急性間質(zhì)性腎炎ppt課件 (3).ppt

1 急性間質(zhì)性腎炎acuteintersitialnephritis 2 主講內(nèi)容 概述常見類型主要病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后 3 概述 急性間質(zhì)性腎炎是一組由多種病因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 間質(zhì)水腫 腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特點(diǎn)的臨床病理綜合征 也是急性腎功能衰竭的重要原因之一 特征是腎間質(zhì)的炎性浸潤(rùn) 表現(xiàn)為急性肌酐清除率降低 在GFR下降的同時(shí)常有腎小管功能不全 4 常見類型 藥物引起急性間質(zhì)性腎炎 最常見感染所致變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎自身免疫性疾病或其他全身性疾病SLE Systemiclupuserythematosus 干燥綜合癥結(jié)節(jié)病腎臟以外的感染 軍團(tuán)菌鉤端螺旋體病鏈球菌感染特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎tubulointersititialnephritisanduveitissyndrome TINU 5 主要病因分布 藥物 抗生素占1 3 75 感染 5 10 TINU綜合征 5 10 全身性疾病 10 15 6 常見藥物 7 感染 8 系統(tǒng)性疾病 9 特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 無(wú)任何致病因素者稱為特發(fā)性間質(zhì)性腎炎腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎tubulointersititialnephritisanduveitissyndrome TINU 10 IgG4相關(guān)性疾病 是一種系統(tǒng)性疾病 2003年最初報(bào)道 2004年發(fā)現(xiàn)可引起腎小管間質(zhì)性腎炎 以淋巴漿細(xì)胞性浸潤(rùn)物 富含IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞 浸潤(rùn)多個(gè)器官為特征 并導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn) 包括自身免疫性胰腺炎 淚腺炎 唾液腺炎和眶周組織擴(kuò)大淋巴結(jié)腫大及腎小管間質(zhì)性腎炎為特征該病30 累及腎臟腎小管間質(zhì)性腎炎膜性腎病 11 低補(bǔ)體血癥性腎小管間質(zhì)性腎炎 特征 腎活檢組織中觀察到大量腎小管間質(zhì)沉積物和淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及全身性低補(bǔ)體血癥全身性低補(bǔ)體血癥 IgG4陽(yáng)性病例IgG4陰性病例 12 抗腎小管基底膜腎病 Tubularbasementmembrane TBM 腎小管基底膜線性沉積可伴有抗腎小球基底膜抗體沉積 13 發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞免疫和體液免疫均參與了急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病過(guò)程 免疫過(guò)程包括兩條途徑 抗原特異性途徑非抗原特異性途徑3類抗原參與了發(fā)病過(guò)程 腎小管基底膜成分 TBM 腎小管分泌的蛋白 TH蛋白 腎外抗原 藥物和某些微生物 14 腎外抗原 大多數(shù)急性間質(zhì)性腎炎是由腎外抗原導(dǎo)致的 這些抗原可以是藥物或某些微生物 主要通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致 作為半抗原與TBM結(jié)合 改變腎臟自身蛋白的免疫原性 觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng) 腎外抗原與TBM具有類似的抗原性 引發(fā)對(duì)TBM成分的免疫反應(yīng) 外來(lái)抗原直接種植于腎間質(zhì)內(nèi)或與TBM結(jié)合 免疫復(fù)合物在腎間質(zhì)沉積 15 抗原特異性途徑 藥物與TBM結(jié)合后 被抗原呈遞細(xì)胞攝取或直接與MHC結(jié)合 遞呈給TH細(xì)胞 并激活TH細(xì)胞 被激活的TH細(xì)胞通過(guò)以下方式發(fā)揮作用 產(chǎn)生細(xì)胞因子 直接作用于靶細(xì)胞 激活NK細(xì)胞或巨噬細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞 產(chǎn)生特異性抗體 促使效應(yīng)性T細(xì)胞分化 介導(dǎo)遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和細(xì)胞毒作用 16 免疫發(fā)病機(jī)制 抗原 17 非抗原特異性途徑 腎臟組織浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞被激活后 通過(guò)釋放多種酶降解基底膜 破壞基底膜完整性 影響腎小管再生 釋放活性氧導(dǎo)致上皮細(xì)胞氧化損傷 18 感染 病原體可直接侵入腎臟 參與間質(zhì)反應(yīng)的細(xì)胞由產(chǎn)生抗侵入病原體抗體的細(xì)胞和與吞噬有關(guān)的細(xì)胞組成 侵入腎臟的細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素 直接損傷組織 19 繼發(fā)于SLE 在各種免疫復(fù)合物型疾病中 SLE最常見在TBMs和腎小管周圍毛細(xì)血管壁有免疫復(fù)合物沉積 50 60 的患者有單核細(xì)胞引起的局灶性或彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn) 伴或不伴嗜中性細(xì)胞和漿細(xì)胞 腎小管有不同程度的損傷 彌漫增殖性較膜性或局灶增殖性狼瘡腎炎常見腎小球外免疫沉積物 腎小管間質(zhì)性腎炎也較為常見 20 發(fā)病機(jī)制 代謝性原因嚴(yán)重的代謝失調(diào) 如高血鈣 高尿酸血癥和低血鉀等可導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎 特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎這類患者唯一共有的特征是有可逆的急性腎衰 腎間質(zhì)水腫和單核細(xì)胞 21 臨床表現(xiàn) 急性感染癥狀惡心嘔吐不適的急性或亞急性發(fā)作全身過(guò)敏表現(xiàn)繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)腎功能損害常出現(xiàn)急性腎衰竭 伴或不伴少尿 22 急性感染的癥狀 感染引起的急性間質(zhì)性腎炎主要見于嚴(yán)重感染和有膿毒血癥的患者 癥狀有發(fā)熱 惡寒 腰痛 虛弱等 血中多形核白細(xì)胞增高 急性腎盂腎炎為其典型的表現(xiàn) 23 藥物過(guò)敏的癥狀與體征 過(guò)敏癥狀可先于腎衰1周前發(fā)生 也可同時(shí)發(fā)生 大多數(shù)患者有發(fā)熱 紅斑或斑丘疹樣皮損 瘙癢 關(guān)節(jié)痛無(wú)特異性 較其他癥狀少見 偶有腰痛 可能與腎被膜緊張有關(guān) 1 3的患者有肉眼血尿 24 繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn) 表現(xiàn)以原發(fā)病為主 繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)無(wú)特異性 原發(fā)病伴有間質(zhì)病變時(shí)腎功能損害多加重 SLE和腎移植患者在腎小球病變不明顯時(shí) 間質(zhì)病變突出時(shí)即可導(dǎo)致急性腎衰 急性尿酸性腎病表現(xiàn)有少尿 51 結(jié)晶尿和血尿肉眼血尿 5 25 特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn) 除急性腎衰外其他臨床表現(xiàn)無(wú)特異性 無(wú)發(fā)熱和皮疹 多數(shù)預(yù)后較好 有的自然緩解 對(duì)皮質(zhì)激素有的有效 有的無(wú)效 伴眼葡萄膜炎的特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)有厭食 虛弱 夜間發(fā)熱及體重減輕 可在數(shù)月后出現(xiàn)眼部癥狀 26 診斷 出現(xiàn)不明原因的急性腎功能衰竭時(shí)要考慮急性間質(zhì)性腎炎的可能 下列情況有助于診斷 確診需要腎臟病理 感染及近期用藥史 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查 27 臨床表現(xiàn) 常有嚴(yán)重感染 藥物過(guò)敏反應(yīng)史 特發(fā)性間質(zhì)性腎炎患者無(wú)明顯感染史 也無(wú)系統(tǒng)性疾病及用藥史 藥物相關(guān)性者常伴發(fā)發(fā)熱 皮疹 嗜酸性粒細(xì)胞增多三聯(lián)征 多數(shù)患者表現(xiàn)為 持續(xù)性腰痛 兩肋脊角壓痛 腎區(qū)扣痛 部分患者表現(xiàn)進(jìn)行性少尿 大多數(shù)血壓正常 28 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 嗜酸性粒細(xì)胞增多 尿常規(guī) 蛋白尿 鏡下血尿 白細(xì)胞尿 嗜酸性粒細(xì)胞為主 管型尿可有尿糖陽(yáng)性 尿比重降低 24小時(shí)尿蛋白定量 多小于1g d 很少超過(guò)2g d 免疫五項(xiàng) 藥物過(guò)敏者可有IgE升高 血沉增快 CRP升高 腎功能 BUN Scr UA BMG Cys升高 電解質(zhì) 可出現(xiàn)酸中毒 低鉀血癥 腎損八項(xiàng) NAG GGT U BMG U 1 MG升高 Uosm降低 腎小管損害標(biāo)志Fanconi綜合征和腎小管性酸中毒鈉排泄分?jǐn)?shù)大于1 ractionalexcretionofsodium FENa 血補(bǔ)體下降 IgG4相關(guān)腎病低補(bǔ)體血癥性間質(zhì)性腎炎 29 實(shí)驗(yàn)室檢查 30 影像學(xué)檢查 雙腎B超 腎臟正常大小或體積增大 皮質(zhì)回聲增強(qiáng) 對(duì)診斷并非特異性 31 病理 光鏡 間質(zhì)充血水腫 灶性或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 腎小管可見上皮細(xì)胞變性 灶性壞死及再生 腎小球及腎血管正?；虿∽冚^輕 肉芽腫形成 結(jié)節(jié)病特征 也可見于其他疾病導(dǎo)致者藥物及感染相關(guān)性間質(zhì)性腎炎以淋巴和漿細(xì)胞為主 還可見較多嗜酸粒細(xì)胞特發(fā)性間質(zhì)性腎炎以單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞為主 偶見嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)菌直接感染時(shí)以中性粒細(xì)胞為主 病毒感染時(shí)以單核細(xì)胞為主 免疫熒光 多呈陰性 有時(shí)可見IgG C3沿腎小管基膜呈線樣或顆粒狀沉積 電鏡 腎小管基底膜不連續(xù) 部分增厚 基膜分層 非甾體抗炎藥引起者 表現(xiàn)足細(xì)胞足突廣泛融合 32 治療 一般治療對(duì)癥治療特殊治療 33 一般治療 去除誘因控制感染 應(yīng)盡早通過(guò)血培養(yǎng) 明確病原菌并及時(shí)消除致病病原菌 藥物過(guò)敏引起者應(yīng)立即停藥 處理原發(fā)病是急性間質(zhì)性腎炎的第一步 34 對(duì)癥治療 保持容量平衡及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂 糾正電解質(zhì)紊亂 消腫利尿 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持感染患者積極抗感染治療 35 特殊治療 糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒類藥物促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生的藥物血液凈化 36 糖皮質(zhì)激素 特發(fā)性間質(zhì)性腎炎和免疫疾病引起的繼發(fā)性間質(zhì)性腎炎療效肯定 藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎和感染相關(guān)性間質(zhì)性腎炎 去除病因1周后腎功能恢復(fù)不理想的者可加用潑尼松 劑量 0 5 1mg kg 4 6周內(nèi)減量至停用 不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 急性腎衰者 如常規(guī)治療1 2周效果不佳 可慎用甲強(qiáng)龍沖擊 37 細(xì)胞毒類藥物 急性間質(zhì)性腎炎一般無(wú)需使用細(xì)胞毒類藥物 糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效 或腎功能進(jìn)行性惡化 腎組織無(wú)或僅有輕度纖維化 可以考慮加用細(xì)胞毒類藥物 常用 CTX1 2mg kg d 治療6周腎功能無(wú)改善則應(yīng)停用 有報(bào)道激素治療無(wú)效的患者 應(yīng)用嗎替麥考酚酯取得不錯(cuò)療效 38 促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生藥物 冬蟲夏草刺激腎小管上皮細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)穩(wěn)定溶酶體膜 減少或延緩溶酶體破裂保護(hù)Na K ATP酶活性降低少尿發(fā)生率 縮短少尿期和急性腎衰病程促紅細(xì)胞生成素近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)EPO受體EPO可以減少腎小管上皮細(xì)胞凋亡 促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生維持血管內(nèi)皮完整性 促進(jìn)血管形成 可作為急性腎衰竭的新型保護(hù)劑應(yīng)用于臨床 39 40 41 Thanks 42 血液凈化 少尿型合并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂者應(yīng)盡早開始透析 非少尿型臨床情況較穩(wěn)定著 無(wú)需緊急透析 如腎功能恢復(fù)欠佳 應(yīng)盡快開始透析 抗腎小管基底膜抗體陽(yáng)性或自身免疫疾病引起的急性間質(zhì)性腎炎 可應(yīng)用血漿置換治療 43 藥物性或感染性AIN致ARF治療流程 停藥或抗感染治療 支持和觀察 改善 7 10天不改善或進(jìn)展惡化 繼續(xù)觀察 典型過(guò)敏性AIN 不典型AIN 激素 腎穿 典型AIN 激素 肉芽腫性AIN 激素 CTX 抗TBM AIN 纖維化 PE 激素 CTX 保守 44 中醫(yī)辯證施治 1 熱毒積盛證候 頭痛身熱 或寒戰(zhàn)高熱 腰部疼痛 小便赤黃 咽干口燥 胸悶腹脹 或尿少 尿閉 口中尿臭 或關(guān)節(jié)痛 舌質(zhì)紅 苔黃燥 脈?；瑪?shù) 治法 清熱解毒 涼血化瘀 口服方藥 石膏 先煎 30克 知母10克 水牛角 先煎 30克 山梔子10克 黃芩10克 赤芍10克 玄參10克 丹皮10克 竹葉8克 豬苓30克 黃連8克 連翹12克 甘草5克 外敷方藥 仙鶴方仙鶴草15g淡竹葉20g半枝蓮20g益母草20g車前草20g白茅根20g燈芯草20g通草10g大黃炭10g血余炭10g伏龍肝10g晚蠶沙10g三七20g水蛭20g川貝20g魚腥草20g 45 中醫(yī)辯證施治 2 濕熱下注型證候 小便黃赤 灼熱或澀痛不利 腰痛腹痛 口干不欲飲 大便不爽 或伴發(fā)熱惡寒 口苦嘔惡 舌質(zhì)微紅 苔黃膩 脈滑數(shù) 治法 清熱利濕通淋 方藥 車前草30克 萹蓄30克 瞿麥20克 通草6克 石韋15克 滑石20克 生地15克 黃柏10克 梔子10克 大黃10克 旱蓮草30克 46 3 肝腎陰虛型證候 頭暈耳鳴 五心煩熱 腰酸痛 尿黃 尿頻 或尿血 口干欲飲 舌質(zhì)紅 苔薄黃 脈細(xì)數(shù) 治法 滋補(bǔ)肝腎 兼涼血止血 方藥 知母10克 黃柏10克 生地15克 丹皮8克 澤瀉15克 山藥15克 山萸肉15克 大小薊各15克 藕節(jié)15克 淡竹葉10克 外敷 琥珀方琥珀15g三七20g生地黃40g山萸肉12g淮山藥12g丹皮12g鱉甲60g茯苓10g益母草12g女貞子12g土鱉蟲15g當(dāng)歸20g川子15g枸杞20g北沙參15g天麻15g 中醫(yī)辯證施治 47 4 脾腎氣虛型證候 面色萎黃 神靡體倦 腰膝酸軟 頭暈耳鳴 腹脹納減 多尿 夜尿 舌質(zhì)淡 苔白 脈沉細(xì) 治法 健脾益氣補(bǔ)腎 方藥 黨參15克 白術(shù)12克 茯苓12克 熟地12克 山藥12克 山萸肉15克 桂枝6克 附子 先煎