髖關(guān)節(jié)美圖片PPT課件.ppt

什么是髖關(guān)節(jié) 連接軀干和下肢的關(guān)節(jié)是球窩關(guān)節(jié)它周圍環(huán)繞人體最強(qiáng)大的肌肉和韌帶 1 髖臼周邊有軟性髖臼唇使之加寬加深 并超出半圓股骨頭成球形 與髖臼相匹配股骨頭凹處有圓韌帶與髖臼相連 內(nèi)有血管可為股骨頭提供營(yíng)養(yǎng)股骨頸狹長(zhǎng) 與股骨干成角度 具有力學(xué)意義及增加髖的活動(dòng)范圍周圍有緊張而強(qiáng)大的韌帶保護(hù) 關(guān)節(jié)囊厚而堅(jiān)韌 后下壁薄弱 易脫位髖關(guān)節(jié)周圍有豐富的肌肉包繞 2 3 髖關(guān)節(jié)是多軸的球窩狀關(guān)節(jié) 由股骨的股骨頭和髖骨的髖臼兩部分組成 4 髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)形式 Seventypesofmotion七種運(yùn)動(dòng)形式Flexion Extension前屈 后伸Abduction Adduction外展 內(nèi)收Internal Externalrotation內(nèi)旋 外旋Circumduction環(huán)繞關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度在前屈和內(nèi)收位時(shí)最大 5 屈伸 髖關(guān)節(jié)屈0 125度 后伸0 15度但伸膝時(shí)只能屈80 90度內(nèi)收 外展 內(nèi)收 0 45度外展 0 45度內(nèi)旋 外旋 0 45度 6 7 8 為髖骨外側(cè)面中部的倒杯形深窩 面向前外 下方為一不完全的半球形窩 關(guān)節(jié)面為馬蹄形或者半月形也稱為月狀面 上部較寬厚 前后部略窄薄 9 10 11 頸干角和前傾角 1 頸干角股骨頸與股骨干之間形成一內(nèi)傾角度 稱頸干角 其可以增加下肢的活動(dòng)泛圍 并使軀干重力由較窄的髖關(guān)節(jié)負(fù)重部傳達(dá)至較寬廣的股骨頸基底部 此角兒童較大 以后隨年齡增大而減少 兒童為160 成人127 其范圍在110 140 之間 一般頸干角男性小于女性 可能是因?yàn)槟行怨晒穷i負(fù)重較女性為大 男性平均為132 女性平均為127 頸干角隨年齡的增大而減小 兒童的頸干角大于成年人 兒童平均為151 頸干角大于正常值為髖外翻 小于正常值為髖內(nèi)翻 2 前傾角 扭轉(zhuǎn)角 股骨兩髁間連線的平面與股骨的頭頸軸線之間所構(gòu)成的角 一般向前 稱前傾角或扭轉(zhuǎn)角 一般認(rèn)為系髖關(guān)節(jié)外旋肌力量大于內(nèi)旋肌力量 由其牽拉所致 新生兒前傾角較大 隨發(fā)育成長(zhǎng)而減少 故亦有人認(rèn)為系妊娠后期子宮壓力作用所致 前傾角系指股骨頭頸軸對(duì)股骨髁或膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié)的橫軸向前扭轉(zhuǎn)的角度 極少數(shù)可為負(fù)值 股骨內(nèi)旋時(shí)前傾角可以消失 股骨外旋時(shí)前傾角可以增大 12 什么是頸干角和前傾角 13 髖內(nèi)外翻畸形 14 手術(shù)適應(yīng)癥 老年人退行性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎炎癥性關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死 15 全髖關(guān)節(jié)置換的禁忌癥 16 17 18 19 20 直徑28mmVS36mm活動(dòng)度是不同的 21 骨骼形態(tài)的分型 C型 B型 A型 ChampagneFlute Normal Stovepipe 香檳杯型 普通型 煙囪型 22 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口 由髖后上棘下方5cm處 沿臀大肌纖維方向平行向外下至大轉(zhuǎn)子頂部轉(zhuǎn)向下 沿其后緣向遠(yuǎn)端延伸約5cm 整切口呈弧形 23 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 2 切開皮膚 皮下組織及深筋膜 沿臀大肌上緣向深層分離 24 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 3 將臀大肌與髖脛束的連接部縱行切斷 患肢外展 由臀肌粗隆1cm處切斷臀大肌深層附著于股骨干的纖維 將臀大肌向后牽開 自上而下顯露利狀肌 上孖肌 閉孔內(nèi)肌 下孖肌 25 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 4 向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié) 將附著于大轉(zhuǎn)子的外旋肌距止點(diǎn)1cm處切斷 向內(nèi)側(cè)牽開 一定要保護(hù)好坐骨神經(jīng) 顯露關(guān)節(jié)囊 作 十 或 T 形切開 26 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 5 切開關(guān)節(jié)囊后 顯露骨折部 用股骨頭拔出器完整取出股骨頭 27 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 6 清除髖臼內(nèi)積血及破碎的骨塊 用紗布堵塞止血 然后在小轉(zhuǎn)子上緣1 5cm處用鋼絲鋸或截骨刀截除股骨頸的殘端 28 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 7 將患肢內(nèi)旋 修整股骨頸殘端 使其呈斜坡形 向前傾斜15 角 然后用粗細(xì)不等的髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腕 29 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 8 將選擇好的人工股骨假體柄插入擴(kuò)大的髖腔內(nèi) 使人工股骨頭保持在頸干角127 前傾角10 15 的位置 插入假體后如有松動(dòng)用松質(zhì)骨塊嵌入假體柄圓孔或用骨水泥粘固 并用銜接器將其徐徐打入 錘擊時(shí)不可用力過大 以免發(fā)生股骨上端劈裂 30 股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù) 9 沖洗關(guān)節(jié)腔 縱向牽引患肢并外旋 使假體復(fù)位 試行屈髖 外旋 內(nèi)收活動(dòng) 觀察有無脫位現(xiàn)象 沖洗切口 仔細(xì)止血 間斷縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群 創(chuàng)面安放引流管并引出固定 逐層縫合切口 31 全髖關(guān)節(jié)置換 32 全髖關(guān)節(jié)置換 33 34 髖臼假體的植入 35 股骨柄的植入 36 37 38 39 全髖關(guān)節(jié)置換 40 全髖關(guān)節(jié)置換 41 全髖關(guān)節(jié)置換 42 全髖關(guān)節(jié)置換 43 全髖置換中的問題 1 對(duì)于不帶前傾角的股骨柄 如何截骨或形成前傾角 自帶前傾角的截骨呢 截骨平面為小粗隆上1 1 5cm至大粗隆基地部 前傾角衡量有三種方法 其一屈膝90足心向上看夾角 這種方法最準(zhǔn) 用于正常者和畸形者 其二看股骨頸截骨面長(zhǎng)軸走向 這種方法最精確 也是生物型假體主要的參考標(biāo)準(zhǔn) 但主要用于正常者 其三小粗隆前1cm 這種是前兩者的補(bǔ)充結(jié)合參考 44 全髖置換中的問題 2 全髖置換時(shí)候切除盂唇 金屬杯底是否一定要緊貼臼底 是不是金屬杯的的邊沿與髖臼骨質(zhì)邊沿一致 先切除關(guān)節(jié)盂唇安裝外杯 再切除骨贅 盂唇在上外杯之前不切除會(huì)影響外杯植入的角度 上外杯之前切骨贅會(huì)破壞骨性髖臼的形狀 影響內(nèi)杯的固定 在髖臼顯露時(shí)要注意 盂唇上外杯之前需要切掉 否則造成顯露不好 并影響外杯植入 另外 如果不切除盂唇 上外杯時(shí) 盂唇上的軟組織有可能被帶入髖臼 會(huì)影響固定效果 45 全髖置換中的問題 3 如何從X片評(píng)價(jià)臼杯的位置和大小是否合適 衡量的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢 一 攝X線片的要求我院開展人工髖關(guān)節(jié)的早期 由于缺乏經(jīng)驗(yàn) 臨床醫(yī)師對(duì)攝x線片的位置要求很不一致 有的僅攝患髖正位片 有的拍患髖正 側(cè)位片 有的攝雙髖關(guān)節(jié)正位片 而骨盆和股骨干上1 2未包括進(jìn)去 結(jié)果未能顯示假體干的全長(zhǎng) 極不利于分析對(duì)照 放射科攝片時(shí) 由于球管放置的位置不統(tǒng)一 結(jié)果同一患者的X線片表現(xiàn)可以不同 給對(duì)照觀察和療效分析帶來一定的因難 根據(jù)我們的體會(huì) 對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者 手術(shù)前后應(yīng)攝下列位置的x線片 一 骨盆正位片 包括兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié) 兩側(cè)髖關(guān)節(jié)和兩側(cè)股骨干上1 2 以便更好地顯示假體干的全長(zhǎng) 有利于兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的對(duì)照觀察 二 患髖關(guān)節(jié)側(cè)位片 從正位片上大體可以看出假體的位置是否正常 但分辨髖帽有無前傾或后傾以及其傾斜的程度 只能根據(jù)側(cè)位片進(jìn)行判斷 攝片時(shí) x線中心必須對(duì)準(zhǔn)人工股骨頭 一般地說 腹股溝韌帶下1 1 5cm 股動(dòng)脈稍外方 即為人工股骨頭的位置所在 二 人工髖關(guān)節(jié)的正確位置和幾個(gè)常用數(shù)據(jù)的測(cè)定法 一 髖臼角 即髖帽的傾斜度 人工髖關(guān)節(jié)的髖帽部分是由高分子化合物所制成 在X線片上不能顯影 為容易辨認(rèn)其位置 髖帽的制成品上綁縛了一圈不銹鋼絲 在X線片上顯示為狹長(zhǎng)的橢園形 稱為標(biāo)志環(huán) 標(biāo)志環(huán)有長(zhǎng) 短2個(gè)直徑 標(biāo)志環(huán)的長(zhǎng)徑延長(zhǎng)線與兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的連線相交所成之角度 即為髖臼角 有時(shí)X線片上未將對(duì)側(cè)坐骨結(jié)節(jié)攝入 此時(shí)可取恥骨聯(lián)合中線的垂直線為坐骨結(jié)節(jié)連線 正常值應(yīng)為45 圖2 四 股骨上移程度測(cè)量法 有兩種方法 1 測(cè)量大粗隆頂端與髂前下棘之間的距離 2 小粗隆與兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線的垂直距離 測(cè)量時(shí)必須與健側(cè)對(duì)比 也可以與過去片比較 以了解有無假體的下沉 五 臀中肌肌止點(diǎn)上移程度測(cè)定法 大粗隆頂端至骶髂關(guān)節(jié)下緣水平線的垂直距離 正常應(yīng)與健側(cè)等長(zhǎng) 如患側(cè)較健側(cè)短 則患側(cè)臀中肌張力下降 短縮越多 張力越低 圖4 六 是否有半脫位 明顯的脫位或半脫位 診斷容易 然而輕度的半脫位 診斷比較困難 我們采用髖帽標(biāo)志環(huán)長(zhǎng)軸在假體頭兩側(cè)的距離是否相等來判斷 正常應(yīng)相等 如不等 相差在3mm以上時(shí) 表示有半脫位 46 全髖置換中的問題 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見幾種異常 一 假體松動(dòng) 假體置入體內(nèi)后 骨水泥和假體與骨組織之間會(huì)出現(xiàn)一層壞死組織 以后壞死物為纖維組織所替代 這層纖維組織衣 X線片上表現(xiàn)為帶狀透亮區(qū) 一般發(fā)生于手術(shù)后3個(gè)月 其寬度一般不超過2mm 外緣有硬化骨這是正?，F(xiàn)象 由于 1 手術(shù)技術(shù)錯(cuò)誤 2 假體設(shè)計(jì)不合理 3 摩擦扭矩對(duì)假體的影響等多種因素的作用 假體可以發(fā)生松動(dòng) 假體松動(dòng)的表現(xiàn)為 1 透亮區(qū)寬度超過2mm 有進(jìn)行性加寬 2 透亮區(qū)寬度不均勻 時(shí)寬時(shí)窄 特別是出現(xiàn)了上寬下窄 3 如為髖帽松動(dòng) 還可見髖帽的標(biāo)志環(huán)位置明顯改變 市售的骨水泥中有些加入了硫酸鋇作為顯影劑 但這不妨礙觀察透亮區(qū)和標(biāo)態(tài)環(huán)的變化 二 下沉 指股骨頭部分下沉 股骨距的吸收與假體的松動(dòng)是下沉的主要原因 但Cnp認(rèn)為股骨距吸收4mm為正常現(xiàn)象 他認(rèn)為股骨距吸收多數(shù)發(fā)生在術(shù)后6年內(nèi) 以后不再加重 股骨距吸收后大粗降相對(duì)升高和假體下沉 嚴(yán)重時(shí)可下沉0 3 0 5cm 我們的病例平均下沉0 3cm 而且主要發(fā)生在大粗隆截骨術(shù)后鋼絲斷裂或手術(shù)后感染的患者 骨質(zhì)疏松普遍存在 有時(shí)表現(xiàn)為假體和骨干關(guān)系發(fā)生變化 出現(xiàn)內(nèi)翻 三 脫位 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位是常見的并發(fā)癥之一 早期均表現(xiàn)為后脫位 晚期也可出現(xiàn)中央型脫位 脫位的X線診斷不難 正位片上即可看出股骨頭與髖臼失去正常的解剖關(guān)系 股骨頭位于髖臼的后上方 中央型脫位的X線表現(xiàn)為骨密度減低以及髖帽或股骨頭部分通過深陷的髖臼進(jìn)入骨盆內(nèi) 大轉(zhuǎn)子頂端至髂前下棘之間的距離縮短 脫位往往伴有髖帽位置的改變 表現(xiàn)為髖帽的前傾角和髖臼角過大 Lewinnek3等認(rèn)為如髖帽前傾角大于25 以及人工髖帽安置偏高 超過對(duì)側(cè)正常髖臼水乎1cm以上 皆容易并發(fā)脫位 另有一種x線表現(xiàn)為半脫位 如前述 四 異位性骨化 全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后新骨形成比較普遍 約占6 多見于髖臼的外上緣 絕大多數(shù)在術(shù)后半年出現(xiàn) 其中90 在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn) 少數(shù)環(huán)繞假體有新骨形成可產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直 根據(jù)異位性骨化的程度 X線片可分為4個(gè)類型 1 關(guān)節(jié)周圍軟組織中有骨島 2 骨盆外側(cè)與股骨生有骨棘 相距1cm3 骨盆外側(cè)與股骨骨棘相距少于1cm 4 異位性骨化遍及關(guān)節(jié)周圍 髖關(guān)節(jié)有明顯強(qiáng)直 異佐性骨化發(fā)生的原因不清 但可能與手術(shù)時(shí)軟組織保護(hù)不妥 碎骨片清除不徹底引流不暢導(dǎo)致血液淤積血腫機(jī)化 以及感染引起骨膜增生等因素有關(guān) 六 感染 感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要合并癥之一 根據(jù)感染出現(xiàn)的時(shí)間分為 1 急性感染 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn) 2 亞急性感染 術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn) 3 晚期感染術(shù)后1年或數(shù)年出現(xiàn) X線片對(duì)早期深部感染無幫助 亞急性感染 X線片顯示假體松動(dòng) 少數(shù)可見局部皮質(zhì)骨被吸收或有骨膜反應(yīng)和輕度骨質(zhì)增生 晚期感染除有假體松動(dòng)典型的透亮帶外 還可出現(xiàn)明顯的異位性骨化和骨質(zhì)囊性破壞區(qū) 假體和坐骨結(jié)節(jié)之間或與髂前下棘之間有骨橋形成 影響髖關(guān)節(jié)的活動(dòng) 必須強(qiáng)調(diào)指出 感染的診斷主要靠臨床 因?yàn)閤線片一旦確定診斷則感染已屬晚期 七 其它 1 髖臼安置過深或過多骨水泥進(jìn)入盆腔 髖臼過深的X線表現(xiàn)為髖臼和股骨頭深陷入髖臼內(nèi) 大粗隆頂端到弧形關(guān)節(jié)下緣平線的垂直距離縮短 患肢縮短 髖臼過淺的X線表現(xiàn)正好相反 即股骨頭和髖帽大部分暴露于髖臼之外 而且在應(yīng)力作用下 髖臼外上方有較多的骨痂形成以代償較淺的髖臼 增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 2 髖臼過深 股骨頭陷入髖臼內(nèi) 大粗隆上移 臀中肌張力減低 反而增加了髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性 髓臼過淺 髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性是顯然的 加上關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生或異位性骨化 必將影響髖關(guān)節(jié)的活動(dòng) 3 小粗隆劈裂切除過多或全切除 小粗隆劈裂x線表現(xiàn)為 1 不完全性劈裂 以縱行劈裂為多見 部分與股骨干相連 2 完全性劈裂 小粗隆與股骨干完全分離 小粗隆切除過多或全切除 X線表現(xiàn)為小粗隆部分缺如或全缺如 假體在小粗隆上方懸空 上述情況發(fā)生后容易引起假體松動(dòng) 髖關(guān)節(jié)屈曲功能障礙并影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 發(fā)生的主要原因是骨質(zhì)疏松或手術(shù)不當(dāng)所致 47 全髖置換中的問題 1 髖臼杯放置的位置和方向測(cè)量1 髖臼杯外翻角和前傾角 外翻角臼杯同身體水平面交角 即臼杯同兩側(cè)坐骨下緣連線成角30 50度 前傾角臼杯同身體縱軸向前的交角5 25度2 髖臼杯內(nèi)凸程度 正常髖臼位于髂坐線之外 若假體臼杯越過該線向內(nèi)則是髖臼內(nèi)凸 2 股骨柄放置的位置和方向測(cè)量1 位置 股骨距保留1 1 5cm 股骨頭假體中心與大粗隆頂點(diǎn)在同一水平 2 方向 股骨假體軸線應(yīng)與股骨近端中軸線重合 在前后位X ray片上假體柄遠(yuǎn)近端均應(yīng)位于髓腔中央 股骨假體應(yīng)保持15度前傾角 側(cè)位片股骨假體應(yīng)與股骨近端截骨面橢圓長(zhǎng)軸一致 股骨柄下沉程度 小轉(zhuǎn)子上緣至兩側(cè)坐骨下緣連線的垂直距離 兩側(cè)應(yīng)該相等 否則下肢不等長(zhǎng) 3 股骨柄和髖臼杯各區(qū)透亮線寬度測(cè)量骨水泥型透亮線寬度不應(yīng) 2m