溶血性貧血的診斷和治療.ppt

溶血性貧血的診斷和治療 講授目的和要求 1 掌握溶貧的診斷步驟 血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2 掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則 熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) HA的定義病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 溶血性貧血 hemolyticanemia 是指由于紅細(xì)胞壽命縮短 破壞增加 骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾病 發(fā)生溶血 骨髓能夠代償 6 8倍能力 不出現(xiàn)貧血 溶血性貧血的定義 一 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1 遺傳性 1 膜的缺陷 遺傳性球形細(xì)胞增多癥 2 酶的缺乏 葡萄糖 6 磷酸脫氫酶 G6PD 缺乏 3 珠蛋白生成障礙 即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常 海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常 異常血紅蛋白病2 獲得性 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 paroxysmalnocturnalhemoglo binuria PNH 病因 二 紅細(xì)胞外在因素1 免疫性因素 1 自身免疫性溶血性貧血 AIHA 2 同種免疫性溶血性貧血 新生兒溶血癥 血型不合的輸血反應(yīng)2 物理和機(jī)械損傷 1 行軍性血紅蛋白尿癥 人工心臟瓣膜 2 物理?yè)p傷 大面積燒傷 放射損害3 化學(xué)藥物和生物因素 1 磺胺類(lèi) 苯類(lèi) 砷和鉛等 2 瘧疾 溶血性鏈球菌 支原體肺炎 蛇毒和毒蕈中毒 循環(huán)血液紅細(xì)胞 正常紅細(xì)胞代謝 溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖 循環(huán)血液紅細(xì)胞 血紅蛋白間接膽紅素 與葡萄糖醛酸結(jié)合 直接膽紅素 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 尿膽原 糞膽原 尿膽原 尿膽素 門(mén)靜脈 1 急性溶血性貧血 頭痛 嘔吐 高熱 腰背四肢酸痛 腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴(yán)重者有周?chē)h(huán)衰竭 少尿 無(wú)尿 2 慢性 貧血 黃疸 肝脾腫大 臨床表現(xiàn) 1 確定是否為溶血性貧血 1 紅細(xì)胞壽命縮短 51 r標(biāo)記紅細(xì)胞 2 紅細(xì)胞破壞增多 RBC Hb 且無(wú)出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加 尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少 實(shí)驗(yàn)室檢查 血管內(nèi)溶血的檢查 血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿 大量溶血時(shí)可檢測(cè)血漿中游離血紅蛋白 血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血 血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿 Rous試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血 如PNH 3 紅細(xì)胞代償性增生 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 絕對(duì)值升高 外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞 類(lèi)白血病反應(yīng) 骨髓幼紅細(xì)胞增生 紅細(xì)胞形態(tài)異常 多染性 Howell Jolly小體 cabot環(huán) 紅細(xì)胞碎片 Howell Jolly小體 cabot環(huán) 紅細(xì)胞碎片 2 進(jìn)一步確定溶血的病因 1 Coombs試驗(yàn) AIHA 2 Ham試驗(yàn)陽(yáng)性 PNH 3 血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn) 海洋性貧血 4 異丙醇試驗(yàn) 不穩(wěn)定血紅蛋白病 5 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體 Heinz小體 生成試驗(yàn) G6PD缺乏癥 6 紅細(xì)胞特殊形態(tài) 靶形紅細(xì)胞 盔形細(xì)胞 破碎細(xì)胞 7 紅細(xì)胞滲透脆性 增加 球形細(xì)胞 減低 海洋性貧血 鐮狀紅細(xì)胞 球形紅細(xì)胞 脾臟 竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿(mǎn)了 1 病史2 癥狀和體征 二 實(shí)驗(yàn)室檢查 HA的診斷 一 臨床表現(xiàn) 1 去除病因和誘因2 糖皮質(zhì)激素 AIHA3 免疫抑制劑 AIHA4 脾切除 遺傳性球形細(xì)胞增多癥5 成份輸血 AIHA及PNH 輸注同型血洗滌紅細(xì)胞 HA的治療 自身免疫性溶血性貧血 autoimmunehemolyticanemia AIHA 因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血 溫抗體型AIHA 冷抗體型AIHA 臨床分型 由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37 溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名 這種自身抗體主要是IgG型 其次為非凝集性IgM 偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見(jiàn)的類(lèi)型 可見(jiàn)于任何年齡 以中青年女性多見(jiàn) 溫抗體型AIHA 原發(fā)性 病因不明繼發(fā)性 淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病 SLE 感染 腫瘤 藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物 產(chǎn)生抗體 非特異性吸附于紅細(xì)胞表面 激活補(bǔ)體常見(jiàn)藥物 利福平 病因 診斷要點(diǎn) 一 臨床表現(xiàn)1 發(fā)病較緩慢 可先有頭昏 軟弱 漸出現(xiàn)貧血 可呈反復(fù)發(fā)作2 貧血 為主要表現(xiàn) 一般為慢性輕至中度貧血 而穩(wěn)定期可無(wú)貧血3 黃疸 肝脾可呈輕至中度腫大4 繼發(fā)性者 有原發(fā)病的表現(xiàn) 易忽視本病5 急性發(fā)病者 多見(jiàn)于兒童 偶見(jiàn)成人 呈急性溶血的表現(xiàn)6 特殊類(lèi)型 AIHA伴血小板減少性紫癜 稱(chēng)為Evans綜合征 二 實(shí)驗(yàn)室檢查1 血紅蛋白減少 其程度不一 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 血涂片 可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2 骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3 血清膽紅素 一般在42 75 85 50 mol L 2 5mg 5mg 之間 以間接膽紅素為主4 抗人球蛋白試驗(yàn) Coombs試驗(yàn) 直接陽(yáng)性 間接大多陰性 少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性 但激素治療有效 治療 一 去除病因 治療原發(fā)病 應(yīng)積極控制感染 立即停用可能相關(guān)的藥物 繼發(fā)于某些腫瘤 如卵巢腫瘤等 可行手術(shù)切除 二 糖皮質(zhì)激素 溫抗體型AIHA的首選藥物治療 對(duì)激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人 三 免疫抑制劑 用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或必須依賴(lài)大劑量潑尼松維持者 或切脾后無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者 四 脾切除 糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效 或需要15mg 天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者 或不能耐受激素副作用者 可考慮脾切除 五 其它治療 1 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注 對(duì)溫抗體型AIHA可能有效 但價(jià)格昂貴 只有短暫療效2 血漿置換術(shù) 用于治療無(wú)效的危重病例3 達(dá)那唑 danazol 用于治療難治性AIHA 六 支持治療1 輸注洗滌紅細(xì)胞 輸全血可提供大量補(bǔ)體 有加重本病溶血的危險(xiǎn) 當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時(shí) 輸注洗滌紅細(xì)胞 必須嚴(yán)密觀察病情2 補(bǔ)充葉酸 由于骨髓代償性造血旺盛 有葉酸相對(duì)不足 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A PIG A 基因突變所致的疾病 表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血 臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣?發(fā)病機(jī)制 造血干細(xì)胞的PIG A基因位于X染色體上 是糖基磷脂酰肌醇 glycosyl phosphatidyl inositol GPI 生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上 其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白 衰變加速因子CD55 和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子 CD59 依賴(lài)GPI固定在細(xì)胞膜上 這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊由于PIG A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏 使其錨定蛋白異常 隨著造血干細(xì)胞的分化發(fā)育成熟 不同血細(xì)胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏 引起紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而溶血 診斷要點(diǎn) 一 臨床表現(xiàn)1 慢性血管內(nèi)溶血 間斷Hb尿 醬油色小便 2 以貧血為主 血栓栓塞癥狀 感染3 再障 PNH綜合征 二 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血象 血紅蛋白減低 全血細(xì)胞減少2 骨髓象 紅系增生3 酸化血清溶血試驗(yàn) Ham試驗(yàn) 4 蔗糖溶血試驗(yàn) 5 蛇毒因子 cobravenomfactor CoF 溶血試驗(yàn) 6 含鐵血黃素尿 Rous試驗(yàn) 7 膜蛋白異常的檢測(cè) CD55和CD59缺乏8 染色體核型異常 8 治療 一 預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因 二 急性溶血的處理 1 去除誘因