放大胃鏡在胃病中的應用.doc

放大胃鏡在胃病中的應用 作者：劉變英，陳星，雷宇峰，夏玉亭【關鍵詞】 放大胃鏡放大內(nèi)鏡由于具有變焦放大的功能，可以在消化道檢查中清晰顯示胃腸黏膜的腺管開口、微細血管等微細結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)合黏膜色素染色，可以比較準確地反映病變組織的病理學背景，更容易地在鏡下區(qū)分不同性質(zhì)的病變，提高了早期癌的鏡下檢出率。使得鏡下診斷出現(xiàn)了新的標準，使內(nèi)鏡診斷提高到了一個新的水平，是醫(yī)學發(fā)展的又一次革命性進步。早在20世紀60年代，病理學家就發(fā)現(xiàn)，正常胃黏膜的微細形態(tài)在潰瘍形成或黏膜癌變時會發(fā)生特征性變化。內(nèi)鏡學家受到啟發(fā)，期望開發(fā)出具有顯微功能的放大內(nèi)鏡。直到1967年纖維放大內(nèi)鏡問世，奧山首先應用其對胃黏膜進行觀察，但放大只有3倍。1973年三宅健夫首先使用真正的放大胃鏡對黏膜進行25倍的放大觀察。但由于纖維內(nèi)鏡自身性能所限，未能在臨床廣泛應用。隨著電子內(nèi)鏡的問世及其技術的不斷進步，放大內(nèi)鏡的電子化、數(shù)字化、可變焦和可操作性的增強，使其在機械性能、放大倍數(shù)及圖像清晰度等方面均有了很大改進，開發(fā)出了附有變焦鏡頭（zoom）的放大內(nèi)鏡，其軟性鏡身的外徑與普通電子胃鏡完全相同，同一根鏡子可以進行常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后可立即變焦進行放大觀察。近年來FUJINON開發(fā)出了具有85萬和130萬像素，能放大70150倍的高清晰度放大內(nèi)鏡 ，使得消化管黏膜的表面微細結(jié)構(gòu)更為清晰，已由單純觀察胃小凹模樣特征進入到當今應用高分辨率電子放大內(nèi)鏡研究黏膜表面微血管模樣和腺管開口特征的階段。正常胃黏膜表面的許多淺溝，將黏膜分成許多直徑26mm的胃小區(qū)，黏膜表面還遍布約350萬個不規(guī)則的小孔(胃小凹)，每個胃小凹底部與35條腺體相連。胃黏膜的微血管由集合靜脈和毛細血管網(wǎng)組成，毛細血管圍繞著腺體，血液通過毛細血管回流到集合靜脈。在炎癥、潰瘍、腫瘤等病理狀態(tài)下，這些微細結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)不同的變化，放大胃鏡的出現(xiàn)和完善使我們能夠逐漸在鏡下觀察到這些微細結(jié)構(gòu)。早期的放大胃鏡因不具備滿意的機械功能，操作性能差，不容易使觀察的部位聚焦獲得清晰圖像，而且鏡身粗大，患者的痛苦較大。在聚焦觀察時容易受到胃壁蠕動、心臟及大動脈搏動、呼吸運動的干擾而難以獲得清晰圖像，而且只能單純觀察胃小凹模樣特征。隨著電子內(nèi)鏡技術的進步，放大內(nèi)鏡在機械性能、放大倍數(shù)及圖像清晰度等均有了很大改進，現(xiàn)在已發(fā)展到應用高分辨率電子放大內(nèi)鏡研究胃黏膜表面腺管開口和微血管模樣特征的階段，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)正常毛細血管網(wǎng)呈蜂窩狀外觀，集合靜脈呈海星狀外觀。目前國內(nèi)外對胃部病變的研究主要集中在胃炎、胃潰瘍和早期胃癌等領域。1 胃糜爛應用放大變焦胃鏡發(fā)現(xiàn)淺表性胃炎伴糜爛改變的較普通內(nèi)鏡明顯增多。我院自2002年8月2003年3月應用FUJINON不同鏡型診斷慢性胃炎伴糜爛情況如下：EG-485ZH占47.1%(32/68)；EG-450HR占213%(26/122)；EG-410HR占17.5%(336/1918)；EG-250HR占13.6%(122/894)。高清晰度放大內(nèi)鏡診斷率明顯高于普通胃鏡（P0.01）1。應用放大胃鏡后發(fā)現(xiàn)淺表性胃炎除片狀充血，血管和腺管開口改變外，還能看到多處點狀、片狀甚至串珠狀糜爛灶，糜爛可為0.21.0cm以上，表現(xiàn)為多形態(tài)、大小深淺不一，糜爛處多以胃小區(qū)中央為中心向外擴散，形成片狀、周圍可有充血的紅暈，并微隆，中央附白苔或血痂，糜爛較深時中央在糜爛周圍可有小乳頭像（papilla），取檢在糜爛中央處陽性率較高。鑒別糜爛的良惡性也是非常重要的：(1)良性糜爛在活動期時有白苔或出血，呈缽狀的組織缺損，位于炎癥糜爛面的最深處（即炎癥反應中心）。而惡性糜爛罕有這樣的炎癥反應中心。惡性糜爛與正常黏膜間存在著水平段差，用放大內(nèi)鏡可見c型表現(xiàn)的乳頭結(jié)構(gòu)也與周圍黏膜不同。良性糜爛兩者形態(tài)相似，故兩者形態(tài)明顯不相似時提示為惡性病變。(2)糜爛面有黏膜隆起，也是惡性糜爛的一個內(nèi)鏡下特點，這是癌組織缺損最初由再生的非癌性黏膜替代所致，明顯發(fā)紅的部位為胃再生性黏膜組織，周圍多不高于正常黏膜，隨著時間的推移，這種再生性黏膜組織可被癌組織逐漸取代成為紅色較淡的黏膜隆起。糜爛面的隆起包括上皮性黏膜隆起及肉芽組織的增生，是黏膜隆起還是肉芽組織可根據(jù)其表面有無黏膜組織的小乳頭進行區(qū)分。變焦放大胃鏡可清晰地觀察到小乳頭像和黏膜隆起，是鑒別良性糜爛與惡性糜爛的重要手段。2 幽門螺桿菌（H.pylori）相關性胃炎H.pylori黏附于胃黏膜。上皮表面、黏液層及胃小凹之間，細菌產(chǎn)生的多種有害因子導致黏膜的炎癥和免疫反應，組織病理學上發(fā)生炎細胞浸潤和黏膜上皮的破壞，長期作用可出現(xiàn)固有腺的破壞、萎縮甚至消失。應用放大胃鏡觀察相應的胃黏膜細微結(jié)構(gòu)的改變，可用于判斷有無H.pylori感染。Kato等2將集合靜脈分為3種類型：(1)規(guī)則型：小靜脈直徑0.40.5mm，集合靜脈呈規(guī)則的海星狀外觀；(2)不規(guī)則型：可見到集合靜脈存在，但呈不規(guī)則狀外觀，形態(tài)和分布不符合規(guī)則型；(3)消失型：觀察不到集合靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，在放大胃鏡下，H.pylori感染患者的集合靜脈呈規(guī)則型者為0，不規(guī)則型為69.4，消失型為83.3。H.pylori的感染率規(guī)則型比不規(guī)則型和消失型顯著減低，即規(guī)則型代表沒有H.pylori感染的正常胃黏膜，不規(guī)則型和消失型則代表H.pylori感染的胃黏膜。并認為胃體下部大彎側(cè)是觀察集合靜脈的最佳部位。該結(jié)果對日本胃病的診斷有實際指導意義，但不能確定對西方國家是否有用，同樣對我國是否適用也有待進一步研究。Yagi等3，4則用集合靜脈的形態(tài)來判斷有無H.pylori感染，有93.8的敏感性和96.2的特異性。并將胃黏膜微細形態(tài)分為：(1)Z-0型：可見到集合靜脈和真毛細血管，胃小凹呈針孔樣外觀，為沒有H.pylori感染的正常胃黏膜；(2)Z-1型：只有真毛細血管而無集合靜脈；(3)Z-2型：有白色的胃小凹和小溝，沒有集合靜脈和真毛細血管；(4)Z-3型，小凹開口廣泛增大，周圍發(fā)紅。Z-1型、Z-2型及Z-3型均有H.pylori感染的存在。國內(nèi)于永征5教授（北京友誼醫(yī)院）提出放大胃鏡判斷H.pylori感染的依據(jù)為黏膜微細紅點，集合靜脈模糊，不整、消失，胃小凹腺管開口擴張，小溝明顯，表面發(fā)紅，黏膜表面有胃小凹不清，呈無結(jié)構(gòu)區(qū)，H.pylori清除后，胃小凹的變化較前明顯。張齊聯(lián)6教授（北京第一醫(yī)院）用放大胃鏡觀察胃底黏膜，將其分為Z0、Z1、Z2、Z3。金宣真7、陳星等8，9將放大胃鏡下觀察到的不同病變胃小凹和腺管開口表現(xiàn)總結(jié)為新胃炎分型法，分為F1、F2、F3、F4。很好的反映了胃黏膜萎縮,腸化生和H.pylori的關系。放大內(nèi)鏡還可用于觀察H.pylori根除治療的效果。并發(fā)現(xiàn)成功根除H.pylori后放大內(nèi)鏡可觀察到下列3種變化：(1)胃小凹之間的紅斑和(或)腫脹消失；(2)白的小凹變成針孔狀；(3)集合靜脈重新出現(xiàn)。3 萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎(CAG)是公認的胃癌前疾病之一,及時診斷、積極治療和定期隨訪本病對胃癌的防治具有重要意義。國內(nèi)目前對CAG的診斷,主要采用胃鏡與病理診斷相結(jié)合的方法。普通胃鏡由于受圖像清晰度和放大倍數(shù)的限制,常難以發(fā)現(xiàn)萎縮病變較輕的病例,加上萎縮性病變多呈散在性灶狀分布,局部取材活檢也難以反映全貌。此外，普通胃鏡操作者視覺的限制，胃腔充氣量的多少，不同操作者主觀判斷的差異，病理取材部位、數(shù)量、深度的不同，均造成內(nèi)鏡與病理的一致性較差（50%70%10），即使結(jié)合黏膜染色方法，診斷符合率也僅達85.45%11，可謂良莠不齊。此外,受組織切片方向的影響,不少標本顯微鏡下不能看到黏膜肌層,以致診斷的準確性不高。作為消化內(nèi)鏡新分支的放大胃鏡，由于放大倍數(shù)的增加、清晰度的提高和可操作性的增強，可以清楚地顯示胃黏膜小凹形態(tài)、分布、集合靜脈及毛細血管等微細結(jié)構(gòu)變化。通過觀察胃黏膜小凹形態(tài)和分布的改變不僅可用于萎縮性胃炎的實時診斷,而且可用于其分級診斷 。國內(nèi)也有報道12，放大胃鏡下胃小凹稀疏、消失和結(jié)構(gòu)紊亂可能是萎縮性胃炎的特征性改變。國內(nèi)范玉林等13報道，放大胃鏡和普通胃鏡對CAG診斷的敏感度分別為89.3%和42.9%(P<0.05)，特異度分別為89.1%和82.8%(P>0.05),準確度分別為89.2%和64.2%(P<0.05)。證明放大內(nèi)鏡診斷CAG在敏感性和準確性方面較普通內(nèi)鏡有明顯的優(yōu)勢。筆者通過對30例萎縮性胃炎的放大觀察，發(fā)現(xiàn)所有的萎縮性胃炎均有萎縮黏膜與非萎縮黏膜交界區(qū)，這種交界分界線我們稱它為萎縮線，在萎縮線的兩側(cè)分別進行放大75150倍觀察，萎縮側(cè)的胃小區(qū)呈不同程度地不規(guī)則縮小，小區(qū)間隙增寬，血管消失，黏膜變薄，形成白相即我們對萎縮性胃炎描述的紅白相間，以白為主。當胃小區(qū)、胃小凹萎縮和增生共存時，則看到黏膜結(jié)節(jié)樣改變，萎縮性胃炎的結(jié)節(jié)多呈不規(guī)則形，大小形態(tài)不一，腺管開口以F3為主，此特點可與結(jié)節(jié)性胃炎鑒別，后者結(jié)節(jié)呈均勻一致的增生性改變，腺管開口以F2為主，隨著消除H.pylori而好轉(zhuǎn)。由于CAG是癌前病變，現(xiàn)階段通常采用長期隨訪和內(nèi)鏡活檢隨訪的方法。這不但給患者造成痛苦,也對胃黏膜造成一定創(chuàng)傷，很多患者難以接受。隨著對放大胃鏡研究的深入,國外有學者提出光學活檢(optical biopsy)的概念,即直接在內(nèi)鏡下作出實時診斷而不依賴活檢病理結(jié)果14，15。在這方面，Koto等16通過放大腸鏡觀察黏膜pit pattern來區(qū)分大腸息肉的組織病理學類型，對腺瘤性息肉診斷的準確率為94%（3006/3186），浸潤性癌的準確率為85%（81/95）。就是運用放大內(nèi)鏡的很好范例。放大內(nèi)鏡對萎縮性胃炎的診斷與組織病理診斷具有很高的一致性,這為內(nèi)鏡下非活檢依賴性診斷提供了可能。由于放大胃鏡對整個胃黏膜有無萎縮可作出全面、準確的觀察和辨別,對判斷病變演變與轉(zhuǎn)歸及考察藥物的療效均很有幫助。明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡加活檢法診斷,但國內(nèi)尚處于起步階段，推廣應用需進一步的多中心、大樣本協(xié)作研究。 4 消化性潰瘍Takemoto17等用放大胃鏡觀察胃和十二指腸潰瘍的愈合過程。將瘢痕的外觀分為3種類型：(1)Sa型：中央有凹陷而無再生黏膜；(2)Sb型：中央出現(xiàn)再生符黏膜：(3)Sc型：瘢痕與周圍黏膜的微細結(jié)構(gòu)相似。對58例胃潰瘍患者的黏膜再生形態(tài)和組織病理學關系進行了研究，發(fā)現(xiàn)足夠的再生黏膜在Sa型患者占267，Sb型占792，Sc型占100。隨后又研究了80例胃潰瘍和56例十二指腸球部潰瘍的內(nèi)鏡下瘢痕外觀和復發(fā)的關系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，完成潰瘍瘢痕從Sa型到Sb型再到Sc型全過程的病例很少復發(fā)，相反，Sa型瘢痕的病例則有很高的潰瘍復發(fā)率，其中胃潰瘍復發(fā)率為888，十二指腸球部潰瘍?yōu)?8.0。由此提出，可用放大內(nèi)鏡觀察潰瘍的愈合情況來判斷預后和指導臨床治療，如Sa型瘢痕，潰瘍?nèi)菀讖桶l(fā)，應延長維持治療的時間。Hoshihara等18也認為放大胃鏡可用于評價胃潰瘍的治療效果。將再生黏膜的放大胃鏡下形態(tài)分為下列類型：膜狀、紡錘伏、木柵狀、鵝卵石狀和幾乎正常型。發(fā)現(xiàn)在潰瘍的愈合過程中，最初在潰瘍邊緣出現(xiàn)膜狀再生黏膜，繼之再生黏膜形成紡錘狀和木柵狀外觀，并逐漸演變成鵝卵石狀，最后修復成幾乎正常黏膜的外觀。比較觀察發(fā)現(xiàn)，蘭索拉唑比法莫替丁對潰瘍的修復和再生黏膜的形成起到更快的作用。國內(nèi)目前還沒有這方面的報道。5 早期胃癌Yao等19認為內(nèi)鏡下的早期胃癌顏色變化與血管密度和結(jié)構(gòu)變化有關，強調(diào)放大胃鏡觀察微血管對早期胃癌診斷的重要性，并認為放大胃鏡下的微血管變化可能有助于判斷胃黏膜內(nèi)癌的分化程度。在分化型，癌變區(qū)界限清楚，癌變區(qū)上皮下毛細血管和集合靜脈消失，并出現(xiàn)大小、外形和分布不規(guī)則的腫瘤微血管。在未分化型，癌細胞向黏膜深層侵襲而不破壞表層上皮，因此可觀察到上皮下的毛細血管。Otsuka等20研究認為小的小凹、不同大小的小凹、不規(guī)則分枝狀小凹和不規(guī)則微血管是早期胃癌表面的特征性變化。小的小凹在分化型比在未分化型更為常見。Tajiri等21應用放大胃鏡觀察早期胃癌，在隆起型觀察到粗糙的和不規(guī)則的黏膜形態(tài)，在凹陷型可觀察到黏膜微細結(jié)構(gòu)破壞或消失，及出現(xiàn)異常的毛細血管。發(fā)現(xiàn)放大胃鏡較普通胃鏡對小胃癌具有更高的檢出率，放大胃鏡作為診斷方法有96.0敏感性和95.5特異性。它所觀察到的精細黏膜結(jié)構(gòu)和微血管特征與組織病理學診斷有很高的相關性，在胃鏡檢查送病理前行放大胃鏡觀察有很高的臨床應用價值。國內(nèi)報道應用放大內(nèi)鏡及黏膜染色技術后，早癌檢出率較以往增高22，23。綜上所述，放大胃鏡通過觀察胃黏膜的細微結(jié)構(gòu)改變，在上消化道疾病的診斷方面有其獨特的優(yōu)勢。隨著研究的不斷進展和深入，放大胃鏡將在指導活檢，避免不必要的活檢創(chuàng)傷，甚至直接診斷以往普通內(nèi)鏡不能診斷、須依賴病理檢查的某些病變等方面，發(fā)揮出重要作用。但是，目前我國對黏膜微細結(jié)構(gòu)的認識還處于初級階段，還沒有統(tǒng)一的診斷標準，熟悉和掌握放大胃鏡仍為我國內(nèi)鏡醫(yī)師的必修課，所以應用放大觀察來進行單純鏡下診斷還有一定距離。雖然國內(nèi)已經(jīng)進行了一些有關研究，但尚處于起步階段，病例數(shù)較少，推廣應用還需進一步的多中心、大樣本協(xié)作研究。放大胃鏡的出現(xiàn)使發(fā)現(xiàn)病灶并且無須活檢即可判斷病變性質(zhì)、進行正確治療成為可能和內(nèi)鏡醫(yī)師的追求，但是我們?nèi)砸宄卣J識到病理診斷在疾病定性中的不可替代性，決不能有鏡下診斷可以代替病理診斷的錯誤認識?！緟⒖嘉墨I】1 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