死亡。其中5075可見X線片異常；血氣檢查發(fā)現(xiàn)血氧分壓下降，血氧飽和度降低；肺CT尤其高分辨CT可清晰顯示肺間質(zhì)纖維化的程度。干燥綜合征對肺的影響是慢性、漸進(jìn)性的，約1015年或更長時間才會形成，因此要定期進(jìn)行肺部檢查。,8、淋巴增生和淋巴瘤：淋巴組織增生和對各部位的浸潤。分為三個階段：第一階段：自身免疫性外分泌病，表現(xiàn)為口、眼干燥，病理特點是腺體內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，血清學(xué)特點是高球蛋白血癥，抗SSA和抗SSB抗體陽性。第二階段：假性淋巴瘤，表現(xiàn)為肝、脾淋巴結(jié)腫大，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，病理特點是腺體外組織有淋巴細(xì)胞浸潤，血清學(xué)特點是高球蛋白血癥，單克隆免疫球蛋白和抗SSA和抗SSB抗體陽性。第三階段：淋巴瘤，淋巴細(xì)胞出現(xiàn)惡性病變。臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)明顯腫大，唾液腺、腮腺腫大明顯，消耗癥狀明顯。,系統(tǒng)損害腎小管酸中毒肺間質(zhì)病變血管炎,實驗室檢查1、自身抗體：有多種自身抗體?？购丝贵w；抗SSA、抗SSB陽性率分別為70%和40%；其他抗體：抗RNP、抗著絲點抗體、抗心磷脂抗體等?？筍SA及抗SSB抗體對本病診斷有重要意義，前者在本病的敏感性高，后者則特異性較強，尤其在有系統(tǒng)性損害的患者，兩者的陽性率更高。,實驗室檢查2、類風(fēng)濕因子：43%的患者類風(fēng)濕因子陽性。3、高球蛋白血癥：90%以上的患者有高丙球蛋白血癥，其特點是多克隆性且強度高，可引起臨床紫癜、血沉快等癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)巨球蛋白血癥或單克隆性高丙球蛋白血癥，出現(xiàn)這些情況須警惕淋巴瘤的可能。,診斷早期口干燥癥及干燥性角結(jié)膜炎的檢測、抗SSA和（或）抗SSB抗體、唇腺的灶性淋巴細(xì)胞浸潤。尤其是最后兩項的檢查特異性強，主觀因素較少。繼發(fā)性干燥綜合征的癥狀往往不嚴(yán)重并被另一結(jié)締組織病癥狀所覆蓋。,1992年歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有3個月以上的口干癥狀，進(jìn)食時需用水送下；或有反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)不退的腮腺腫大。凡有其中之一項者為陽性。（2）有3個月以上的眼干澀或眼進(jìn)沙子感；或每日需用3次以上的人工淚液，凡有任一項者為陽性。（3）濾紙（Schivmer）試驗陽性，即5mm/5min或角膜熒光染色陽性者；（4）腮腺造影、唾液腺放射性核素掃描、唾液流率中任一項陽性者；（5）血清抗SSA和（或）抗SSB陽性；（6）下唇粘膜活檢顯示1灶性淋巴細(xì)胞浸潤4mm2，凡有50淋巴細(xì)胞聚集為一灶，具有上述6項中4項或4項以上并含有（5）和（或）（6）者，在排除淋巴瘤、移植物抗宿主病、HIV感染、另一結(jié)締組織病后，可以診斷為原發(fā)性干燥綜合征。,1991年董怡建議標(biāo)準(zhǔn)：(1)干燥性角結(jié)膜炎：濾紙試驗（5分10)。3項試驗中2項異常。(2)口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活檢、唾液腺放射性核素造影攝取及排泌功能低于正常。4項試驗2項異常。(3)抗SSA(Ro)抗體陽性或抗SSB(La)抗體陽性，或ANA1:20或RF1:20。有上述3項或2項，并除外其他結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、GVH等病者。3項者為肯定，2項者為可能。,US歐洲干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)（2002年發(fā)表）1.眼部癥狀:項中項：1)每日感到不能忍受的眼干持續(xù)個月以上;2)有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺;3)每日需用人工淚液次或次以上.2.口腔癥狀:項中項:1)每日感到口干持續(xù)個月以上;2)成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大;3)吞咽干性食物時需用水幫助.3.眼部體征:項陽性.1)Schirmertest(+)(mm/5分,不采用角膜麻醉);2)角膜染色(+)(分,vanbijsterveld計分法);4.組織學(xué)檢查:唇腺病理淋巴細(xì)胞灶(個淋巴細(xì)胞?4mm2).5.唾液腺受損:項陽性:1)唾液流率(+)(15ml/15分，不刺激法);2)腮腺造影(+);3)唾液腺同位素檢查(+).6.自身抗體:抗SSA或抗SSB(+)或二者均(+)(雙擴散法).,判定標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性：無任何潛在疾病的情況下，有下述條則可診斷。.符合表中項(I-VI)中項或項以上，但必須含有條目IV(組織學(xué)檢查)和條目VI(自身抗體)；.客觀標(biāo)準(zhǔn)項(III,IV,V,VI)中任項陽性。繼發(fā)性：患者有潛在的疾病(如任一結(jié)締組織病，符合表中I和II中任項，同時符合III,IV,V項中任項)。必須除外：頸頭面部放療史、丙肝病毒感染、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、病及應(yīng)用抗乙酰膽堿藥。,原發(fā)性和繼發(fā)性干燥綜合征異同,鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡混合性結(jié)締組織病慢性肝炎肺纖維化腎小管性酸中毒過敏性紫癜等。,對一些以系統(tǒng)損害為早期或重要癥狀者應(yīng)考慮到有本病的可能性，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查以期得到早期正確的診斷。,治療激素：合并神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、間質(zhì)性肺炎、肝損害、肌炎等考慮用激素，劑量同其他CTD。免疫抑制劑：病情進(jìn)展迅速者，應(yīng)加用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。代替及對癥治療,治療進(jìn)展1、：年年會上報道了一項治療的隨機雙盲對照研究的結(jié)果，（周）顯著改善，而患者的耐受性良好。認(rèn)為對患者是一種較好的選擇。這一結(jié)果與近年來的兩項開放性研究的結(jié)論類似。2、匹羅卡品：是一種治療口干的有效藥物，該制劑可以與受體結(jié)合，刺激唾液及淚腺分泌。,治療進(jìn)展3、：可刺激淚液的產(chǎn)生，可能對眼干有緩解作用，但