血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007).doc

血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會在日常醫(yī)療實踐中，尤其是在ICU，血管內置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對導管技術的要求日益提高，單純的外周靜脈導管和單腔中心靜脈導管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導管應運而生，成為進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產生的導管相關并發(fā)癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時間，增加患者的病死率，并且加重醫(yī)療負擔。因此，為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導管相關感染的發(fā)生就顯得更為必要。本指南旨在根據導管相關感染的最新循證醫(yī)學進展，推薦臨床診斷，預防以及治療的共識性意見，以利于導管相關感染的臨床規(guī)范化管理。 一、血管內導管類型血管內導管類型多樣，可從不同角度進行分類。根據置入血管類型分為周圍靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管；根據留置時間分為臨時或短期導管、長期導管；根據穿刺部位分為周圍靜脈導管、經外周中心靜脈導管(PICC)、鎖骨下靜脈導管、股靜脈導管、頸內靜脈導管；根據導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管；根據導管長度分為長導管、中長導管和短導管。導管類型與使用方法，見表1。二、血管內導管相關感染的概念（一）導管病原菌定植導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長（15 CFU)。（二）導管相關感染1出口部位感染：指出口部位2 cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。2隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2 cm的硬結，伴或不伴有血行感染。3皮下囊感染：指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。4導管相關血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。在明確血管內CRBSI時應注意區(qū)別感染是直接源于導管還是因其他感染部位導致的血行感染，因為有些菌血癥導致的BSIs（catheter-associated BSIs）是繼發(fā)于手術切口感染、腹腔內感染、院內獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導管相關的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區(qū)分。 三、流行病學1.感染發(fā)生率：各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同,以千導管留置日統(tǒng)計,為（2.911.3）/1000導管日。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管，而經皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管的感染率較低；以導管感染發(fā)生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。CRBSI不僅與導管類型有關，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導管留置時間有關。革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內血行感染的13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應用日趨廣泛，真菌在院內血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機會也會增多，在骨髓移植患者中可達到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。 微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導管接頭和內腔,導致管腔內細菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑。在短期留置（小于1周）的導管如周圍靜脈導管、動脈導管和無套囊非隧道式導管中通過腔外途徑感染最為常見；在長期留置（大于1周）的導管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導管、皮下輸液港和經外周中心靜脈導管中，腔內定植為主要機制。致病微生物的附著在發(fā)病過程中也起著重要作用。影響導管感染的因素很多，有時可有幾種因素同時存在，如宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用。導管材料影響微生物的黏附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導管親和力高。聚乙烯導管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘，從而導致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯導管表面相對光滑，短期使用（2448 h）不會引起炎癥反應。2.病死率：病原菌的種類與病死率有一定相關性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導管相關感染的死亡率國內外尚無統(tǒng)計數據。四、CRBSI的診斷（一）臨床表現CRBSI的臨床表現常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據建立診斷。一些敏感性較高的臨床表現，如發(fā)熱（伴或不伴有寒顫）缺乏特異性，而在置管部位周圍的炎癥和化膿雖有較高特異性卻缺少敏感性。有研究顯示，存在導管相關感染時，局部炎癥表現卻不常見。作者認為，凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象，這一現象很可能與此有關。若置管部位有明顯的炎癥表現，特別是當患者同時伴有發(fā)熱或嚴重全身性感染等臨床表現時，應考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。在缺少實驗室檢查依據時，具有血行感染臨床表現的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為CRBSI的間接證據。為此，在懷疑導管相關感染時，應獲取導管標本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果供分析。推薦意見1：CRBSI的臨床表現不典型，診斷需重視臨床表現并結合實驗室檢查（推薦級別：E）（二）實驗室診斷包括快速診斷、導管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。1.快速診斷：主要有革蘭染色、吖啶橙白細胞(acridine-orange leucocyte cytospin, AOLC)試驗及AOLC試驗和革蘭染色并用的方法。革蘭染色有助于導管相關感染的診斷，但敏感性較低。從導管中抽血做AOLC試驗，是快速診斷CRBSI的另一種方法，其特異性高但敏感性報道不一。AOLC試驗和革蘭染色并用，有報道認為是診斷CRBSI簡單快速廉價的方法（僅需100 ml血，30 min）,但對其應用價值評價不一。2.導管培養(yǎng)診斷：當懷疑CRBSI而拔除導管時，導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準，肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動法）或定量（導管攪動或超聲）培養(yǎng)技術是目前最可靠的診斷方法。和定性培養(yǎng)技術相比，診斷的特異性更高。半定量培養(yǎng)結果15 CFU，定量培養(yǎng)結果1000 CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI。但其預測價值與導管的類型、位置、培養(yǎng)方法等有關。若置管時間少于1周，培養(yǎng)結果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導管外表面進入引起感染。此時，半定量培養(yǎng)技術協(xié)助診斷更敏感。若置管時間大于1周，病原微生物從導管尖端進入管腔并蔓延是感染的主要機制。半定量培養(yǎng)技術敏感性低，定量培養(yǎng)結果更準確。因此，當懷疑CRBSI而拔除導管時，應同時對導管尖端及導管皮下段進行培養(yǎng)。對于多腔導管，由于每一個導管腔都可能是CRBSI可能的感染源，為提高陽性檢出率，需對每一個導管腔進行培養(yǎng)，即使該導管腔為空置，也應對其進行培養(yǎng)。完全植入式中央靜脈導管系統(tǒng)，靜脈入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成為血行感染的來源,因而需同時對導管尖端及導管靜脈入口處進行培養(yǎng)。當僅做SwanGanz導管尖端培養(yǎng)時，陽性率為68；而若同時做Swan-Ganz導管及其引導管的尖端培養(yǎng)，其陽性率可增至91。3.血培養(yǎng)診斷：傳統(tǒng)觀點認為，CRBSI的診斷依賴于拔除導管或經引導絲更換導管后做導管尖端的培養(yǎng)。然而，拔除導管后對導管進行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導管中，只有1525被證實存在感染。因此，很多情況下需要不拔除導管的診斷方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危險較大時。同時從外周靜脈與導管抽血定量培養(yǎng)菌落數比較：取兩份血樣本進行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導管，若中心靜脈導管血樣本菌落數大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數的5倍及以上時，可診斷CRBSI。該方法操作費時，費用較高，但對于長期留置導管的感染診斷有較高的敏感性和特異性,對于短期留置導管其意義下降。同時從外周靜脈與中心靜脈導管抽血培養(yǎng)出現陽性結果時間比較（陽性時間差）：特別適用于病情穩(wěn)定，無嚴重局部感染或全身感染征象的患者。當研究隧道導管相關感染時，與配對定量血培養(yǎng)技術相比，更準確經濟。CRBSI患者中心靜脈導管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現陽性結果的時間至少早2 h。對于以腔內為主要感染途徑的長期置管患者，應用價值較大。在短期留置無隧道導管的造血干細胞移植及腫瘤患者中,該方法是診斷導管相關膿毒癥的簡單可靠的方法。推薦意見2: 當懷疑導管相關感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導管需對每個導管腔進行培養(yǎng)（推薦級別：B）推薦意見3：當懷疑CRBSI又不能拔除導管時，應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導管血樣本菌落數大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數的5倍及以上時，或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結果時間差超過2 h，可診斷為CRBSI（推薦級別：D）（三）診斷標準1.確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源：（1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段15 CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數比（導管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。2.臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內未用新的抗生素治療，癥狀好轉； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。3.擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：（1）具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。五、預防CRBSI的預防應當首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓。標準化和規(guī)范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染率至關重要。（一）培訓與管理1.專業(yè)隊伍與培訓：缺乏置管和護理經驗、護理人員不足、人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率,而經嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。因此，提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護隊伍。鼓勵采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業(yè)人員進行導管操作和預防的相關性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性。2監(jiān)測與質量管理：質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內導管應用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標準執(zhí)行進行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家、質量監(jiān)控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于醫(yī)院獲得性血行感染的病因學和發(fā)生率相關的數據系統(tǒng)，目的在于監(jiān)測與總結感染危險因素，及時回顧總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫(yī)療成本。推薦意見4：應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制(推薦級別：A)（二）置管及護理1.穿刺點選擇：導管穿刺部位的選擇應當充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生。2.外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。3.深靜脈穿刺點選擇：深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細菌菌落數和易感性，穿刺技術的熟練程度，導管留置時間長短與并發(fā)癥等方面。（1）穿刺部位的細菌密度與感染：多項相關研究顯示，股靜脈導管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠高于頸內和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風險。常用深靜脈導管相關局部感染和CRBSI危險性為股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈。右側頸內靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側（31比53），鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側高于左側（27比15）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優(yōu)勢 。（2）操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生率。而有經驗的醫(yī)生置管及接受專門培訓的護士進行導管護理，無論是在鎖骨下，還是頸內、股靜脈，只要嚴格的無菌操作，導管感染的發(fā)生均無顯著差異。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭取復蘇時間的情況下，應當考慮選擇最熟練的部位進行操作，以后應盡快根據病情調換到低感染發(fā)生部位重新留置導管。 （3）穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中15是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，而頸內靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。 （4）導管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應兼顧導管的用途和留置時間。如果擬留置導管的時間短于57 d,頸內靜脈因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是應用超過57 d的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。 近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引導置管技術，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應用。1996年和2003年兩項薈萃分析結果顯示，應用超聲引導置管技術進行深靜脈置管或更換導管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間的關系。進針的深度與準確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥，并降低導管相關感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。推薦意見5：應根據病情與治療需要、操作熟練程度、相關導管并發(fā)癥的多少來確定導管置管部位（推薦級別：B）推薦意見6：條件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置(推薦級別：B）4動脈導管穿刺點選擇：動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低。股動脈導管相關局部感染（CRLI）發(fā)生率顯著高于橈動脈（3.02/1000導管日；0.75/1000導管日）。股動脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動脈（1.92/1000導管日；0.25/1000導管日）。橈動脈因其操作管理方便，在ICU應用較為廣泛。但對心臟手術后、嚴重休克、體外循環(huán)患者則股動脈的準確性較好。（三）置管更換時間1.周圍靜脈導管：臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導管作為預防靜脈炎和導管相關感染的一種方法。但是從1987年至今，不少研究對美國疾病預防和控制中心（CDC）的推薦提出質疑。 1987-2004年多項研究顯示采用72 h更換周圍靜脈導管的方式，靜脈炎、細菌定植、導管相關感染等并發(fā)癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風險，認為重點不是72 h更換，而是每天對導管位點的監(jiān)測。但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應當立即拔除。推薦意見7：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法(推薦級別：D）2.中長周圍靜脈導管：與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較，中長周圍靜脈導管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導管日。用于治療時間需要6 天至12月的患者。目前，尚無前瞻性隨機研究對定期更換中長周圍靜脈導管預防CRBSI的益處進行評估。3.中心靜脈導管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導管)：研究顯示導管感染和導管留置時間之間無相關性，且危險高峰表現為導管置入的前幾日，在2周之內導管感染的風險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷，且臨床工作中中心靜脈導管留置需要超過14 d的比率金屬）、穿刺部位（股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管經皮穿刺置管）、導管腔數（321）和導管留置的時間。由于切開置管創(chuàng)傷大,所以動脈或者靜脈切開已不再作為置入導管的常規(guī)方法。推薦意見14：在進行導管相關操作時，必須嚴格無菌操作(推薦級別：A) 3.皮膚消毒劑選擇：置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑。2洗必泰常作為首選,也可選用2碘酊、以及0.5%1聚維酮碘或70酒精進行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個月的嬰兒。消毒液涂于術野，應待其揮發(fā)后再行操作。推薦意見15： 血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%2碘酊(推薦級別：B)4.敷料選擇及更換：穿刺術野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應根據臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點進行選擇。例如透明的、半透性聚安酯敷貼便于發(fā)現導管穿刺點的炎性變化,可進行淋浴而不易受潮,減少了更換頻率；但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加了定植和感染的機會，因此，對于高熱、出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。 敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2 d更換一次。關于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的定植，導管相關感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費用。 洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個整體，宜將多項推薦意見聯合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。七、壓力監(jiān)測 條件允許下，應選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管路可能會導致發(fā)生更多的感染。應保持壓力監(jiān)測部件，包括定標裝置和沖洗溶液的無菌，盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測裝置體外端不用三通閥，而是肝素帽，則應注意其端孔表面穿刺時須使用適宜的消毒劑。不提倡通過壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路輸注液體。推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(推薦級別：E)八、其他策略1.導管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風險。2.封管：沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防CRBSI的方法。導管血栓形成多發(fā)生于導管置入的最初數小時內。研究顯示，預防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關性導管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導管相關菌血癥的發(fā)生。肺動脈導管使用肝素封管后，導管放置的最初24 h中血栓形成的危險性顯著降低。有研究顯示應用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預防策略有導致耐萬古霉素腸球菌等耐藥細菌出現的危險，故不予推薦。九、治療（一）導管相關感染的處理 當臨床出現可能的導管感染表現時，治療方案主要包括導管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現、可能導致感染的病原微生物流行病學資料以外，不同導管的類型也是必須考慮的問題。1.導管的處理：臨床擬診導管相關感染時，應當考慮臨床相關因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定，這些因素主要包括：導管的種類、感染的程度和性質、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導管和裝置可能產生的額外費用等。2.周圍靜脈導管：周圍靜脈導管是引起導管相關感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導管留置相對容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費用較少，所以如果懷疑導管相關感染，應立即拔除導管，同時留取導管尖端及兩份不同部位的血標本進行培養(yǎng)（最好在應用抗生素藥物之前，其中一份血標本來自經皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現，應同時留取局部分泌物做病原學培養(yǎng)以及革蘭染色。推薦意見17：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)（推薦級別：B）3.中心靜脈導管：此類導管是導管相關感染中最常見的感染源。在臨床出現導管相關感染表現的早期，通常難以獲得即時的病原學證據。因此，大多數情況需要醫(yī)生根據臨床經驗和有關感染流行病學資料做出判斷。有研究顯示，僅根據臨床癥狀判斷導管相關感染時，拔除的導管約四分之三被證實是無菌的；對于那些沒有血流動力學障礙、沒有導管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據的患者，比較立即拔除導管和在嚴密觀察條件下保留導管的兩種處理方案時發(fā)現，患者的SOFA(序貫性器官衰竭評分)評分、ICU住院時間、ICU病死率等方面兩者沒有顯示出差異。因此，在僅出現發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導管或原位使用導絲更換導管，而不必常規(guī)拔除導管。無論選擇以上何種措施，均應留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導管內、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當保留導管的患者出現難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導管相關感染，即使血培養(yǎng)陰性也應該拔除導管。 如果患者合并嚴重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導管穿刺部位出現紅腫化膿等表現，或者出現無法用其他原因解釋的嚴重感染、感染性休克，應該拔除導管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導致導管相關感染，但明確增加了導管相關感染的危險性。推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)（推薦級別：B）推薦意見19：懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管（推薦級別：A）獲得病原學資料后，是否拔除導管很大程度上取決于病原微生物的種類、患者的疾病狀況，如：有無持續(xù)感染、復雜性感染的表現等。 凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導致導管相關感染常見的致病菌，對其相應的臨床特點和預后尚有一定爭議，有待進一步的研究。有報道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導管可以很大程度上縮短菌血癥時程。盡管有46的病例在保留導管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現了菌血癥的反復。當有證據表明導管并發(fā)金葡菌感染時，應立即拔除導管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導管應進行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內膜炎的高風險性，如無禁忌，有條件時，應進行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內膜炎，并根據實際情況制定個體化治療方案，避免因診斷不明導致治療延誤或者療程不當。推薦意見20：中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內膜炎（推薦級別：B）雖然葡萄球菌是導致導管相關感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠導致導管源性感染，因此我們應該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，研究顯示保留導管更易出現菌血癥的復發(fā)，而在感染后立即拔除導管則能夠提高治療的成功率。推薦意見21：對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：D）念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時間，并降低病死率。因此當放置中心靜脈導管的患者出現念珠菌血癥時應立即拔除導管，同時進行導管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。推薦意見22：念珠菌導致的導管相關菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：A）4.隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置：植入血管相關性裝置主要包括埋置的導管，如隧道式硅脂導管或特殊的植入裝置，移除這些植入設備往往操作復雜，甚至對患者的生命構成威脅，同時由于這些導管本身的感染率也低于非隧道型導管，因此在出現血源性感染時，需要仔細鑒別,除外皮膚污染、導管微生物定植或者其他可能的感染原因。尤其當培養(yǎng)結果提示為皮膚及黏膜正常定植的微生物時（如凝固酶陰性葡萄球菌），如果臨床上沒有明確的感染證據，應該重復血培養(yǎng)。應取外周靜脈和導管裝置內血標本同時進行定量或半定量培養(yǎng)。之后，再慎重考慮是否需要拔除導管。推薦意見23：隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置合并臨床感染的表現時，應及時判斷導管與感染表現的相關性（推薦級別：C）在最近的一項對經病原學依據確診的隧道式導管相關菌血癥的前瞻性研究中發(fā)現，嚴重感染與出口局部的感染強烈提示需要拔除導管。另一項對207例置入隧道式導管裝置并發(fā)菌血癥的相關研究中發(fā)現,低血壓、持續(xù)菌血癥、造血干細胞移植、導管出口處感染表現、不恰當的經驗性用藥以及念珠菌血癥均是保留導管裝置失敗的顯著相關因素；雖然有一些研究表明，在應用抗生素的條件下可繼續(xù)保留導管，但是另有研究證實此時繼續(xù)保留導管可增加菌血癥的復發(fā)，甚至增加病死率。總之，目前沒有足夠的證據表明在明確感染后仍保留隧道式導管是安全的。但是，在合并嚴重感染、血流動力學障礙、出口部位感染時應該盡可能拔除導管。若為搶救需要保留導管或者植入裝置，同時無嚴重的感染并發(fā)癥（非復雜性感染），無隧道及出口部位感染，應該至少采用7 d的全身抗生素治療和14 d的抗生素封管治療。若出現發(fā)熱癥狀持續(xù)或者血培養(yǎng)持續(xù)陽性以及在停用抗生素后感染復發(fā)，則明確提示應該拔除導管。同時發(fā)現隧道、或導管穿刺部位有金葡菌感染的證據，應當移除植入的裝置。對于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外導管相關真菌感染時，應及時去除隧道式中心靜脈導管或植入物。推薦意見24：在隧道式中心靜脈導管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導管出口或隧道感染，并伴有嚴重感染、血流動力學異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應及時拔除導管和去除植入裝置（推薦級別：B）（二）抗生素治療一旦懷疑血管內導管相關感染，無論是否拔除導管，除單純靜脈炎外均應采集血標本，并立即進行抗生素治療。根據臨床表現和感染的嚴重程度，以及導管相關感染的病原菌是否明確，可分為經驗性抗生素應用、目標性抗生素應用以及CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理。1.經驗性抗生素應用：鑒于危重患者發(fā)生導管相關感染后，易導致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經驗性藥物治療就顯得很有必要。導管相關感染的初始抗生素應用通常起始于經驗性治療，而初始抗生素藥物的選擇則需要參照患者疾病的嚴重程度、可能的病原菌、以及當時當地病原菌流行病學特征。導管相關感染病原微生物的流行病學調查結果有助于早期經驗性抗生素藥物的選擇。一項3189例次深靜脈導管的病原學監(jiān)測顯示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色葡萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不動桿菌(6.2%)是五種最常見的病原菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占到60%91%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達80%以上。因此，鑒于葡萄球菌是導管相關感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗生素藥物應作為導管相關感染經驗性治療的首選藥物。當然，對于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌的耐藥現象非常普遍。根據2005年和2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結果，碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑復合制劑仍對不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌具有較好的體外抗菌活性。另外，若考慮導管相關感染的病源微生物是真菌時，因真菌血癥可導致危重患者病死率明顯增加，應早期給予積極的經驗性抗真菌治療。初始的抗生素治療多選用靜脈注射途徑，當患者病情逐漸穩(wěn)定并且藥敏結果已經獲得的情況下，也可以選用口服吸收良好、組織穿透能力強的口服抗生素藥物。推薦意見25：臨床診斷導管相關感染的患者，應根據患者疾病嚴重程度和病原微生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物(推薦級別：E)2.目標性抗生素應用及療程：目標性抗生素治療可進一步提高導管相關感染的治療成功率。導管相關感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應根據微生物和藥物敏感試驗的結果調整抗生素，使經驗性治療盡快轉變?yōu)槟繕诵灾委??？股貞玫寞煶桃彩菦Q定療效的重要因素。一般情況下，抗生素應用的療程取決于感染的嚴重程度、是否發(fā)生嚴重并發(fā)癥及病原菌的種類。若抗生素治療反應性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內假體，可進行短療程治療(2周以內)。若出現感染性心內膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，抗生素應用的療程應該延長(感染性心內膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周)。植入隧道式深靜脈導管或植入裝置的患者并發(fā)導管相關感染，如表現為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導管和植入裝置，并且進行710 d的抗生素治療。由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數專家仍建議接受抗生素治療57 d。對于那些長期留置導管，如需靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導管相關感染時，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，而且全身情況相對穩(wěn)定時，可暫不拔管，在全身抗生素應用的同時聯合局部抗生素 “封閉”治療(antibiotic - lock)1014 d。但如臨床癥狀惡化或停用抗生素后感染復發(fā)，則應拔除導管。金黃色葡萄球菌導致的導管相關感染，一般在拔除導管后必須使用敏感抗生素治療14 d。有研究顯示，與療程大于14 d比較，療程小于14 d患者病死率明顯增高。甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)導致的導管相關感染，應根據藥敏選擇耐酶的青霉素或頭孢菌素。有研究顯示，耐酶的青霉素對細菌的清除優(yōu)于萬古霉素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌導致的導管相關感染，以及病原學為MSSA，但患者對于內酰胺類藥物嚴重過敏時，可選擇糖肽類抗生素藥物或利奈唑胺。存在腎功能損害或腎損傷危險因素的患者，應用萬古霉素治療時，若有條件應定期檢測血藥濃度，指導藥物劑量的調整。推薦意見26：金黃色葡萄球菌引起的導管相關感染，抗生素藥物治療至少2周(推薦級別：B)一旦診斷為念珠菌性導管相關感染，應立即拔除導管，而且均應進行抗真菌治療。有研究顯示在抗生素應用前拔除導管，可縮短抗真菌治療的療程。另有研究顯示，導管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導管，而沒有進行全身性抗真菌治療，有導致真菌性眼內感染的可能。對于有微生物學證實的念珠菌感染，應結合藥敏結果調整抗真菌藥物?？股丿煶讨僚R床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陽性后2周。推薦意見27：一旦診斷為念珠菌導管相關感染，應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周(推薦級別：D)目前缺乏關于評估革蘭陰性桿菌感染后抗生素選擇和療程的研究。根據患者感染嚴重程度，選擇敏感的抗生素,必要時聯合治療，一般拔除導管后抗感染治療1014 d。（三）CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理1.感染性心內膜炎：導管內定植細菌是導致院內發(fā)生感染性心內膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內膜炎有增加的趨勢。當發(fā)生持續(xù)的細菌血癥或真菌血癥時，應去除導管或植入裝置，對于存在組織低灌注、器官功能障礙的患者尤為重要。留置血管內導管的患者，若表現較長時間的低熱，或出現心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應高度考慮感染性心內膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動圖等檢查，并且抗生素藥物治療應大于4周。如為真菌性心內膜炎，抗生素藥物療程不低于6周，必要時需外科手術治療。2.感染性血栓性靜脈炎：感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動脈長期置管的嚴重并發(fā)癥之一?；颊弑憩F為導管拔除后仍有全身性感染的表現，而且反復血培養(yǎng)陽性。由于血管內血栓與管腔內感染灶在導管拔除之前可能保持完整狀態(tài)，在拔管之后可能才表現出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周圍靜脈，則可能有周圍靜脈受累的表現，如局部硬結、可觸及的條索狀改變；外周動脈置管導致的感染性血栓可表現為血栓產生的缺血癥狀和假性動脈瘤；由中心靜脈導管引起的感染性血栓性靜脈炎，可能出現上肢、頸部、胸