電子病歷的發(fā)展歷程研究.doc

電子病歷的發(fā)展歷程研究-作者：-日期： 醫(yī)療保健病歷在INTERNET時(shí)代的發(fā)展 Edward H.Shortliffe 美國(guó)加州斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)系 摘要 隨著自動(dòng)化技術(shù)的進(jìn)步比以往更有說服力，醫(yī)療保健病歷正在發(fā)展。促進(jìn)那些發(fā)展是局域和廣域網(wǎng)絡(luò)，正象他們顯示的，基于計(jì)算機(jī)的醫(yī)療和健康病歷將比傳統(tǒng)書面病歷的電子化包含更多的內(nèi)容。在重構(gòu)患者信息管理環(huán)境和醫(yī)療保健環(huán)境中，系統(tǒng)集成已成為一個(gè)關(guān)鍵的組成部分。而在今后是否擁有醫(yī)療記錄集成的能力，部分依賴于現(xiàn)在全球各信息基礎(chǔ)研究部門對(duì)醫(yī)療及醫(yī)療保健的支持程度。 關(guān)鍵詞 電子病歷 因特網(wǎng) 集成化臨床工作站 萬(wàn)維網(wǎng) 1 概述有關(guān)信息革命的各類文章不斷出現(xiàn)在各種報(bào)刊、雜志中， 而我們的孩子也不可思議的將電腦作為學(xué)習(xí)、娛樂的日常工具。同樣的，臨床工作站業(yè)已成為各大醫(yī)院病房及門診辦公室的基本裝備。然而，許多評(píng)論員指出，作為社會(huì)基本要素的醫(yī)療保健部門在對(duì)于信息技術(shù)的理解方面、在對(duì)其特殊的應(yīng)用和功能策略的實(shí)踐方面、以及將其有效地與臨床工作相結(jié)合等方面的發(fā)展速度卻是最慢的。值得注意的是直到70年代末期，第一臺(tái)個(gè)人計(jì)算機(jī)才問世。而萬(wàn)維網(wǎng)也不過才出現(xiàn)五年而已。但在過去的十年中，幾乎所有的全球信息醫(yī)療保健系統(tǒng)都產(chǎn)生了廣泛的、革命性的變化。這些變化使得醫(yī)療保健規(guī)劃及管理者們很難及時(shí)制定相應(yīng)的對(duì)策。許多評(píng)論者確信這二者之間有不解之緣，而如何規(guī)劃21世紀(jì)的醫(yī)療保健環(huán)境則需要對(duì)信息技術(shù)在其中扮演的角色有一個(gè)深入的思考和理解。現(xiàn)在，沒有任何一項(xiàng)有關(guān)臨床計(jì)算機(jī)化的課題，可以象電子病歷那樣獲得如此多的關(guān)注。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)已意識(shí)到，沒有現(xiàn)成的系統(tǒng)可以協(xié)助他們擬定戰(zhàn)略計(jì)劃以及在當(dāng)?shù)鼗騾^(qū)域的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，使他們能夠更好地與其他健康保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較。在過去管理和財(cái)政數(shù)據(jù)是這些計(jì)劃的核心元素，但目前已不再是這樣了。而且，基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷的低效率已越來(lái)越明顯1，特別是當(dāng)臨床醫(yī)師嘗試提高他們的工作效率時(shí)，不能很好的獲得臨床資料則成為他們所遇到的主要障礙。展望電子病歷的前景 許多醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)正在努力地發(fā)展集成化的臨床工作站。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，計(jì)算機(jī)工具不但可以協(xié)助臨床工作（化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑錄入、轉(zhuǎn)錄報(bào)告的存取、遠(yuǎn)程醫(yī)療以及決策支持），而且可以有助于行政及財(cái)務(wù)管理（住院病人的入/出/轉(zhuǎn)管理、物資管理、人事管理、工資管理等諸如此類的工作）、科學(xué)研究（例如結(jié)果分析、質(zhì)量控制、臨床試驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)方案的實(shí)施情況）、學(xué)術(shù)信息（例如，數(shù)字圖書館，圖書檢索以及藥物資料庫(kù)）以及辦公自動(dòng)化（電子表格、文字處理系統(tǒng)等等）。關(guān)鍵的一點(diǎn)是，發(fā)展中的臨床工作站的核心問題是一個(gè)更具人性化的醫(yī)學(xué)病歷，它是臨床醫(yī)師及患者均可接受的、電子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能與其他的非患者特異的信息相結(jié)合的系統(tǒng)。傳統(tǒng)紙張病歷的缺點(diǎn) 基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求。這種醫(yī)學(xué)病歷起源于十九世紀(jì)，是一種非常個(gè)性化的試驗(yàn)室記事本。臨床醫(yī)生用于記錄他們對(duì)患者的病情觀察和治療計(jì)劃，以便當(dāng)下一次遇到同類患者時(shí)，可以幫助他們回想起此類病人的相關(guān)細(xì)節(jié)。由于這些記錄并非滿足官方需要，也并不旨在為將來(lái)不同的醫(yī)師之間提供交流，故而這種病歷中只記錄了很少的化驗(yàn)結(jié)果及臨床資料。幾十年來(lái)，這種滿足一個(gè)世紀(jì)以前的醫(yī)生的記錄方式一直在努力適應(yīng)不斷變化的健康保健醫(yī)療實(shí)踐的需求。對(duì)于一個(gè)醫(yī)療工作者而言，無(wú)論是獲得有關(guān)特定病人的資料還是獲得與患者管理有關(guān)的一般信息都是一件令人頭痛而又常常遇到的困難。隨著提高臨床工作效率的壓力越來(lái)越大，醫(yī)療工作者正在呼吁一種更為可靠的系統(tǒng)，以便在診斷患者時(shí)可以幫助他們更容易更直接地獲得他們需要的信息。電子病歷方式可以實(shí)現(xiàn)以上這些希望，而且相應(yīng)地可以有助于提高醫(yī)療和生活質(zhì)量。 雖然對(duì)這種新的病歷保存方式的需求是很顯然的，但許多機(jī)構(gòu)仍然認(rèn)為向基于計(jì)算機(jī)的無(wú)紙病歷過渡是具有挑戰(zhàn)性的。這迫使我們提出這樣的問題現(xiàn)化社會(huì)的醫(yī)學(xué)病歷是怎樣的？目前的產(chǎn)品及系統(tǒng)與完整的醫(yī)學(xué)病歷的現(xiàn)代概念是否相匹配？一些公司提供有關(guān)醫(yī)學(xué)病歷的產(chǎn)品，但是這些軟件包的功能性是有限的，很少能夠完全滿足醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)各方面的需求。如果我們能夠結(jié)合考慮產(chǎn)生和使用這種電子病歷的過程，而不僅僅把這種記錄方式看做在部門中來(lái)回傳遞一些信息，那么我們就更能體會(huì)到電子病歷的復(fù)雜性。例如在信息輸入方面，醫(yī)學(xué)病歷需要將資料的獲得與不同來(lái)源的信息相結(jié)合。為了提高實(shí)用性，這種病歷也必須提供一些常用功能，如顯示所需要的資料、分析這些資料以及使不同的人（包括不直接參與患者治療的間接病歷使用者）能夠共享這些信息。這種電子病歷不能只被看做一個(gè)對(duì)象或產(chǎn)品，而應(yīng)看做是管理機(jī)構(gòu)必需重視的、由信息技術(shù)支持的一套完整過程。就本質(zhì)而言，實(shí)施電子病歷是一項(xiàng)系統(tǒng)集成工作。所以，不可能為一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買一套現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)病歷系統(tǒng)，聯(lián)合開發(fā)是至關(guān)重要的。電子病歷與臨床試驗(yàn) 國(guó)際醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)議的聽眾熟知自動(dòng)化醫(yī)學(xué)病歷存在的爭(zhēng)議，這些爭(zhēng)論在有關(guān)計(jì)算機(jī)電子病歷的醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的報(bào)告中都有記載1。一些人主張電子病歷對(duì)于支持臨床試驗(yàn)是十分重要的，目前我們受限于笨拙地獲取臨床試驗(yàn)資料的方法，這種方法主要依賴于將手工獲得的資料記錄于表格中，然后再輸入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中用于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。這種方法非常耗費(fèi)人力且容易出錯(cuò)，在進(jìn)行隨機(jī)前瞻性的研究中所需要的資金也是很多的。圖一 電子病歷與臨床試驗(yàn) 在進(jìn)行臨床研究時(shí)使用電子病歷方式有很多優(yōu)勢(shì)。最突出的是它可以不需要手工從病歷記錄中獲取相關(guān)信息和填寫特殊表格。臨床試驗(yàn)所需要的數(shù)據(jù)可直接從電子病歷中讀取。這樣，使試驗(yàn)資料的收集成為日常常規(guī)臨床記錄的一個(gè)附代工作（見圖1）。其他的優(yōu)勢(shì)也會(huì)相應(yīng)產(chǎn)生。例如，這種記錄方式可以適應(yīng)研究計(jì)劃，可以向臨床醫(yī)生提示某一個(gè)病人是否符合試驗(yàn)條件，或者當(dāng)一項(xiàng)試驗(yàn)需要特定的處理計(jì)劃時(shí)，提供關(guān)于這個(gè)病人目前的相關(guān)數(shù)據(jù)。我們看到臨床試驗(yàn)計(jì)劃的新的創(chuàng)作環(huán)境，它們可以確保臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)與當(dāng)?shù)仉娮硬v標(biāo)準(zhǔn)相兼容。常見問題 至少有四個(gè)問題一直在阻礙醫(yī)學(xué)病歷系統(tǒng)的建立：第（1），臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化；第（2），有關(guān)信息隱私權(quán)、保密性及安全性的顧慮；第（3），醫(yī)生輸入數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)；第（4），將病歷系統(tǒng)與健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的其他信息集成的困難。我主要簡(jiǎn)單的討論前三個(gè)問題，然后在剩余的篇幅中討論第四個(gè)問題，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)由廣域網(wǎng)及Internet所提供的契機(jī)。 臨床術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化 臨床醫(yī)學(xué)概念的豐富性和多樣化是制定能被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)的臨床術(shù)語(yǔ)的主要障礙，它在電子病歷中必須適于記錄病人特殊信息。現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)只適用于較小的領(lǐng)域，（例如，ICD10， CPT， SNOMED， Read Codes， NANDA， DICOM，等等），但是沒有一種可以完全滿足電子病歷的需要。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館已經(jīng)制定出Unified Medical Language System,UMLS以解決醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的一致性問題。這一系統(tǒng)包括40種詞匯，在1988年時(shí)包括將近五十萬(wàn)個(gè)生物醫(yī)學(xué)概念，有將近一百萬(wàn)個(gè)術(shù)語(yǔ)去描述這些概念。 安全性、隱私性及保密性 許多人認(rèn)為將患者的醫(yī)療信息貯存于計(jì)算機(jī)內(nèi)可能導(dǎo)致這些資料的泄露和不適當(dāng)?shù)氖褂?。最近，華盛頓國(guó)立科學(xué)研究院國(guó)家研究委員會(huì)發(fā)起的一項(xiàng)研究，就這一問題進(jìn)行了深入的探討。這一研究建議制定相應(yīng)的政策和制度用以保護(hù)計(jì)算機(jī)內(nèi)臨床資料的保密性和安全性。文章指出，在日常工作中醫(yī)療工作者就可獲得到這些資料是致使這些資料被不合理使用的主要薄弱點(diǎn)。這種方式的危險(xiǎn)性與紙張病歷方式的同樣大或更大些。因而，對(duì)相關(guān)政策法規(guī)化、采取相應(yīng)的技術(shù)措施制造防火墻和確定使用者的合法性同樣的重要。 醫(yī)生輸入臨床資料 就本質(zhì)而言，將計(jì)算機(jī)應(yīng)用與臨床醫(yī)師繁忙地日常工作結(jié)合起來(lái)是具有一定挑戰(zhàn)性的。需要醫(yī)生輸入數(shù)據(jù)的電子病歷系統(tǒng)很難被醫(yī)生接受。因而，很多電子病歷系統(tǒng)允許醫(yī)師采用手工方式記錄臨床資料。例如口述或填寫數(shù)據(jù)代碼表格，過后轉(zhuǎn)錄或掃描入計(jì)算機(jī)內(nèi)。隨著近來(lái)新發(fā)展的點(diǎn)擊技術(shù)或基于筆選擇的輸入方法，正在出現(xiàn)一些對(duì)臨床醫(yī)師更具吸引力的系統(tǒng)。一些研究者正致力于研究既對(duì)臨床醫(yī)師具有吸引力，又可以節(jié)省時(shí)間的人機(jī)交互系統(tǒng)4。針對(duì)醫(yī)師直接輸入臨床資料所設(shè)計(jì)的靈活的手控裝置通過無(wú)線網(wǎng)絡(luò)與服務(wù)器相連，更提高了其實(shí)用性和可接受性。將患者病歷記錄與機(jī)構(gòu)中其它信息源相結(jié)合 醫(yī)生是信息技術(shù)的廣泛涉獵者5。他們往往在各種各樣的系統(tǒng)和資源中尋找多種功能以滿足需求，而并非要成為某一狹小軟件包使用的行家。因而，如果計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以提供多種功能并具有良好的集成性，對(duì)每一位醫(yī)療工作者都很實(shí)用的話，那么日常使用計(jì)算機(jī)和電子病歷則很容易辦到。 隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)被引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有希望通過一個(gè)臨床工作站將各種醫(yī)療信息集成到一起。在圖2中描述了這種集成方式，圖的左上部分顯示了各種工作站（供患者、臨床醫(yī)師或輔助工作人員使用的機(jī)器），這些工作站與遍布于整個(gè)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)或內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)相連。在這種環(huán)境中，需要獲取各種臨床、財(cái)物和管理的信息，并將它們集成起來(lái)。這主要是通過網(wǎng)絡(luò)來(lái)連接并使用不同標(biāo)準(zhǔn)共享信息。因而臨床數(shù)據(jù)庫(kù)已成為一個(gè)越來(lái)越廣泛使用的概念，它是由中心計(jì)算機(jī)從不同來(lái)源（如生化室、藥理、放射和微生物實(shí)驗(yàn)室）中獲得信息，對(duì)臨床資料進(jìn)行收集和匯總的。從以上的模式中可以看出，當(dāng)越來(lái)越多的臨床資料轉(zhuǎn)變成電子記錄，而紙張病歷逐漸減少以至消失的時(shí)候，這種臨床數(shù)據(jù)庫(kù)則可以逐步演化成為電子病歷。將決策支持與臨床診療指導(dǎo)相結(jié)合 在不斷改進(jìn)的醫(yī)療保健領(lǐng)域中的另一個(gè)主題是人們?cè)絹?lái)越致力于制定臨床工作的指導(dǎo)方案。一般旨在減少醫(yī)療實(shí)踐的多樣性，尋求治療處理的統(tǒng)一方案。許多政府部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)及獨(dú)立的研究組織投入了很大的力量開發(fā)臨床診療指導(dǎo)方案，并強(qiáng)調(diào)使用從文獻(xiàn)中得到的明確的證據(jù)，而非僅依賴專家的意見作為這些指導(dǎo)方案的基礎(chǔ)。盡管已經(jīng)成功地制定了許多基于證據(jù)的方案，但還需要進(jìn)一步探索如何將這些決策方法應(yīng)用于醫(yī)療中。在專題文章及雜志中刊載的這些指導(dǎo)方案并未受到醫(yī)生的重視，而借助于計(jì)算機(jī)來(lái)推行這些指導(dǎo)方案，并使其與電子病歷相結(jié)合將有可能使常規(guī)臨床工作獲得高質(zhì)量的建議。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試將這種輔助醫(yī)療決策工具與它們的原始的電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合。 圖二 企業(yè)內(nèi)部網(wǎng) 設(shè)想的重新回顧 軟件開發(fā)者的最初動(dòng)機(jī)是在創(chuàng)建現(xiàn)實(shí)工作的一種電子版本。一些常見的概念為這項(xiàng)新的軟件產(chǎn)品提供了靈感。一旦這一軟件開發(fā)出來(lái)，人類的智慧以及創(chuàng)造性將很快地將這一電子產(chǎn)品進(jìn)化到遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其最初預(yù)想的范圍。計(jì)算機(jī)可以幫助我們更好地思考一些熟悉的概念。例如，讓我們對(duì)比一下現(xiàn)代的文字處理系統(tǒng)與制造這一系統(tǒng)的最初雛型的打字機(jī)。雖然最初制造文字處理系統(tǒng)的動(dòng)機(jī)是避免使用打字機(jī)時(shí)由于一次小錯(cuò)誤而需要重復(fù)工作，但現(xiàn)在的文字處理系統(tǒng)與打字機(jī)雷同之處卻是很少的。再想想高效的桌面出版系統(tǒng)，集成了圖形、語(yǔ)法檢查、拼寫檢查等功能。類似地，當(dāng)今的電子表格程序與我們?cè)?jīng)設(shè)計(jì)的圖表也不盡相同。再想想目前世界銀行業(yè)使用的自動(dòng)提款機(jī)與過去的出納員也是全然不同。那么當(dāng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有效廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療記錄工作中后，醫(yī)療病歷將會(huì)變成什么樣子呢？基于前面所舉范例，十年以后的電子病歷與目前仍在廣泛使用的紙張病歷不可能有很大的相似性。如果考慮到在記錄方式的進(jìn)化中廣泛使用的廣域網(wǎng)及Internet所發(fā)揮的作用，將可以預(yù)見這些變化。 將病歷從單一機(jī)構(gòu)擴(kuò)展出去-因特網(wǎng)現(xiàn)象 提到日新月異的信息技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，我們不得不從Internet談起。Internet起源于20世紀(jì)60年代末期的一項(xiàng)研究活動(dòng)。這項(xiàng)研究是國(guó)防部先進(jìn)技術(shù)研究項(xiàng)目資助進(jìn)行的課題。起初被稱為ARPnet，這個(gè)全新的網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃連接一些國(guó)際工業(yè)和研究機(jī)構(gòu)用于軍事用途的大型計(jì)算機(jī)，相互交流共享資源。隨后電子郵件很快興起，機(jī)器與機(jī)器之間的郵件來(lái)往很快成為網(wǎng)絡(luò)通訊負(fù)載的主要組成部分。這項(xiàng)技術(shù)很快就被應(yīng)用于其它非軍事研究領(lǐng)域中。1973年網(wǎng)絡(luò)中首次出現(xiàn)了與醫(yī)學(xué)有關(guān)的研究計(jì)算機(jī)。八十年代這項(xiàng)技術(shù)很快在世界各地發(fā)展起來(lái)，國(guó)家科學(xué)基金會(huì)承擔(dān)了運(yùn)營(yíng)美國(guó)國(guó)家高速骨干網(wǎng)的工作。最初的幾所醫(yī)院主要是學(xué)術(shù)中心與稱為Internet的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相連接，爾后又決定允許一些商業(yè)機(jī)構(gòu)與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相連接。1995年4月后美國(guó)Internet已完全商業(yè)化，即使是一些骨干網(wǎng)連接工作也不再需要政府的支持。 許多人認(rèn)為Internet是聯(lián)邦政府投資促進(jìn)革新技術(shù)發(fā)展的一個(gè)范例，并充分證明如果由私營(yíng)部門是不可能將Internet相關(guān)的研究工作發(fā)展起來(lái)的。只是在最近的幾年中，當(dāng)萬(wàn)維網(wǎng)(起初被物理世界作為在不同的研究者中交流共享圖表及教課文件的一種方式)被引進(jìn)及普及化后，Internet才迅猛發(fā)展。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)是相當(dāng)簡(jiǎn)單的，不需要特殊訓(xùn)練，提供了多媒體信息的存取功能。 Internet協(xié)會(huì)正在積累有關(guān)國(guó)際網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施增長(zhǎng)的資料，他們指出目前約有五千萬(wàn)臺(tái)主機(jī)與Internet相連(不包括連接在網(wǎng)絡(luò)上的最終用戶的機(jī)器)。這些機(jī)器遍布兩百萬(wàn)主要的用戶區(qū)域-另有許多相關(guān)用戶的獨(dú)立的企業(yè)或機(jī)構(gòu)地址。鑒于目前成指數(shù)增長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)，在下個(gè)世紀(jì)初期有望增長(zhǎng)至約20億臺(tái)Internet主機(jī)用戶。 遠(yuǎn)程通訊工業(yè)沒有忽視這一發(fā)展。參與了高速網(wǎng)絡(luò)開發(fā)的MCI公司指出在1994年10月1996年1月之間，與Internet相關(guān)的通訊增長(zhǎng)了5600%。從那以后，每月都有約15%的發(fā)展，因而有質(zhì)疑提出何時(shí)達(dá)到市場(chǎng)飽和。尤其令人注意的是MCI的網(wǎng)絡(luò)流量，在2001年前MCI的Internet通訊事業(yè)將超過它的電話業(yè)。以上這些資料對(duì)遠(yuǎn)程通訊業(yè)將有何商務(wù)影響是很明確的。在過去的五年中國(guó)際廣泛發(fā)展這項(xiàng)技術(shù)及其由此帶來(lái)的社會(huì)影響是很大的。那些曾經(jīng)與信息相隔萬(wàn)里的國(guó)家和居民(從消費(fèi)者到科學(xué)家到熱衷于政治者)可以通過與Internet相連的微機(jī)獲得及時(shí)的信息。電訊工業(yè)的重大變革 電訊工業(yè)正在發(fā)生一項(xiàng)重大的變革，許多分屬不同行業(yè)的公司發(fā)現(xiàn)他們的工作和技術(shù)手段開始融合。國(guó)家立法機(jī)構(gòu)最近(1996年)通過議案允許發(fā)展新的競(jìng)爭(zhēng)及出現(xiàn)新的工業(yè)。對(duì)此我們還有待于弄清其全部含義，尤其需要進(jìn)一步考慮有關(guān)工業(yè)投資的爭(zhēng)論以及快速變化如何發(fā)生。然而大量證據(jù)證明，電纜電視、電話、網(wǎng)絡(luò)、衛(wèi)星通訊等諸多技術(shù)正在逐漸融合。通往家庭和辦公室的高速線路正在逐步普及，而且也出現(xiàn)了不使用計(jì)算機(jī)就可連接Internet的廉價(jià)技術(shù)。這些發(fā)展變化對(duì)每個(gè)人的影響都將是巨大的，當(dāng)病人存取他們的信息，咨詢保健醫(yī)生時(shí)，這些技術(shù)同樣地也會(huì)影響到我們的患者。（圖三）預(yù)見企業(yè)級(jí)Internet 雖然我們往往認(rèn)為醫(yī)學(xué)病歷是由某個(gè)特定患者的相關(guān)資料組成的，但是采用電子病歷后我們將會(huì)發(fā)現(xiàn)這些資料可以包括以往相關(guān)患者的資料，同時(shí)也可以獲得相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，相關(guān)的臨床處理指導(dǎo)或建議。我們可以設(shè)想圖二所示的一個(gè)企業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)體系，這一體系與以上提到的Internet很好地相連，從而可以獲得這一機(jī)構(gòu)地域以外的信息（圖三）假如在所有機(jī)構(gòu)中都采取統(tǒng)一的電子病歷方式來(lái)記錄患者的醫(yī)學(xué)情況，那么通過Internet將可產(chǎn)生虛擬醫(yī)療病歷，即可以將不同部門的患者資料進(jìn)行匯總編輯。雖然這一做法將會(huì)帶來(lái)有關(guān)患者資料的隱私性及保密性的問題，正如上面已提到可以采取一些技術(shù)及法律措施，使這些資料用于醫(yī)療工作的需要時(shí)保證安全性3。對(duì)患者意味著什么 隨著Internet用戶的不斷增多（預(yù)計(jì)最近在美國(guó)已超過5千萬(wàn)個(gè)用戶）將越來(lái)越多的病患者及健康者在Internet上尋求健康資料。（圖三）在北美，醫(yī)生經(jīng)常遇到病人來(lái)咨詢問題，他們往往帶著一大堆打印出來(lái)的資料，那些都是從萬(wàn)維網(wǎng)中找到的有關(guān)醫(yī)療的問題。提供這些醫(yī)學(xué)相關(guān)站點(diǎn)搜索引擎的公司是用戶正在瀏覽的著名站點(diǎn)之一。這樣，醫(yī)生和其它保健工作者必須準(zhǔn)備處理就診病人從網(wǎng)上獲取的信息。其中有些信息是非常有用的。另一方面，許多WWW上的信息都沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)及其它同行的認(rèn)可，而僅僅是一些逸事雜聞。沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的人也可能會(huì)被這些信息所誤導(dǎo)，如同過去他們往往受一些書籍、雜志上的影響一樣。加之一些網(wǎng)站提供需付費(fèi)用的個(gè)人建議從而使人對(duì)這些建議及通過電子郵件及網(wǎng)絡(luò)界面提供可信建議的能力提出質(zhì)疑。 圖3 國(guó)家健康信息機(jī)構(gòu) 從好的一方面考慮，這些新的通訊技術(shù)可以為我們提供一種全新方式，用于與患者交流并提供更好的醫(yī)護(hù)服務(wù)。許多年以前醫(yī)學(xué)采用電話做為輔助醫(yī)療工作的標(biāo)準(zhǔn)工具，現(xiàn)在我們將這種交流方式看做很自然平常的一種手段。如果我們擴(kuò)展至電視方式，那么就產(chǎn)生了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的概念。顯然在直接的患者醫(yī)療工作中廣泛采用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)仍需克服許多困難。目前已有一些特殊領(lǐng)域可以使用有效和廉價(jià)的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)（例如國(guó)際醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程放射學(xué)、對(duì)州或政府監(jiān)獄內(nèi)的囚犯進(jìn)行遠(yuǎn)程保健工作）。在被廣泛采納前，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)所需克服的主要困難是管理及財(cái)務(wù)方面的。 在短期內(nèi)更實(shí)際的方法是利用計(jì)算機(jī)及Internet做為醫(yī)患之間的交流手段。例如，目前人們已越來(lái)越多地采納電子郵件替代電話交流，使簡(jiǎn)單的問題可以不同步地得到回答（電話需要同肯交流而電子郵件不需要）。正在不斷探索但前景看好的交流方式是基于萬(wàn)維網(wǎng)的技術(shù)。例如，目前有許多新公司正在與醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)合作提供用于疾病管理的網(wǎng)絡(luò)?；颊咴趥€(gè)人網(wǎng)頁(yè)上記錄有關(guān)他們的慢性病的病情信息（如糖尿病患者的血糖值），再?gòu)乃麄兊尼t(yī)生或疾病管理中心那兒獲得反饋信息，使患者可以在家中就診，這樣可以減少對(duì)急診和門診的需求。 實(shí)現(xiàn)以上設(shè)想的條件 下一代Internet 以上許多設(shè)想的實(shí)現(xiàn)要求具有更高的帶寬及可靠性、等待時(shí)間更短、操作更經(jīng)濟(jì)、實(shí)用性強(qiáng)的Internet的出現(xiàn)。許多研究正致力于這方向的工作，包括美國(guó)政府的