西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案研究與分析.doc

省人民政府水行政主管部門建立水土保持西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定和陜西省人民政府關于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃精神，為加快建立我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的步伐，結合我市實際，制定本實施方案。一、改革的任務和基本原則醫(yī)療保險制度改革的主要任務是：按照國家和省政府的要求，根據(jù)我市財政、企業(yè)和職工個人的承受能力，在今年內，初步建立起適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求、能夠保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與現(xiàn)階段我市經(jīng)濟和社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應;基本醫(yī)療保險實行屬地管理，駐西安市范圍內的所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。二、覆蓋范圍和費用籌集全市范圍內城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加本市的基本醫(yī)療保險。駐城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員也要參加基本醫(yī)療保險，逐步納入統(tǒng)籌范圍?；踞t(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。在統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理的前提下，實行分類指導、分步實施、整體推進?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按職工工資總額的7%繳納，職工個人按本人工資收入的2%繳納。單位職工平均工資低于全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)繳納;超過300%以上的部分，不再作為繳納基本醫(yī)療保險費和核定個人帳戶的基數(shù)。根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險費支出情況，適時調整基本醫(yī)療保險費率。退休職工個人不繳納基本醫(yī)療保險費。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(包括單位繳費和個人繳費)，由企業(yè)再就業(yè)服務中心以本市上年度職工平均工資60%為基數(shù)代為繳納。用人單位經(jīng)法院宣告破產(chǎn)或撤銷、解散及其它原因終止的，依照破產(chǎn)法等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償所欠的醫(yī)療保險費及利息。并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年所需的基本醫(yī)療保險費。用人單位合并、兼并、分立、轉讓、租賃、承包時，由約定單位繳納欠繳的醫(yī)療保險費及利息。由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營者為職工繳納基本醫(yī)療保險費。三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立及管理基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入個人帳戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的總比例為用人單位繳費的30%左右。記入個人帳戶醫(yī)療保險費的具體比例，按照不同年齡段，以本人繳費工資總額為基數(shù)，按以下比例劃入：40歲以下的，按2.7%計入;41歲至50歲的，按3.0%計入;51歲以上的，按3.6%計入;退休人員以其養(yǎng)老金為基數(shù)按5.0%計入。統(tǒng)籌基金和個人帳戶按各自的支付范圍分別核算，不能互相擠占。個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費和住院費用中應由個人自付的部分。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院或門診緊急搶救特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費用。四、基本醫(yī)療保險待遇職工門診治療和在定點藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人帳戶支付，不足時，由個人自付。住院或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付時，設立統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額。統(tǒng)籌基金起付標準按住院次數(shù)設置。第一次住院的起付標準為本市上年度職工平均工資的10%，在一個統(tǒng)計年度內多次住院的，起付標準逐次降低，最低為本市上年度職工平均工資的3%。住院或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費在起付標準以下的，由個人帳戶支付或個人自付;超過統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的費用，根據(jù)就診的醫(yī)院級別及醫(yī)療費數(shù)額，由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算，累加支付”的辦法分擔，職工個人自付比例見下表：職工個人自付比例(%)退休人員個人自付比例(%)治療費用檔次 一級 二級 三級 一級 二級三級 醫(yī)院 醫(yī)院 醫(yī)院 醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療費用在起付標141618111315準以上至5000元5000元以上至10001214169 11130元 10000元以上至2001012147 9 1100元20000元以上 8 10125 7 9 在一個統(tǒng)計年度內，由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的最高限額按本市上年度職工平均工資的4倍計算。超出統(tǒng)籌基金支付限額的醫(yī)療費用，通過建立補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或大病互助基金等途徑解決。五、基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業(yè)經(jīng)費，由同級財政列入預算解決?；踞t(yī)療保險基金的計息辦法：當年籌集的部分按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入財政專戶的沉淀金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。建立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家等組成的市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。六、醫(yī)療服務管理基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。勞動行政部門會同衛(wèi)生、財政、藥品監(jiān)督管理等有關部門制定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格審定辦法。凡經(jīng)本市縣級以上衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門批準開業(yè)的醫(yī)療機構和零售藥店，均可申請承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，經(jīng)審查合格，由市勞動行政部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險定點服務資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂服務合同，明確各自的責任、權利和義務。職工必須在取得定點資格的醫(yī)療機構就醫(yī)，并可持有效處方到定點零售藥店購藥。取得定點服務資格證書的醫(yī)療機構和零售藥店，應當堅持“因病醫(yī)治、合理檢查、科學用藥、有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫(yī)療保險服務。要建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理的制度。要加強內部管理，規(guī)范服務行為，提高醫(yī)療安全水平和藥品質量，降低醫(yī)藥成本。市勞動行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等有關部門，研究制定基本醫(yī)療保險病種目錄、費用結算辦法、診療項目，醫(yī)療服務設施標準等管理辦法。七、有關人員的醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。具體醫(yī)療管理辦法按原規(guī)定執(zhí)行。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。市直黨政機關、事業(yè)單位的醫(yī)療保險基金按照現(xiàn)行財政體制實行單獨分帳管理。在校的大、中專學生和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬享受半費醫(yī)療待遇的人員，其醫(yī)療費用仍按國家有關規(guī)定從原渠道列支，由原單位管理，暫不列入基本醫(yī)療保險范圍。因工(公)受傷及女工生育的費用仍按國家有關規(guī)定由原渠道列支，不列入基本醫(yī)療保險范圍。為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。八、組織實施醫(yī)療保險制度改革是一項政策性強、涉及面廣、關系廣大職工切身利益和社會穩(wěn)定的重要工作，各級人民政府和各有關部門，務必加強領導、周密部署、精心組織，認真做好實施工作。市勞動行政部門具體負責建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的組織、協(xié)調、指導、政策制定工作。各級勞動、財政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價等部門要通力合作、密切配合、共同努力，確保全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行。本方案實施當中的有關具體問題由市勞動行政部門負責解釋。本方案從1999年10月1日起試行。西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章總則第一條為加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革步伐，保障職工基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定、陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃和西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案，制定本辦法。第二條本辦法適用于西安市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、地址在城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織(以下簡稱用人單位)及其職工、退休人員(以下簡稱職工)。第三條基本醫(yī)療保險水平要與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。第四條部屬、省屬、市屬的所有企事業(yè)單位統(tǒng)一參加市級統(tǒng)籌，蓮湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞橋六區(qū)所屬單位在執(zhí)行市級統(tǒng)籌規(guī)定的政策和待遇標準的前提下分步實施，區(qū)級管理。閻良、臨潼、長安等二區(qū)五縣以區(qū)、縣為單位，暫實行縣級統(tǒng)籌，待條件成熟后，實行全市統(tǒng)籌。第五條市勞動行政部門是全市職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的組織實施和統(tǒng)一管理工作。各區(qū)、縣勞動行政部門負責本區(qū)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理工作，并接受市勞動行政部門的業(yè)務指導。市及各區(qū)縣的醫(yī)療保險事業(yè)機構是基本醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)辦機構，主要負責基本醫(yī)療保險費的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確保基金的安全。第二章基本醫(yī)療保險的登記、申報和費用籌集第六條本辦法規(guī)定范圍內的用人單位均應按規(guī)定在社會保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記和申報手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。同時應按其參加醫(yī)療保險的隸屬關系攜帶社會保險登記證(副本)、工資基金手冊、職工及退休人員花名冊、年度工資統(tǒng)計報表等資料，分別到市和區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定填報西安市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位基本情況表和西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工花名冊。辦法頒布前已成立的企業(yè)，應于辦法實施后30日內辦理登記申報手續(xù);新成立單位，應于領取營業(yè)執(zhí)照或獲準成立后的30日內辦理登記申報手續(xù);用人單位發(fā)生分立、合并或終止時，應在獲準之日或領取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內，辦理變更或注銷手續(xù)。第七條用人單位應按以下規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并辦理相關手續(xù)。(一)下列單位在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險手續(xù)：1.駐本市的部屬及市級機關、事業(yè)單位(含大、中專院校)、社會團體;2.省屬差額撥款、自收自支的事業(yè)單位、社會團體;3.中央、省、市屬、部隊企業(yè)(國有、集體、股份制企業(yè));4.外商投資企業(yè);5.在省、市工商行政管理部門注冊登記的民營、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位;(二)城郊六區(qū)區(qū)級黨政機關、事業(yè)單位、社會團體;及其所屬企業(yè)按照市上政策和待遇標準參加區(qū)級統(tǒng)籌，在各區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險手續(xù)。(三)閻良、臨潼區(qū)及其他各縣以區(qū)縣為單位實行統(tǒng)籌。在本區(qū)縣的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險手續(xù)。(四)駐閻良、臨潼區(qū)及各縣的部、省、市屬企、事業(yè)單位，按照屬地管理的原則，分別參加所在區(qū)縣的基本醫(yī)療保險。第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工分別按下列比例共同繳納。用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納;職工個人按本人上年度工資收入的2%繳納;退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。第九條職工個人工資收入低于全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)繳納;職工個人工資收入高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。超過300%以上的部分，不再作為繳納基本醫(yī)療保險費和核定個人帳戶的基數(shù)。第十條職工個人繳費基數(shù)的核定。(一)職工個人繳費1.職工個人以本人上年度月平均工資收入作為繳費基數(shù)。2.職工個人月平均工資收入按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的實際收入計算。包括：計時工資、計件工資、獎金、津貼、補貼、加班加點工資和特殊情況下支付的工資。3.特殊情況下支付的工資包括：根據(jù)國家法律、法規(guī)和政策規(guī)定的因患病、工傷、產(chǎn)假、計劃生育假、哺乳假、婚喪假、事假、探親假、定期休假、停工學習、執(zhí)行國家或社會義務等原因按計時工資標準或按計件工資標準的一定比例支付的工資。(二)特殊人員繳費基數(shù)的核定1.新參加工作和重新就業(yè)的職工(含刑滿釋放重新就業(yè)人員)，按參加工作或重新就業(yè)當月的全月工資收入作為當年繳費基數(shù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。2.機關、事業(yè)單位轉到企業(yè)工作的職工按轉到企業(yè)當月的實際工資收入作為當年繳費基數(shù)。3.復員、轉業(yè)、退伍軍人以接收安置單位核定的當月實際工資收入作為當年繳費基數(shù)。4.內退、請長假的職工，按停止工作前本人上一年月平均工資作為繳費基數(shù)。5.職工因病或非因工負傷在醫(yī)療期內，按實際領取的病傷假工資作為繳費基數(shù)。6.公派出國、出境工作、帶薪上學的職工，按在原單位領取的本人上年月平均工資收入作為繳費基數(shù)。7.調動前已參加基本醫(yī)療保險的職工，由調入單位按原單位核實的繳費工資基數(shù)繳至本年度末，從第二年起再按調入單位對本人新確定的工資總額為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。8.與企業(yè)協(xié)議保留社會保險關系的職工，由企業(yè)與職工個人協(xié)商，按辦法規(guī)定的比例，以本市上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。第十一條國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(包括單位繳費和個人繳費)，由企業(yè)再就業(yè)服務中心以本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。第十二條用人單位經(jīng)法院宣告破產(chǎn)或撤銷、解散及其他原因中止的，依照破產(chǎn)法等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償其所欠的醫(yī)療保險費及利息。并為原在職職工按原單位和職工個人的繳費基數(shù)和繳費比例繳足一年和為退休人員按上年同類人員年人均醫(yī)療費待遇水平繳足十年的基本醫(yī)療保險費。用人單位合并、兼并、分立、轉讓、租賃、承包時，由約定單位繳納欠繳的醫(yī)療保險費及利息。由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營者為職工繳納基本醫(yī)療保險費。第十三條基本醫(yī)療保險費按月征收，用人單位和職工個人應當于每月5日前繳納基本醫(yī)療保險費，從下月起開始享受醫(yī)療保險待遇，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。具體繳費辦法為：(一)市級國家機關、全額預算管理的事業(yè)單位及其職工應繳納的基本醫(yī)療保險費，由財政部門于每年年初按籌集的比例從撥給各單位的預算經(jīng)費中扣除，于每月5日前按規(guī)定劃撥給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。(二)民辦非企業(yè)單位、非財政撥款社會團體、差額及自收自支事業(yè)單位、企業(yè)應于每月5日前按核定的月繳費基數(shù)，向社會保險經(jīng)辦機構繳費。(三)基本醫(yī)療保險費實行收支兩條線管理，社會保險經(jīng)辦機構應于收費后3日內將所征收的基本醫(yī)療保險費如數(shù)轉入醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的“醫(yī)療保險基金收入帳戶”。按社會保險基金財務制度的規(guī)定進行管理，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按結算辦法的規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算。第十四條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費依照現(xiàn)行財政體制和原開支渠道列支。企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費在稅前列支并免征稅費。第十五條市勞動行政部門會同有關部門根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險費用支出的實際情況，對基本醫(yī)療保險費率適時提出調整意見，報市政府批準后實施。第三章統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立及管理第十六條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定的比例劃分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分。第十七條(一)個人帳戶的構成：1.職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費;2.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%;3.基本醫(yī)療保險費的利息。(二)職工個人帳戶的醫(yī)療保險費，按照不同年齡段，以本人繳費工資總額的下列比例計入：40歲以下的，按2.7%計入;41歲至50歲的，按3.0%計入;51歲以上的，按3.6%計入;退休人員按本人養(yǎng)老金的5.0%計入。第十八條統(tǒng)籌基金的構成：(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶數(shù)額后的部分;(二)基本醫(yī)療保險費的利息;(三)按規(guī)定收取的滯納金等其他收入。第十九條統(tǒng)籌基金和個人帳戶按各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承，但不得提取現(xiàn)金，不得挪作他用。職工流動時，個人帳戶隨同轉移。第二十條個人帳戶支付范圍：(一)門診發(fā)生的費用;(二)在定點零售藥店購藥的費用;(三)住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險病種目錄的疾病(以下簡稱住院)或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應由個人自付部分的費用;(四)門診或住院期間進行特殊檢查、特殊治療應由個人負擔的費用;(五)統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用。第二十一條統(tǒng)籌基金支付范圍：(一)住院發(fā)生的費用中應由統(tǒng)籌基金支付的部分;(二)門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應由統(tǒng)籌基金支付的部分;(三)門診或住院期間進行特殊檢查、特殊治療應由統(tǒng)籌基金支付的部分;(四)部分醫(yī)療費用支出較大，需定期門診治療的特殊慢性病(如腎透析、腫瘤放化療等)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意，在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費用中應由統(tǒng)籌基金支付部分;(五)勞動行政部門規(guī)定的應由統(tǒng)籌基金支付的其他費用。第二十二條統(tǒng)籌基金和個人帳戶費用的銀行計息辦法：(一)當年籌集的部分按活期存款利率計息;(二)上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;(三)存入財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。第二十三條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。由財政和勞動行政部門制定基本醫(yī)療保險基金管理辦法。第二十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費，按現(xiàn)行財政管理體制，列入各級財政預算解決。第二十五條建立由政府有關部門代表、用人單位代表、定點醫(yī)療機構代表、定點零售藥店代表、工會代表、職工代表和有關專家等組成的市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。第四章基本醫(yī)療保險待遇第二十六條用人單位和職工依照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，可享受基本醫(yī)療保險待遇。第二十七條職工門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人帳戶支付，不足時，由個人自付。第二十八條職工住院或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費，按下列辦法支付：(一)在一個統(tǒng)計年度內，統(tǒng)籌基金起付標準按全市上年度職工平均工資的一定比例，依據(jù)職工就醫(yī)醫(yī)院的級別及住院次數(shù)設置。(見下表)： 起付標準 國院級別 第一次住院 第二次住院 第三次及其以上住院三級 10% 7%5%二級8%5%4%一級6%4%3%醫(yī)療費在各起付標準以下的部分，由個人帳戶支付或由本人自付;(二)1.一次性醫(yī)療費超過本條第(一)款規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，根據(jù)就診的醫(yī)院級別及醫(yī)療費數(shù)額，由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算，累加支付”的辦法分擔，職工個人自付比例見下表： 職工個人自付比例 退休人員個人自付比例 (%) (%)治療費用檔次一級二級三級一級二級三級醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療費用在起付標準以141618111315上至5000元5000元以上至1012141691113000元10000元以上至210121479110000元20000元以上810125792.“一次性醫(yī)療費”，是指患者每辦理一次入院、出院手續(xù)的治療過程中所發(fā)生的醫(yī)療費，或患者在門診每實施一次搶救特殊病種目錄的疾病的過程中所發(fā)生的醫(yī)療費，均應當由統(tǒng)籌基金和職工個人按規(guī)定比例分別負擔。(三)按照本條第(二)款規(guī)定的分擔比例計算，在一個統(tǒng)計年度內，由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。(四)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費，通過建立補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或大病互助基金等途徑解決。具體辦法另行制定。第二十九條職工在門診和住院期間，實施經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準的特殊檢查和特殊治療項目(費用在150元以上的項目)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行單獨核算，個人負擔30%，統(tǒng)籌基金負擔70%。第三十條職工住院治療，具體計次辦法如下：1.門診搶救特殊病種目錄疾病過程與住院治療過程不間斷的，可按一次性治療對待，其一次住院從住觀察室之日起計算;2.職工住院或門診搶救特殊病種目錄的疾病期間發(fā)生在定點醫(yī)療機構之間轉院住院的，按一次住院處理;3.職工連續(xù)住院三個月作為一次住院，超過三個月的，每三個月作為一次住院;4.由定點醫(yī)療機構轉向非定點醫(yī)療機構住院的，住院時間計算至轉出之日止，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。5.辦法出臺前已住院或門診搶救特殊病種目錄疾病的，其一次住院從辦法實施之日起重新計算;6.職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過程跨年度的，按出院日所在年度結算醫(yī)療費用;7.統(tǒng)計年度的計算辦法為：從當年十月一日起至次年九月三十日止。第三十一條為了不降低職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，有條件的單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，應建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。第三十二條職工探親、出差期間的費用，憑當?shù)蒯t(yī)院的病歷及其它有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算;經(jīng)原就醫(yī)的定點醫(yī)療機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準轉診赴市外治療發(fā)生的醫(yī)療費用，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。異地安置退休人員的醫(yī)療費實行年度定額包干管理。第三十三條對已登記參加基本醫(yī)療保險但又自行中斷繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，從中斷繳費當月起醫(yī)療保險經(jīng)辦機構中止向個人帳戶劃撥費用并停止統(tǒng)籌基金支付其職工的醫(yī)療費，直至恢復繳費。職工在中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費，在本單位補繳所欠的基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構再按規(guī)定支付。第五章基本醫(yī)療保險服務第三十四條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理行政部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構和零售藥店，可向市勞動行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，并經(jīng)勞動行政部門審定資格。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)參保人的選擇意向定點，并與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂服務合同，明確各自的責任、權利和義務。市勞動行政部門要組織衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務和管理情況的監(jiān)督檢查，并對其資格實行年度審核。第三十五條職工必須在取得定點資格的醫(yī)療機構就醫(yī)，并可到定點零售藥店購藥。第三十六條取得定點服務資格的醫(yī)療機構和零售藥店，應當堅持“因病醫(yī)治、合理檢查、科學用藥、有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫(yī)療保險服務。第三十七條取得定點服務資格的醫(yī)療機構要按照國家規(guī)定逐步建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理的制度。要加強內部管理，規(guī)范服務行為，降低醫(yī)藥成本。市藥品監(jiān)督管理部門要按上級相應規(guī)定制定定點零售藥店購藥，藥事事故處理辦法。第三十八條各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須成立醫(yī)療保險管理辦公室或明確專人負責，協(xié)助搞好醫(yī)療保險服務管理工作，并制定本單位落實基本醫(yī)療保險政策的具體管理辦法。第三十九條定點醫(yī)療機構承擔基本醫(yī)療保險服務工作時，應遵守下列規(guī)定：(一)定點醫(yī)療機構必須使用合格有效的專用處方等各種單據(jù)和帳表，嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費項目和收費標準，并實行明碼標價、持證收費，接受患者的監(jiān)督。(二)定點醫(yī)療機構不得拒絕患者就診，特別是不得拒收危、重、疑難病患者。(三)入、出院標準按照勞動、衛(wèi)生等部門制定的有關規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應當出院，經(jīng)醫(yī)療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自醫(yī)療機構通知出院之日起一切費用由本人支付;應當出院而醫(yī)療機構未通知患者出院的，費用由醫(yī)療機構負擔。(四)定點醫(yī)療機構收治門診搶救重病及住院病人，患者或其家屬或患者單位必須自收治之日起7日內報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，未報告的，其醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。因病情需要住監(jiān)護病房的，必須嚴格掌握適應癥，病情緩解應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的，按普通病房標準計費，超出標準部分，統(tǒng)籌基金不予支付，由醫(yī)療機構支付。職工自住院之日起，一切收費均由醫(yī)院填寫住院醫(yī)療收費明細卡，并由患者本人或其家屬簽名。凡未經(jīng)記錄或未經(jīng)本人及其家屬簽名的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一律不予支付。辦理出院手續(xù)時，由醫(yī)院填寫住院費用結算表，并與本人結算應由本人負擔的醫(yī)療費，由醫(yī)院直接與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費。第四十條實行醫(yī)療保險服務項目及藥品的準入制度。基本用藥目錄按照國家和省上的規(guī)定執(zhí)行。病種目錄、特殊病種目錄、診療項目、服務設施及標準、醫(yī)療費用結算辦法等其他配套制度，由市勞動行政部門會同有關部門制定，并適時修訂。第四十一條市勞動行政部門會同衛(wèi)生、財政等部門制定定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務質量考核辦法，并實施監(jiān)督檢查，切實維護參保職工的基本醫(yī)療權益。第六章罰則第四十二條用人單位未按本辦法規(guī)定數(shù)額和時限繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由勞動行政部門責令改正，逾期仍不繳納的，除補繳所欠數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。第四十三條繳費單位有下列行為之一，由勞動行政部門責令限期改正，情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上10000元以下的罰款：(一)未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記的;(二)未辦理變更登記或注銷登記的;(三)未按規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的。第四十四條繳費單位有下列行為之一的，除從欠繳之日起，按日加收2的滯納金外，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上20000元以下罰款：(一)偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料造成基本醫(yī)療保險費遲延繳納的;(二)不設帳冊造成基本醫(yī)療保險費遲延繳納的;(三)其他違法行為造成基本醫(yī)療保險費遲延繳納的。第四十五條用人單位、個人有下列行為之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當如數(shù)追回已支付的醫(yī)療費，并由勞動行政部門對當事人處以500元以上1000元以下的罰款;對單位處以5000元以上20000元以下的罰款。構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。(一)偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證的;(二)虛報冒領醫(yī)療費用的;(三)將不屬于醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的。第四十六條定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動行政部門追回經(jīng)濟損失，并會同物價、衛(wèi)生部門按各自職責對當事人處以500元以上1000元以下的罰款，對單位處以5000元以上20000元以下的罰款。(一)將未參加基本醫(yī)療保險人員