腦卒中篩查基本信息表.doc

。xxx醫(yī)院腦卒中篩查基本信息表負(fù)責(zé)人： 填表日期： 年 月 日患者信息（患者填寫）患者姓名性別男女生日 年 月 日民族通訊地址省（自治區(qū)） 市郵政編碼聯(lián)系電話手機(jī)電子郵件職業(yè)工人 農(nóng)民 干部 自由職業(yè) 學(xué)生 軍人 商人 職員 其他受教育程度未上學(xué) 小學(xué) 初中 高中/中專 大專/大本 碩士及以上人均月收入1000元以下 1000-3000元 3000-5000 5000元以上醫(yī)療付費(fèi)方式醫(yī)保 商業(yè)保險(xiǎn) 自費(fèi) 公費(fèi) 大病統(tǒng)籌 新農(nóng)合 其他既往醫(yī)療史是否診斷過腦卒中 是 否 不詳診斷腦卒中類型： 缺血性 出血性 不詳既往腦卒中次數(shù)： 1次 2次 3次 不詳是否診斷過TIA 是 否 不詳既往TIA次數(shù)： 1次 2次 3次 不詳房顫 是 否 不詳診斷房顫類型： 慢性陣發(fā)性 慢性持續(xù)性 慢性永久性目前情況： 目前正在治療 未治療冠心病 是 否 不詳確診時(shí)間： 年糖尿病 是 否 不詳患病時(shí)間： 1年 5年 10年 20年 30年高血壓 是 否 不詳患病時(shí)間： 1年 5年 10年 20年 30年高膽固醇血癥 是 否 不詳患病時(shí)間： 1年 5年 10年 20年 30年外周血管病 是 否 不詳缺血性眼病 是 否 不詳突發(fā)耳聾病 是 否 不詳牙周炎口腔病 是 否 不詳 （注：缺齒、經(jīng)常出血）吸煙 是 否 已戒 （一年以上）飲酒 是 否 不詳家族腦血管史 是 否 不詳抗血小板藥物 規(guī)律服用 間斷服用 未服用 不詳抗凝藥物（華法林） 規(guī)律服用 間斷服用 未服用 不詳他汀類藥物 規(guī)律服用 間斷服用 未服用 不詳降壓類藥 規(guī)律服用 間斷服用 未服用 不詳降壓藥種類： ACEI ARB 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 利尿劑 其他胰島素 規(guī)律服用 間斷服用 未服用 不詳降糖藥物 規(guī)律服用 間斷服用 未服用 不詳中藥 規(guī)律服用 間斷服用 未服用 不詳定期輸液治療 是 否 不詳定期進(jìn)行查體/復(fù)診 是 否 不詳次數(shù)： 三月 三個(gè)月-半年 一年 一年以上身高（cm）體重（kg）血壓SBP（mmHg）/DBP（mmHg）以下為住院患者填寫 病案號(hào)：NIHSS評(píng)分 分 未做Glasgow昏迷評(píng)分 分 未做MMSE評(píng)分 分 未做MoCA評(píng)分 分 未做檢驗(yàn)室生化檢查結(jié)果以下各項(xiàng)是否3日內(nèi)測(cè)定： 是 否 未做TGHDL-CGLUASTCERAHCYCRPINR（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（U/L）（mol/L）（mol/L）（mg/L） 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做TCHOLDL-CALTBUNUAHbA1cHsCRP（mmol/L）（mmol/L）（U/L）（mmol/L）（mmol/L）%（mg/L） 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做以下輔助檢查心電圖 正常 不正常 未做超聲心動(dòng)圖 正常 不正常 未做頭顱CT 正常 不正常 未做頭顱MRI 正常 不正常 未做頭顱MRA 正常 不正常 未做TCD 正常 不正常 未做頸部血管超聲 正常 不正常 未做血管照影 正常 不正常 未做CTA 正常 不正常 未做 正常 不正常 未做頸動(dòng)脈檢查情況頸動(dòng)脈病變IMT 左 右狹窄 是 否斑塊 有 無 單發(fā) 多發(fā)（3個(gè)） 規(guī)則 不規(guī)則 均質(zhì) 不均質(zhì)頸 動(dòng) 脈狹窄程度左側(cè)50% 50 - 69% 70 - 99% 閉塞右側(cè)50% 50 - 69% 70 - 99% 閉塞頸動(dòng)脈狹窄患者是否給予CEA手術(shù) 是 否 不同意 非適應(yīng)癥篩選結(jié)果診斷 新發(fā)腦梗塞 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 腦卒中高危個(gè)體 非高危個(gè)體專家意見簽字： 中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卡篩選的八項(xiàng)危險(xiǎn)因素（適用于40歲以上的人群）1高血壓病史（140/90mmHg），或正在服用降壓藥；2房顫和心瓣膜病；3吸煙；4血脂異?；蛭粗?；5糖尿病6很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉3次、每次30分鐘、持續(xù)時(shí)間超過1年；從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常有體力鍛煉）；7肥胖（BMI26kg/）；8有卒中家族史評(píng)估結(jié)果高危存在3項(xiàng)或3項(xiàng)以上上述危險(xiǎn)因素既往有腦梗塞（中風(fēng)）病史既往有短暫腦缺血病史中危有高血壓、糖尿病、房顫之一者對(duì)高?；颊撸⒓唇ㄗh開展腦卒中預(yù)防針對(duì)具有3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的高危人數(shù)，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史者，干預(yù)或早期臨床治療通化市中心醫(yī)院腦血管門診電話：3657028中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卡篩選的八項(xiàng)危險(xiǎn)因素（適用于40歲以上的人群）高血壓病史（140/90mmHg），或正在服用降壓藥；房顫和心瓣膜?。晃鼰?；血脂異常或未知；糖尿病很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉3次、每次30分鐘、持續(xù)時(shí)間超過1年；從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常有體力鍛煉）；肥胖（BMI26kg/）；有卒中家族史評(píng)估結(jié)果高危存在3項(xiàng)或3項(xiàng)以上上述危險(xiǎn)因素既往有腦梗塞（中風(fēng)）病史既往有短暫腦缺血病史中危有高血壓、糖尿病、房顫之一者對(duì)高?；颊?，立即建議開展腦卒中預(yù)防針對(duì)具有3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的高危