復雜成因火災事故責任認定典型案例分析.docx

復雜成因火災事故責任認定典型案例分析郭 軍 張云峰 王立梅（青島市公安消防局，山東青島 266071）摘要 通過回顧一起具有多方當事人、成因復雜并且先后經過縣、市和省三級公安機關消防機構調查認定的典型火災事故案例，主要闡述了縣級消防機構最初調查認定火災原因和事故責任的依據，查找火災事故發(fā)生、蔓延擴大與主要成因之間的邏輯關系，探討如何根據行為人作為和不作為行為與火災形成發(fā)展之間存在的因果關系認定行為人應負有的事故責任。此外也通過本案例對類似復雜成因火災調查中應當注意的一些問題，略作分析。關鍵詞 消防；復雜成因；火災責任認定；分析復雜成因火災事故責任認定是公安機關消防機構完成火災調查任務的一個難點和核心內容。重新修訂的消防法對火災調查提出了更嚴格的要求，明確規(guī)定火災事故認定書作為處理火災事故的證據。災害成因認定事實及依據是認定書應當載明的重要事項。本文中談及的這起火災事故的責任認定，經過縣級公安機關消防機構最初認定、市級公安機關消防機構重新認定和省級公安機關消防機構最終復核，堪稱典型的火災調查案例。筆者通過回顧該起火災案例，試圖最大限度拋開個人立場，嘗試闡述具有多方當事人且成因復雜的火災事故發(fā)生原因、蔓延擴大與全部成因之間的邏輯關系，以及如何根據作為和不作為行為與火災形成發(fā)展之間存在的因果關系認定行為人應負有的事故責任。對復雜成因火災調查中應當注意的一些問題，也略談了認識。1.火災概況及最初認定情況1.1火災概況1.1.1火災情況2000年3月17日，青島堿業(yè)股份有限公司（下稱“建設方”）自備電廠發(fā)生火災，燒毀熱電聯產工程廠房的部分設備和電氣儀表，導致正在調試運行中的25MW汽輪發(fā)電機組受損，造成了較大的直接、間接經濟損失，未造成人員傷亡。1.1.2起火單位情況建設方為適應生產發(fā)展需要于1998年初開始籌建200t/h鍋爐和25MW汽輪發(fā)電機組的熱電聯產工程。該工程占地面積960 m2，主體建筑高度21m，屬框架結構、二級耐火等級。工程由山東省建設集團第一安裝有限公司（下稱“施工方”）負責土建及設備安裝，主機設備為青島捷能汽輪機股份有限公司（下稱“供貨方”）生產的一臺25MW汽輪機和四川省東方電機廠生產的一臺發(fā)電機；工程由山東誠信工程建設監(jiān)理有限公司（下稱“監(jiān)理方”）負責工程建設監(jiān)理。以上各有關方面均簽有相關合同。該工程于1998年7月開工，1999年10月完成土建及設備安裝，1999年12月開始進入設備調試階段。1.2縣級公安機關消防機構認定情況火災發(fā)生后，所在地公安機關消防機構青島市李滄區(qū)公安消防大隊隨即進行了火災調查（筆者時任該機構工作人員），隨后做出了火災原因和事故責任認定。1.2.1火災原因認定(1)火災調查人員對火災現場進行了勘驗，對有關人員進行了詢問、訪問，并在查閱了大量有關汽輪機和油管路的技術資料后，排除了靜電、電氣故障、吸煙、生產生活用火不慎和人為放火等方面的可能性，認定了火災原因：汽輪機油管路上低壓油動機一根423.5進油管從與該油動機連接的卡套式管接頭連接處脫落，導致汽輪機油（閃點204，引燃溫度371）泄漏，遇汽輪機高溫部位（500）自燃著火。(2)對此火災原因認定，建設方、施工方、供貨方和監(jiān)理方等多方火災當事人無異議。1.2.2事故責任認定相對于各方無異議的火災原因認定來說，事故責任認定因事關多方火災當事人利益，是該起火災調查認定的難點和焦點問題。此案例中，最初引起火災的原因是汽輪機油泄漏遇到高溫自燃著火，而造成火災蔓延擴大的直接原因是汽輪機油持續(xù)漏出，因此，調查確認導致油管路脫落和汽輪機油持續(xù)漏出的原因是認定事故責任的關鍵，那么與之有關的建設、施工、供貨及監(jiān)理等各方行為人“作為”或“不作為”的行為則是認定承擔事故責任的依據。國家公安部第37號令火災事故調查規(guī)定第29條規(guī)定：對引發(fā)火災事故的單位和個人，火災事故責任主要有下列四類：直接責任；間接責任；直接領導責任；領導責任。事故責任者實施的行為與火災事故之間存在的因果關系決定了其應負何種責任及輕重之別。責任者的行為包括兩個方面：作為和不作為，前者即“不應作卻作了”，后者意為“應作而未作”。1.2.2.1認定供貨方應負有直接責任 經查實，供貨方實施的與油管路脫落和汽輪機油持續(xù)漏出直接相關的行為有兩項：一是其提供了不符合現行國家標準的卡套。電力建設施工及驗收技術規(guī)范（管道篇）（下稱規(guī)范）第1.0.7條規(guī)定：管子、管件及管道附件的制造質量及選用應符合現行國家或行業(yè)（或專業(yè)）技術標準。供貨方實際提供的42卡套不符合其與建設方簽訂的工礦產品購銷合同（98青捷96號）載明的國家現行卡套標準GB3733.1-83、GB3767-83。即使比照原已廢止標準JB1987-77，其實供42卡套的公差42-0.0-0.2與規(guī)定允許的公差42+0.3+0.4明顯不符。其有關技術人員在事前對此并不知情。用實供42卡套做管接頭裝配實驗，發(fā)現卡套內卡刃不能切入管子，在管子外表面形成的溝槽深度僅為0.11-0.13mm，達不到標準規(guī)定0.25-0.50mm的技術要求?？ㄌ资强ㄌ资竭B接的關鍵部件?？ㄌ资竭B接安全可靠的兩個前提條件是卡套式接頭和管子符合國家標準以及安裝過程符合標準程序要求。二是其未在汽輪機油管路上設計防火滑閥。供貨合同表明，汽輪機的質量、技術標準執(zhí)行現行國家標準GB5578-85固定式發(fā)電用汽輪機技術條件。該標準第1.21條規(guī)定：汽輪機應有必要的防火設備和防火設施；第1.21.4條規(guī)定：油系統(tǒng)應設置防火油門或防火滑閥，油箱應有事故排油閥。消防法規(guī)定，“電器產品、燃氣用具的安裝、使用和線路、管路的設計、敷設必須符合國家有關消防安全技術規(guī)定”。防火滑閥的作用就是在故障情況下及時切斷油管路，防止因汽輪機油持續(xù)泄漏造成火災蔓延擴大?；诠┴浄降囊陨蟽蓚€行為與火災的發(fā)生、蔓延擴大之間具有內在的因果關系，隨認定其應負有直接責任。1.2.2.2認定施工方和監(jiān)理方均應負有間接責任 調查確認施工方同監(jiān)理方均實施了一個“不作為”行為，即在施工前與施工中未發(fā)現供貨方提供的卡套不符合現行國家標準的問題。規(guī)范第3.1.2條規(guī)定：管子、管件、管道附件及閥門在使用前，應按設計要求核對其規(guī)格、材質及技術參數。作為施工方和監(jiān)理方，均應按照規(guī)范的規(guī)定，細致核對包括卡套在內的管件參數。其“不作為”行為也與火災發(fā)生有直接關系，但考慮該行為過失主要表現在“未檢查發(fā)現”，遠不及供貨方行為過失的“原始”和“權重”，所以認定施工方、監(jiān)理方均應負有間接責任。1.2.2.3認定建設方不應負有責任 建設方事先分別與供貨方、施工方和監(jiān)理方簽訂了工礦產品購銷合同、建設工程施工合同、工程建設監(jiān)理合同，事實上已經把保證供貨質量、施工安裝質量、監(jiān)理供貨和施工質量的責任分別有償地轉予了供貨、施工和監(jiān)理單位，因此，認定建設方對火災事故的發(fā)生不應負有任何責任。2.事故責任重新認定及復核2.1市級公安機關消防機構重新認定對縣級公安機關消防機構作出的以上事故責任認定，除供貨方外，施工、監(jiān)理和建設單位均無異議。供貨方向市級公安機關消防機構申請了事故責任認定的重新認定。市級公安機關消防機構按程序受理了供貨方的事故責任重新認定申請，在隨后的調查中聘請有關專家和技術人員成立了專家組。專家組在進行了調查訪問、查閱資料、模擬試驗等工作后出具了專家組意見。市級公安機關消防機構根據專家組意見作出了火災事故重新認定決定：施工方負直接責任；供貨方負間接現任；監(jiān)理方負間接責任。2.2省級公安機關消防機構復核對市級公安機關消防機構作出的火災事故重新認定決定，施工方未予認可向省級公安機關消防機構提出了“進行復查的申請”。省級公安機關消防機構為此成立專家工作組對前期市級和縣級公安機關消防機構調查認定火災原因和事故責任的情況進行了全面復查并作出了復查結論，最終維持了縣級公安機關消防機構對火災事故責任的認定。3幾點認識3.1調查勘驗的細致要求本案例中，火災調查人員具有比較強烈的“問題意識”，發(fā)現卡套問題是整個火災調查過程當中的關鍵性進展。由此也充分說明了火災調查中“進行細致勘驗”要求的必要性和重要性。3.2專家組作用對于復雜成因火災事故，其調查勢必要涉及多個專業(yè)技術領域。因此，成立由相關技術領域專家組成的專家組參與火災調查，十分必要。為充分發(fā)揮專家組的作用，在聘請專家時應當注意做到能夠滿足火災調查專業(yè)技術方面的實際需要。另外，為確保公平公正，物證提取、模擬實驗等相關操作應當具有高度透明性，每一個專家的意見應當做詳實記錄，在專家組意見中加以載明。3.3災害成因分析重新修訂并與今年5月1日實施的消防法對按照一般程序調查火災事故提出了分析災害成因的要求。為此，消防機構應當根據火災報警、初期火災撲救、人員疏散情況和火災事故蔓延、損失情況，查找與火災事故蔓延、損失擴大存在直接因果關系的違反消防法律法規(guī)、消防技術規(guī)范的事實。查找以上事實十分必要，也非常重要，因為這些事實是違法行為人承擔火災事故責任的依據，也是消防機構處理火災事故的依據。同時，也為