冠心病的康復(fù).ppt.ppt

冠心病的康復(fù)主講 吳芳芳導(dǎo)師 黃元汛教授方向 保健康復(fù) 主要內(nèi)容 冠心病的概念冠心病的臨床表現(xiàn) 分型主要功能障礙康復(fù)護(hù)理評估康復(fù)治療的分期 適應(yīng)癥 禁忌癥康復(fù)護(hù)理措施健康教育冠心病的分型治療和康復(fù) 一 冠心病的概念 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 簡稱冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞或 和 因冠狀動脈功能性改變 痙攣 導(dǎo)致心肌缺血 缺氧或壞死而引起的心臟病 動脈粥樣硬化的自然進(jìn)程 二冠心病的臨床表現(xiàn) 分型 1 冠心病的臨床表現(xiàn) 視頻資料 主要癥狀是心絞痛 不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一 多數(shù)人形容其為 胸部壓迫感 悶脹感 憋悶感 部分病人感覺向雙側(cè)肩部 背部 頸部 咽喉部放散 休息或者含服硝酸甘油緩解 心絞痛主要指心e前區(qū)壓迫 縮窄 燒灼性疼痛 可以向左肢內(nèi)側(cè) 左頸部 下顎 上腹部等部位放射 持續(xù)時間一般為數(shù)分鐘 很少超過25 30min 常見的誘因?yàn)橛昧?激動 勞累等 去除誘因或服用藥物治療后疼痛往往突然緩解 不穩(wěn)定型心絞痛的誘因不明 其它癥狀包括胸悶 乏力 心慌等 2 臨床分型 主要分為以下5種 心絞痛型 表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感 悶脹感 伴隨明顯的焦慮 持續(xù)3到5分鐘 常發(fā)散到左側(cè)臂部 肩部 下頜 咽喉部 背部 也可放射到右臂 用力 情緒激動 受寒 飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛 休息和含化硝酸甘油緩解 有時候心絞痛不典型 可表現(xiàn)為氣緊 暈厥 虛弱 噯氣 尤其在老年人 不穩(wěn)定性心絞痛是急性心肌梗塞的前兆 所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院就診 2 臨床分型 心肌梗死型 梗塞發(fā)生前一周左右常有前驅(qū)癥狀 如靜息和輕微體力活動時發(fā)作的心絞痛 伴有明顯的不適和疲憊 梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感 悶塞感 甚至刀割樣疼痛 位于胸骨后 常波及整個前胸 以左側(cè)為重 2 臨床分型 部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射 引起左側(cè)腕部 手掌和手指麻刺感 部分病人可放射至上肢 肩部 頸部 下頜 以左側(cè)為主 伴有低熱 煩躁不安 多汗和冷汗 惡心 嘔吐 心悸 頭暈 極度乏力 呼吸困難 瀕死感 持續(xù)30分鐘以上 常達(dá)數(shù)小時 發(fā)現(xiàn)這種情況應(yīng)立即就診 2 臨床分型 無癥狀型 很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛 甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛 部分病人在發(fā)生了心臟性猝死 常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心肌梗塞后才被發(fā)現(xiàn) 部分病人由于心電圖有缺血表現(xiàn) 發(fā)生了心律失常 或因?yàn)檫\(yùn)動試驗(yàn)陽性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn) 這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機(jī)會和有心絞痛的病人一樣 所以應(yīng)注意平時的心臟保健 2 臨床分型 心力衰竭和心律失常型 部分患者原有心絞痛發(fā)作 以后由于病變廣泛 心肌廣泛纖維化 心絞痛逐漸減少到消失 卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn) 如氣緊 水腫 乏力等 還有各種心律失常 表現(xiàn)為心悸 還有部分患者從來沒有心絞痛 而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 2 臨床分型 心源性猝死 指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡 在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致 主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動異常 而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致 三 冠心病的主要功能障礙 主要功能障礙 心臟功能障礙繼發(fā)性障礙 心血管功能障礙 呼吸功能障礙 全身運(yùn)動耐力減退 代謝功能障礙 行為障礙 四 康復(fù)護(hù)理評估 健康狀態(tài)評估行為類型評估 四 康復(fù)護(hù)理評估健康狀態(tài)評估 一般情況 既往史 家族史 吸煙史 心絞痛 心肌梗死的情況 心絞痛的藥物的療效和副作用 評估以前治療情況 運(yùn)動狀況 四 康復(fù)護(hù)理評估行為類型評估 a類型 工作主動 有進(jìn)取心和雄心 有強(qiáng)烈的時間緊迫感 同一時間總是想做兩件以上的事 但是往往缺乏耐心 易激惹 情緒易波動b類型 平易近人 耐心 充分利用業(yè)余時間放松自己 不受時間驅(qū)使 無過度的競爭性 五 康復(fù)治療的分期 適應(yīng)癥 禁忌癥 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 期 指急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復(fù) 時間3 7天 適應(yīng)癥 期 患者生命體征穩(wěn)定 無明顯心絞痛 安靜心率 110次 min 無心力衰竭 嚴(yán)重心律失常和心源性休克 血壓基本正常 體溫正常 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 期 指患者出院開始 至病情穩(wěn)定性完全建立為止 時間5 6周 適應(yīng)癥 期 與i期相似 患者病情穩(wěn)定 運(yùn)動能力達(dá)到3代謝當(dāng)量 mets 以上 家庭活動時無顯著癥狀和體征 1mets 最大吸氧量x3 5ml 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 期 指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài) 或 期過程結(jié)束的患者 包括陳舊性心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病 康復(fù)療程一般為2 3個月 自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生 適應(yīng)癥 期 臨床病情穩(wěn)定者 康復(fù)治療的禁忌癥 凡是康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證 包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 1 活動 從床上的肢體活動開始 先活動遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié) 做抗阻活動 捏氣球 皮球 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 早期進(jìn)行日常生活活動 刷牙 洗臉 吃飯 穿衣 注意事項(xiàng) 避免劇烈活動和避免長時間活動 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 2 呼吸訓(xùn)練 主要是指膈肌呼吸 要點(diǎn)是在吸氣時腹部隆起 讓膈肌盡量下降 呼氣時腹部收縮 把肺的氣體盡量排出 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 3 坐位訓(xùn)練開始時可將床頭抬高 把枕頭或被子放在背后 讓患者逐步過渡到無依托獨(dú)立坐 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 4 步行訓(xùn)練 從床邊站立開始 先克服直立性低血壓 在站立無問題之后 開始床邊步行 避免高強(qiáng)度運(yùn)動 以免心臟負(fù)荷增加誘發(fā)意外 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 5 大便在床邊放置簡易的坐便器 讓患者坐位大便 切忌蹲位大便或在大便時過分用力 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 6 上下樓緩慢上下樓 自己洗澡 做一些家務(wù)勞動及外出購物 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 7 娛樂進(jìn)行有輕微體力活動的娛樂 室內(nèi)外散步 做醫(yī)療體操 如降壓舒心操 太極拳等 氣功 以靜功為主 園藝活動 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 8 康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng) 運(yùn)動 活動時心率增加 10次 min 次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段運(yùn)動中心率增加在20次 min左右 則需要繼續(xù)同一級別的運(yùn)動心率增加 20次 min 或出現(xiàn)任何不良反應(yīng) 則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動 甚至?xí)簳r停止運(yùn)動訓(xùn)練 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 1 基本原則 個體化循序漸進(jìn)持之以恒興趣性全面性 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 2 具體措施 進(jìn)行有氧運(yùn)動 步行 登山 游泳 騎車 中國傳統(tǒng)形式的拳操等 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 注意事項(xiàng) 制定安全有效的運(yùn)動處方 每次訓(xùn)練必須包括 準(zhǔn)備活動 訓(xùn)練活動 結(jié)束活動 定期檢查和修正運(yùn)動處方 不適的處理 六 康復(fù)護(hù)理措施 期康復(fù) 2 具體措施 恢復(fù)性生活活動判斷患者是否可以進(jìn)行性生活的簡易試驗(yàn) 上二層樓試驗(yàn) 同時作心電監(jiān)測 觀察患者能否完成5 6mets的活動注意 在恢復(fù)性生活前應(yīng)經(jīng)過充分康復(fù)訓(xùn)練 并得到經(jīng)治醫(yī)生的認(rèn)可 七 健康教育 疾病簡介合理安排飲食心理指導(dǎo)掌握運(yùn)動康復(fù)處方正確服藥 八冠心病飲食 患有冠心病的人在平時可以多吃各種谷類 尤其是粗糧 豆類制品 蔬菜 如洋蔥 大蒜 金花菜 綠豆芽 扁吃大量水果及蔬菜 但飲食要維持平衡均勻 減少鹽的攝食量 不吸煙 只食用少量的牛油 奶油及各種油膩食物 吃大量水果及蔬菜 但飲食要維持平衡均勻 減少鹽的攝食還有就是要控制高血壓 高膽固醇血癥和糖尿病這類誘發(fā)冠心病的因素 冠心病病人的飲食調(diào)配 1 應(yīng)控制總熱量 維持熱能平衡 防止肥胖 使體重達(dá)到并維持在理想范圍內(nèi) 肥胖者合并冠心病較正常體重者多 因此 控制體重是防止冠心病的重要環(huán)節(jié)之一 冠心病病人的飲食調(diào)配 2 控制脂肪與 以蔬為主辨病施膳每天膳食應(yīng)選擇有利于冠心病的蔬菜 選擇能降脂的蔬菜 如芹菜 紅蘿卜 白蘿卜 西紅柿 黃瓜 苦瓜 花生米 大蒜 香菇 慈菇 海帶 紫珠菜等 冠心病病人的飲食調(diào)配 1 在炒菜方面應(yīng)當(dāng)選擇的油類 如血脂偏高者 可 飲食上有很多注意事項(xiàng) 可以多吃米飯 粥 面類 牛奶 植物油 蔬菜 水果 淡茶等 忌口辛辣刺激食物 像煙熏 烤 炸等等一定注意 合適多喝一點(diǎn)白開水 還有很多生活中的細(xì)節(jié) 都需要注意 早晨起來躺上5分鐘 高血壓 高膽固醇及吸煙被認(rèn)為是冠心病最主要的3個危險因素 冠心病飲食的幾點(diǎn)注意 飲食有節(jié) 合理營養(yǎng)世俗都講對老年人要 甘脂以奉 實(shí)不盡然 老年人脾胃功能清淡飲食是一種少鹽 少油 少動物性食物的飲食 食鹽中的鈉具有增高血壓 加重心臟負(fù)擔(dān) 引起水腫的作用冠心病的病人建議清淡飲食 低鹽 低脂 低糖的飲食標(biāo)準(zhǔn) 九冠心病的分型治療和康復(fù) 一般治療 吸氧 第一周絕對臥床休息 第二周室內(nèi)活動 再灌注止痛治療 尿激酶 uk 鏈激酶 sk 是目前最常用的二種靜脈溶栓藥物 癥狀出現(xiàn)時間小于6小時最為有效 治療 溶栓后2小時血管通暢率達(dá)67 梗死6 12小時后溶栓藥物療效降低 但仍有效果 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) ptca 在急性心肌梗死早期與藥物溶栓比較 其成功率高達(dá)95 使冠脈再通 可挽救缺血心肌 縮小梗死面積 其他治療 維生素e 輔酶q10 萬爽力等都可改善心肌能量代謝 極化液對挽救瀕死心肌面積擴(kuò)大 降低死亡率 轉(zhuǎn)換酶抑制劑有助于改善恢復(fù)期的左室重構(gòu) 降低心衰的發(fā)生率 心肌梗死康復(fù)治療 急性心肌梗死 安靜臥床休息 基礎(chǔ)代謝率降低有利于疾病恢復(fù) 心臟負(fù)荷減少 可避免誘發(fā)或加重心功能不全 同時 適當(dāng)?shù)捏w力活動除可增強(qiáng)病人自信心 減輕心理壓力外 還有利于脂肪和碳水化合物代謝 有利于調(diào)節(jié)血脂 減慢冠脈狹窄病變進(jìn)展速度 心肌梗死的康復(fù) 住院期 i期 一般1 4周 包括心監(jiān)護(hù)階段和普通病房階段 病人出院時應(yīng)能日常生活自理和平地行走均無氣短和心前區(qū)不適 中間期 ii期 6 8周此期康復(fù)目的是減少出院后病死率和增強(qiáng)患者康復(fù)信心 運(yùn)動次數(shù)每周2 3次 每次20 60分鐘 散步 體操 運(yùn)動強(qiáng)度為感到疲乏時休息 心肌梗死的康復(fù) 維持期 iii期 目標(biāo)是提高冠心病心梗死后的生活質(zhì)量和延長壽命 出院3個月以上 3 5次每周 每次30 60分鐘 步行 體操或慢跑 康復(fù)活動以下午為宜 一般人的習(xí)慣于清晨活動 但清晨冠狀動脈張力高 交感神經(jīng)興奮性增高 此時運(yùn)動可誘發(fā)心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生 康復(fù)活動后也不宜在過冷或過熱的水中洗澡 心肌梗死的二級預(yù)防 阿斯匹林 許多臨床試驗(yàn)證實(shí)了阿斯匹林在心肌梗死二級預(yù)防中的價值 不論年齡 性別 血壓水平 是否合并糖尿病 均可從中獲得絕對益處 用法 阿斯匹林50 100mg 早餐后服 心肌梗死的二級預(yù)防 抵克力得 與阿斯匹林作用機(jī)制完全 它不影響前列環(huán)素的合成 所以臨床上若阿斯匹林不能耐受者可考慮應(yīng)用 但偶有副作用是白細(xì)胞減少 血小板減少 轉(zhuǎn)氨酶升高 心肌梗死的二級預(yù)防 受體阻滯劑 作為心梗后二級預(yù)防用藥已基本定論 主要?dú)w因于它的抗心律失常和抗心肌缺血作用 長期服用宜小劑量 心肌梗死的二級預(yù)防 他汀類藥物 他汀類藥物如舒降之 立普妥可降低血清膽固醇能減少冠心病事件的發(fā)生率的死亡率 降脂治療能減少粥樣硬化的脂質(zhì)池 減輕斑塊變薄和后續(xù)的斑塊破裂 改善血管內(nèi)皮功能 心肌梗死的二級預(yù)防 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 acei 如開搏通 蒙諾 依那普利 雅施達(dá) 洛丁新等對心肌梗死的心室重構(gòu)有一定作用 能減少非梗塞區(qū)心肌擴(kuò)張 保護(hù)心肌能 心肌硬化型冠心病 常稱缺血性心肌病 也有稱心力衰竭和心律失常型冠心病 本型冠心病的基礎(chǔ) 心肌纖維化或硬化 臨床特點(diǎn) 心臟擴(kuò)大 頭暈 心慌 疲乏無力 氣促 紫紺 尿少等心力衰竭和早搏或心律失常 治療原則 改善冠狀動脈供血和心肌營養(yǎng) 控制心衰和心律失常 心肌硬化型冠心病心衰的控制 利尿劑 輕度心衰可口服雙氫克尿噻 中度口服速尿都可獲得滿意效果 急性心時要靜脈注射速尿 頑固性心急時要雙氫克尿塞與速尿聯(lián)合應(yīng)用 為了提高療效 各種利尿劑宜間斷使用 心肌硬化型冠心病心衰的控制 血管擴(kuò)張劑 1 血管緊張素酶抑制劑 acei 如蒙諾 依那普利 卡普利 雅施達(dá)等都能減輕心臟前后負(fù)荷 防止心室重構(gòu) 逆轉(zhuǎn)肥厚的心肌 減輕癥狀 改善心室功能 它們能擴(kuò)張外周小動脈和小靜脈 減輕心臟前后負(fù)荷 抑制交感神經(jīng) 預(yù)防心衰性心臟驟停 心肌硬化型冠心病心衰的控制 血管擴(kuò)張劑 2 硝普鈉 急性心衰經(jīng)利尿劑治療效果不佳者 需靜脈滴注硝普鈉 它同時擴(kuò)張小動脈和小靜脈 降低肺動脈壓 數(shù)分鐘即起效 心肌硬化型冠心病心衰的控制 3 硝酸酯類 如硝酸甘油 消心痛 異舒吉 魯南欣康 主要擴(kuò)張小靜脈 減輕心臟前負(fù)荷 減輕肺瘀血癥狀 無論口服或靜脈注射都可改善心功能 4 受體阻滯劑 如酚妥拉明 烏拉地爾 以擴(kuò)張小動脈為主 減輕心臟后負(fù)荷 提高心排血量 心肌硬化型冠心病心衰的控制 強(qiáng)心劑 洋地黃類 如地戈辛 西地蘭是治療心衰的傳統(tǒng)藥物 它有能增強(qiáng)心肌收縮力 又能降低竇房結(jié)的自律性而減慢心率 減輕心肌耗氧量 地戈辛每日1片較安