創(chuàng)建全國二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案.doc

xx中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建全國二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，按照國家中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）要求，質(zhì)管科于2013年1月正式啟動(dòng)創(chuàng)建二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照國家中醫(yī)藥管理局的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）及中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）要求，進(jìn)一步深化中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。我院計(jì)劃于2015年上半年完成評(píng)審工作，使醫(yī)院建設(shè)再上一個(gè)新臺(tái)階。二、組織領(lǐng)導(dǎo)1.成立以質(zhì)管科長為組長的創(chuàng)建二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件1），領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、實(shí)施、督查及整改工作，做好與各院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運(yùn)作、督查及整改工作。2.分為“醫(yī)療、門診及護(hù)理、院感、病案”等五個(gè)督導(dǎo)工作點(diǎn)（見附件2），由專人負(fù)責(zé)，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）和評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2013年版），收集整理、匯總分析各類資料信息；按照評(píng)審實(shí)施細(xì)則，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料建檔工作。做好組織實(shí)施、督促、指導(dǎo)、檢查、考核評(píng)審迎檢工作。三、目標(biāo)任務(wù)1、2015年一季度前先進(jìn)行院內(nèi)自評(píng)，對(duì)自評(píng)情況進(jìn)行總結(jié)分析及改進(jìn)。2.2015年上半年順利通過省中醫(yī)管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。2.通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求（一）宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案，落實(shí)責(zé)任階段（2013年1-3月）.制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，分為“醫(yī)療、門診及護(hù)理、院感、病案”等五個(gè)督導(dǎo)工作點(diǎn)，明確責(zé)任人，將二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）的各項(xiàng)工作進(jìn)行分解，確定責(zé)任人，各責(zé)任人認(rèn)真學(xué)習(xí)分析評(píng)審細(xì)則，逐條比對(duì)，找出評(píng)審達(dá)標(biāo)的難點(diǎn)和重點(diǎn)問題，制定整改計(jì)劃和工作步驟，各督導(dǎo)工作點(diǎn)之間要相互支持，及時(shí)溝通工作信息，共同解決實(shí)際問題。（二）分析評(píng)審細(xì)則，分步落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段（2013年3-8月）1.成立評(píng)審工作小組，評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織制訂和實(shí)施科室評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版），把全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案，分步實(shí)施。2.各督導(dǎo)工作部門，充分履行職責(zé)，重點(diǎn)抓好核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控。尤其重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。3按相關(guān)要求落實(shí)中醫(yī)文書書寫工作，對(duì)各科病案文書書寫工作小結(jié)，不合格的進(jìn)行處罰。4院感督導(dǎo)工作已由院感科另上交達(dá)標(biāo)實(shí)施方案。5與相關(guān)職能部門共同完成質(zhì)控工作，重點(diǎn)督導(dǎo)各質(zhì)控員，中醫(yī)專干做好工作。6.各督導(dǎo)工作部門結(jié)合階段性工作及具體情況，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核；每月至少召開一次例會(huì)，匯總各組工作信息，分析工作完成情況，制定整改措施并加以落實(shí)，布置下階段工作任務(wù)，做好月度工作小結(jié)；每季度要有季度工作總結(jié)。月度小結(jié)和季度總結(jié)要上報(bào)評(píng)審工作辦公室和評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組備案。（三）自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段（2013年9月2014年4月）各督導(dǎo)工作部門按照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版），由責(zé)任人牽頭，分別于2013年9月和2014年1月進(jìn)行二次分組自查自評(píng)，各部門完成自評(píng)報(bào)告，對(duì)不達(dá)標(biāo)的內(nèi)容、責(zé)任科室、責(zé)任人提出整改措施，制訂整改時(shí)間表，督促整改。各組自評(píng)報(bào)告匯總到評(píng)審辦公室，最終完成醫(yī)院自評(píng)報(bào)告。對(duì)工作不認(rèn)真、完成指標(biāo)不到位的責(zé)任科室及責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處罰。（四）院外測評(píng)階段（2014年5月）1、醫(yī)院統(tǒng)一組織及邀請的相關(guān)專家，模擬省衛(wèi)生廳方式，進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)評(píng)審內(nèi)審工作。2、根據(jù)測評(píng)報(bào)告結(jié)果及專家意見，制訂相關(guān)整改措施，責(zé)任到人，限期完成整改工作。（五）完成自評(píng)報(bào)告，申報(bào)評(píng)審階段（2014年6月2014年9月）各督導(dǎo)工作部門按照專家組的測評(píng)結(jié)果，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）要求，認(rèn)真完成整改工作，做好評(píng)審資料的歸檔。資料建冊歸檔工作按評(píng)審辦公室規(guī)定的格式統(tǒng)一完成。報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。（六）持續(xù)改進(jìn)，評(píng)審迎檢階段（2014年10月2015年6月）以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。五、工作分工（見附件）六、工作考核1將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入科