醫(yī)院獲得性肺炎如何理解培養(yǎng)結(jié)果.ppt

醫(yī)院獲得性肺炎:如何理解培養(yǎng)結(jié)果,北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU杜斌,醫(yī)院獲得性肺炎:BALF定量培養(yǎng),試驗設(shè)計:多中心隨機臨床試驗入選標(biāo)準(zhǔn):免疫功能正常的成年患者住ICU超過4天后懷疑呼吸機相關(guān)性肺炎排除標(biāo)準(zhǔn):假單胞菌屬或MRSA定植或感染分組:診斷:BALF定量培養(yǎng)vs.ETA的非定量培養(yǎng)治療:美羅培南+環(huán)丙沙星vs.美羅培南,TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630,醫(yī)院獲得性肺炎:BALF定量培養(yǎng),2531篩選患者,1387不合格患者,1144合格患者,740入選患者,404未入選患者不同意無家屬在場未找到患者原因未知已開始針對VAP的其他抗生素治療18患者需要進行纖維支氣管鏡檢查其他原因醫(yī)生拒絕入選2無人行纖維支氣管鏡檢查,375ETA,365BAL,TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630,醫(yī)院獲得性肺炎:BALF定量培養(yǎng),TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630,醫(yī)院獲得性肺炎,最常見的ICU獲得性感染罹患率及病死率最高4080%住院死亡患者中約15%直接與醫(yī)院獲得性肺炎有關(guān)1/31/2=歸因死亡率,醫(yī)院獲得性肺炎,定義住院48小時后發(fā)生的肺炎ICU患者普通病房患者機械通氣患者肺炎危險性接受機械通氣患者的740%,醫(yī)院獲得性肺炎,患病率所有住院患者0.6例/100名住院患者NNISICU患者820%9.6%(967/10038)EPIC8.9%歐洲醫(yī)院獲得性肺炎協(xié)作組,醫(yī)院獲得性肺炎臨床診斷,發(fā)熱白細胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤影,呼吸機相關(guān)性肺炎臨床診斷,滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(n=50),發(fā)熱病因明確(n=45),感染性(n=37),非感染性(n=8),肺炎(n=19),鼻竇炎，導(dǎo)管感染泌尿系感染(n=14),念珠菌血癥膽囊炎膿胸，腹膜炎,肺動脈栓塞(n=6),肺外(n=2),合并感染(n=14),合并感染(n=11),合并感染(n=0),纖維增殖(n=5)化學(xué)吸入(n=1),胰腺炎(n=1)藥物熱(n=1),MeduriGU,etal.Chest1994;106:221,氣管內(nèi)吸取物定量培養(yǎng)的診斷價值,誰在進行下呼吸道標(biāo)本的定量培養(yǎng)?,單純經(jīng)纖維支氣管鏡進行下呼吸道標(biāo)本采樣沒有意義,臨床醫(yī)師如何理解培養(yǎng)結(jié)果,痰培養(yǎng)陽性是否均為致病菌痰培養(yǎng)陰性是否提示無感染革蘭染色是否有助于鑒定致病菌痰培養(yǎng)陰性是否可以停用抗生素平時培養(yǎng)結(jié)果是否有助于抗生素的選擇,假設(shè)1,接受機械通氣患者下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出的細菌即為致病菌,長期機械通氣患者下呼吸道的細菌定植,目的:檢查接受長期機械通氣患者肺泡內(nèi)細菌負荷背景:大學(xué)醫(yī)院及長期護理院的呼吸監(jiān)護病房患者:接受長期機械通氣且沒有肺炎臨床表現(xiàn)的14名患者指標(biāo):右中葉及舌葉BALF的定量培養(yǎng)結(jié)果:在進行檢查的32個肺葉中的29個,至少有一種微生物定量培養(yǎng)104cfu/mL.多數(shù)肺葉有多種微生物生長,BaramD,HulseG,PalmerLB.StablePatientsReceivingProlongedMechanicalVentilationHaveaHighAlveolarBurdenofBacteria.Chest2005;127:1353-1357,機械通氣患者的細菌定植(n=356),BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,下呼吸道分離出念珠菌的意義,25名非粒細胞缺乏的機械通氣(72h)患者去世后立即進行肺活檢去世后立即進行下呼吸道采樣氣道內(nèi)吸取物保護性毛刷PSB肺泡支氣管灌洗BAL盲目活檢平均每例患者14塊組織雙側(cè)纖維支氣管鏡指導(dǎo)下活檢每例患者2塊組織肺組織標(biāo)本的組織學(xué)檢查呼吸道標(biāo)本區(qū)分為念珠菌陽性及其他,elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590,下呼吸道分離出念珠菌的意義,25名非粒細胞缺乏的機械通氣患者(72h)去世后立即進行尸體解剖,并采取下呼吸道標(biāo)本,elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590,肺組織病理檢查念珠菌病8%(2/25),呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)念珠菌40%(10/25),VS.,下呼吸道分離出念珠菌的意義,結(jié)論在接受機械通氣的非粒細胞缺乏的危重病患者肺組織活檢分離到念珠菌的比例高達40%明確的念珠菌肺炎僅為8%肺組織的不同區(qū)域普遍存在念珠菌定植呼吸道標(biāo)本中分離到念珠菌,不能準(zhǔn)確預(yù)測是否存在念珠菌肺炎無論是否進行定量培養(yǎng),elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590,下呼吸道分離出念珠菌的意義,37名連續(xù)收治的患者,經(jīng)纖維支氣管鏡采取的呼吸道標(biāo)本念珠菌培養(yǎng)陽性明確污染3(8.1%)可能污染30(81.0%)不能明確是否污染2(5.4%)念珠菌肺炎0,RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149,下呼吸道分離出念珠菌的意義,結(jié)論非粒細胞缺乏患者如果經(jīng)纖維支氣管鏡采樣分離到念珠菌屬,即使?jié)舛群芨?也可能沒有深部念珠菌病應(yīng)當(dāng)根據(jù)組織學(xué)證據(jù)或無菌標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果確定是否開始抗真菌治療,RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149,如何應(yīng)對下呼吸道分離的念珠菌,InternationalConsensusConferenceonVAPManagement12名VAP專家有關(guān)VAP診斷和治療的21個問題非粒細胞缺乏患者下呼吸道分離出念珠菌時,是否需要加用抗真菌藥物?答案No(12/12)即使經(jīng)纖維支氣管鏡采樣,評價診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)劣的方法,醫(yī)院獲得性肺炎的診斷:痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確性,敏感性=82%肺炎患者培養(yǎng)陽性比例82%肺炎患者培養(yǎng)陰性比例18%特異性=033%非肺炎患者培養(yǎng)陰性比例033%非肺炎患者培養(yǎng)陽性比例67100%,氣管內(nèi)吸取物常規(guī)培養(yǎng)的診斷價值,某些致病菌(如銅綠假單胞菌)培養(yǎng)為陰性時,可以除外其感染,致病菌定植菌,痰培養(yǎng)陽性:臨床意義,對于細菌感染患者不容易遺漏致病菌無法區(qū)分致病菌與定植菌對于明確VAP患者有助于確定抗生素的選擇,假設(shè)2,如果懷疑VAP的患者下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)為陰性,應(yīng)當(dāng)停用抗生素,經(jīng)驗性抗生素:下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性,臨床懷疑VAP但BAL培養(yǎng)結(jié)果陰性的101名患者19名患者(18.8%)BAL前應(yīng)用抗生素平均年齡60.417.9歲平均APACHEII評分23.28.7臨床懷疑VAP前機械通氣時間2.91.9天,KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713,經(jīng)驗性抗生素:下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性,BAL后65名患者(64.4%)應(yīng)用經(jīng)驗性抗生素療程2.10.8天(13天)沒有人應(yīng)用經(jīng)驗性抗生素3天6例患者(5.9%)因繼發(fā)VAP應(yīng)用經(jīng)驗性抗生素距離最初BAL及停用經(jīng)驗性抗生素72h住院死亡35例(34.7%)包括2例繼發(fā)VAP患者死亡與VAP無關(guān),KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713,經(jīng)驗性抗生素:下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性,對于臨床懷疑VAP但BAL培養(yǎng)陰性患者72小時內(nèi)停用經(jīng)驗性抗生素甚至不應(yīng)用經(jīng)驗性抗生素,KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713,經(jīng)驗性抗生素:下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性,滿足VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且BALF定量培養(yǎng)104CFU/mLCPIS6,RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383,痰標(biāo)本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結(jié)果,RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383,痰標(biāo)本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結(jié)果,陽性預(yù)期值(PPV)GNB+GPC0.25GNB0.52GPC0.47陰性預(yù)期值(NPV)0.78革蘭染色陰性時,仍有10/45培養(yǎng)結(jié)果陽性Kappa值0.314,RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383,痰標(biāo)本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結(jié)果,痰標(biāo)本革蘭染色:臨床意義,與培養(yǎng)相比,能夠更快得到結(jié)果指導(dǎo)經(jīng)驗性抗生素治療?對確定致病菌不一定有幫助僅不足1/2的病例完全符合,假設(shè)4,停用抗生素?zé)o須痰培養(yǎng)陰性,VAP停用抗生素的臨床指標(biāo),確認引起肺部浸潤影的非感染性因素(如肺不張,肺水腫)從而無需抗生素治療癥狀及體征提示感染得到控制體溫38.3C白細胞計數(shù)25%胸片表現(xiàn)改善或無進展膿性痰消失PaO2/FiO2250(停用抗生素時須滿足所有上述標(biāo)準(zhǔn)),MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:17911799,VAP停用抗生素的策略,MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:17911799,VAP停用抗生素的策略,MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:17911799,痰培養(yǎng)與停用抗生素指征,停用抗生素指征臨床治愈而非細菌學(xué)清除,假設(shè)5,在ICU患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)前常規(guī)進行下呼吸道標(biāo)本的微生物培養(yǎng)鑒別VAP致病菌經(jīng)驗性抗生素治療,危重病患者的細菌定植,收入ICU時細菌定植的比例為83%(39/47)鼻咽拭子,支氣管吸取物,胃液,PSBI組細菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌II組細菌革蘭陰性腸道桿菌假單胞菌屬,EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FbregasN,HernndezC,GonzlezJ,NicolsJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198,危重病患者的細菌定植,EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FbregasN,HernndezC,GonzlezJ,NicolsJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,目的:確定微生物學(xué)監(jiān)測對于診斷呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)及化膿性氣管支氣管炎(TBX)的價值患者:356名心臟手術(shù)患者微生物學(xué)監(jiān)測方法:PSB+ETA頻率:心臟手術(shù)結(jié)束后,拔除氣管插管前,手術(shù)后3天,以及每周一次終止時間:拔除氣管插管,發(fā)生VAP或TBX,死亡,BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)CXR出現(xiàn)新發(fā)浸潤影或原有浸潤影加重下列標(biāo)準(zhǔn)中2條或2條以上:發(fā)熱(38.5C)或低體溫(6,TBX診斷標(biāo)準(zhǔn)膿性氣管分泌物CXR沒有肺炎導(dǎo)致的浸潤影下列標(biāo)準(zhǔn)中2條或2條以上:發(fā)熱(38.5C)或低體溫(36C)白細胞升高(12x109/L)呼吸道分泌物細菌計數(shù)明顯升高,BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,VAP患病率7.87%(28/356)發(fā)病率34.5例/1,000機械通氣日TBX患病率8.15%(29/356)發(fā)病率31.13例/1,000機械通氣日,BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,微生物學(xué)監(jiān)測1626個標(biāo)本平均每名患者4.562.8個標(biāo)本230預(yù)測準(zhǔn)確性VAP1/28TBX1/29,BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,VAP發(fā)生前微生物培養(yǎng)結(jié)果(n=125),HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46,VAP發(fā)生前微生物培養(yǎng)結(jié)果(n=102),HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46,VAP發(fā)生前的微生物學(xué)檢查,致病菌僅能發(fā)現(xiàn)33%(73/220)的致病菌呼吸道分離細菌的陽性預(yù)期值72h:56%72h:13%患者對38%(47/125)的病例完全沒有幫助僅31%(39/125)的病例致病菌完全吻合,HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,Kass