經(jīng)皮腎鏡碎石取石術 (2)ppt課件.ppt

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術 1 經(jīng)皮腎鏡手術相關的器械常用的器械包括超聲或 線設備 腎鏡或普通輸尿管硬鏡 穿刺擴張設備 碎石取石器械 灌注泵和電視監(jiān)視裝置等 2 的手術適應證和禁忌癥手術適應證 一 腎結石 開放手術殘留和復發(fā)腎結石 有癥狀的腎小盞結石或憩室內結石 體外沖擊波碎石 ESWL 無法粉碎的結石及其術后殘留結石 嚴重石街 結合 處理 輸尿管上段 4以上梗阻較重的結石或結石長徑 1 5 3 輸尿管上段結石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲 無效或輸尿管鏡手術失敗 各種梗阻性或不明原因的腎積水 手術后上尿路梗阻 感染積膿 腎結石合并腎盂輸尿管結合部 狹窄 孤立腎合并結石梗阻 移植腎合并結石梗阻 馬蹄腎合并結石梗阻 糖尿病合并腎結石 在控制血糖基礎上 手術適應證 二 4 手術禁忌癥 全身出血性疾病 必須糾正其凝血功能異常才可手術 結石合并同側腎腫瘤 脊柱嚴重后凸畸形 不能俯臥者 嚴重心臟疾病和肺功能不全 無法承受手術者 未糾正的重度糖尿病和高血壓患者 極度肥胖 腰部皮腎距離超過20 以上 建立皮腎通道有困難者 服用阿司匹林 華法令等藥物者 需停藥3 4周才可以進行手術 5 隨著腔內多種醫(yī)療器械和設備的更新和發(fā)展 臨床手術經(jīng)驗不斷豐富 亦由于 經(jīng)皮腎通道細小 對腎臟創(chuàng)傷小 操作易掌握 基本上減少了術中大出血的危險 因此 手術適應證不斷擴大 較傳統(tǒng) 適應證更廣泛 逐步成為上尿路結石首選的治療方法 6 術前準備 一 常規(guī)準備與開放手術大致相同 需檢查血 尿常規(guī) 肝腎功能 血液生化和電解質 心肺功能 凝血四項及尿細菌培養(yǎng) 手術創(chuàng)傷小 出血少 一般不需輸血 但對體質弱 貧血病人 術前應予糾正 控制尿路感染 若尿培養(yǎng)有細菌存在 選擇敏感的抗生素治療 即使尿培養(yǎng)陰性 手術日也應預防性使用抗生素 7 術前準備 二 影像學檢查 超檢查 了解腎積水和結石情況 并測量11 12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內經(jīng)皮至結石 經(jīng)皮至腎盞的距離 為穿刺點的設計和選擇提供依據(jù) 線檢查 行腹部平片 靜脈腎盂造影 了解雙腎功能 腎收集系統(tǒng)結構形態(tài)及其與結石的關系 其他檢查 不顯影 可進行逆行造影 有條件者還可進行 三維重建幫助定位 8 穿刺點和皮腎通道的設計 一 完全俯臥位 穿刺點設計在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內 重點考慮接近腎臟和接近結石 選擇到達腎和結石最短距離的穿刺路徑 通道很小 在穿刺擴張皮腎通道時較少撕裂血管 術中出血不多 故無需也無法刻意避開血管 多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結石的點為穿刺點 穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直 與水平面約30 60 方向進針 從中盞后排腎盞入路 9 穿刺點和皮腎通道的設計 二 皮膚至腎臟的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲 便于灌洗液快速從鞘中流出 也便于氣壓彈道碎石后碎裂結石沖出 對于巨大腎結石 鹿角狀結石 多發(fā)性結石 僅建立一條皮腎通道 碎石取石及手術操作較慢 結石清除受限制 可根據(jù)實際情況 一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道 進行多通道碎石取石 能加快手術速度和增加清除率 常規(guī)術前采用導管人工腎盂積液 經(jīng)尿道將 5 6輸尿管導管插達腎盂 留置并固定在尿道外 術中注入生理鹽水或造影劑 10 手術及操作具體步驟 主要手術操作步驟簡化為 穿刺 沿導絲擴張為 14 16的皮腎通道 留置相應的Peelaway鞘 在通道內進行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術 11 穿刺 超聲 X線 CT引導后組腎盞口進針 12 穿刺 穿刺目標腎盞通常為后組的下盞或者中盞 若為完全鑄形結石或者需同時處理輸尿管上段結石及UPJ狹窄 可以考慮經(jīng)上盞穿刺 上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器 13 KUB IVU 自上方入路肋下 14 結石上方入路肋下 15 結石中段入路 IVU IVU 16 結石下段入路 KUB IVU 17 18 Plain 雙入路 IVU 19 定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道 一 20 定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道 二 21 擴張操作注意以下幾點 由手術者操作 助手協(xié)助固定導絲和遞送 筋膜擴張管必須沿導絲進行擴張 筋膜擴張管來回旋轉 邊旋轉邊推進 使筋膜擴張器達到設定的深度 筋膜擴張器達到設定深度 應有尿液或液體流出 必要時從逆行導管中注入生理鹽水 使筋膜擴張器有液體流出 或間歇 光透視監(jiān)測 保證穿刺擴張準確 留置 14或 16Peelaway鞘 形成經(jīng)皮腎道 22 輸尿管鏡碎石取石從 14或 16Peelaway鞘中插入輸尿管鏡 進入腎集合系統(tǒng)觀察檢查 并對結石進行碎石取石 保持視野清晰整個手術過程必須保持視野清晰 細致檢查應轉動和擺動輸尿管鏡的角度 向各個方向的腎盞進行觀察 輸管鏡可以到達腎盂和大部分腎盞 尤其是可通過狹窄的盞頸到達腎盞 還可以到達輸尿管上段 便于仔細檢查 23 碎石與取石 根據(jù)術前的 線照片 確定結石的位置 大小 轉動和擺動輸尿管鏡尋找結石 進行氣壓彈道碎石或鈥激光腔內碎石 對破碎的結石 稍大的用輸尿管取石鉗取出 細小的碎石 利用逆行導管和灌注泵的加壓沖洗 從Peelaway塑料薄鞘中沖洗出來 結石清除后 順行放置雙 管 留置 14 16的微創(chuàng) 造瘺管或硅膠導管引流 對因角度太大 輸尿管硬鏡擺動無法到達的腎盞內結石 可用注射器加壓沖出 如確不能沖出 不必強行取出 以后可配合 處理 對損傷出血明顯 全身情況不允許繼續(xù)手術的 應及時終止手術 待二期 取石 24 碎石和吸石 25 碎石和吸石 26 碎石和吸石 27 28 26Fr wc12Fr 32Fr 腎鏡 29 24Fr 20 8Fr wc14Fr 腎鏡 30 術前X片 左腎多發(fā)結石 31 術后效果 32 術前 術后 33 術前 第一次PCNL 第二次PCNL 34 術前 術后 35 多通道 治療復雜性腎結石 對復雜性腎結石 如鹿角形結石 鑄型結石 多發(fā)性結石等 單一通道有時無法清除所有結石 或取石速度較慢 可以建立第二 第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道 進行多通道碎石取石術 36 的并發(fā)癥預防和處理 并發(fā)癥種類主要有 術中術后出血 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷 鄰近臟器損傷 發(fā)熱感染 尿外滲和水電解質紊亂等 37 術中出血一般 術中出血不多 較大的出血常因穿刺及擴張皮腎通道時撕裂腎弓狀血管或葉間血管 此時術野會模糊不清 如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善 應及時終止手術 經(jīng)Peelaway鞘插入相應口徑的造瘺管 夾閉30 60 出血一般可自行停止 待3 5 后二期取石 38 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷 重在預防 關鍵在于操作時動作要輕柔 如果發(fā)生此類并發(fā)癥 只要不是十分嚴重 出血不多 可小心操作 繼續(xù)取石 術后置雙 輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的 如果損傷較大 出血明顯 應及時終止手術 經(jīng)Peelaway鞘插入相應口徑的造瘺管 夾閉30 60 加強止血處理 待出血停止 5 7 后再次手術 39 止血 40 止血 41 止血 Kaye球囊 42 術中寒顫 發(fā)抖 除了麻醉藥物吸收反應外 要注意在合并感染基礎上快速灌注沖洗而造成腎內壓升高 細菌或毒素進入血液 即菌血癥或毒血癥的可能 術前應預防性使用抗生素 術中應注意灌注液流出順暢 在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時 應適當降低灌注液壓力 間歇拔出鏡子或換大一號的管鞘以排水減壓 出現(xiàn)顫抖 可推注地塞米松10 20 天氣寒冷或冬季時 注意灌注液加溫及手術室保暖 43 鄰近臟器損傷 主要指胸膜 腸 肝脾等損傷 雖然出現(xiàn)機會不大 但如不警惕 可致嚴重后果 術中穿刺定位要準確 入針和擴張寧淺勿深 盡量在腋后線后背側入針以避免損傷腹腔臟器 在穿刺中 上組腎盞時 應在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機會 術中密切觀察病人全身情況 腹部和呼吸情況 及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥 44 擴張器的副反應 鄰近腎臟皮質的損傷 45 尿外滲 多為尿液經(jīng)穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周 也可因術中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周 少量尿外滲一般不用處理 可自行吸收 大量須作腎周引流 術后常規(guī)置輸尿管內雙 管 可明顯減少尿外滲發(fā)生 腎積水嚴重的病例 術后如拔除造瘺管時間太早 可因腎皮質較薄失去收縮功能 瘺口不易閉合而致尿外滲 一般宜在術后7 10 拔管 術后 超檢查 如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū) 可穿刺抽液或置引流管 46 術后出血 一 輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致 適當?shù)目寡?止血處理可緩解 如不緩解甚至加重 造瘺管內血色漸深 難以凝固 可夾閉造瘺管壓迫止血 靜脈出血一般可止 切忌沖洗 47 術后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血 可在200 500 以上 多發(fā)生于術后8 12 病人常有腎結石感染或開放手術史 本次術中損傷出血較明顯 伴有患側腎脹痛和腰痛 膀胱被血塊堵塞甚至填塞 應立即采取制動 抗休克處理 清理膀胱血塊 沖洗膀胱 如出血不能控制 應及早放射介入作高選擇性腎動脈栓塞 可收到立竿見影的效果 術后出血 二 48 動靜脈瘤形成 因手術損傷反復多次出血所致 可用腔內激光治療或高選擇性腎血管栓塞 腎盂輸尿管連接部狹窄 閉塞 多為嚴重損傷 的遠期后果 除手術操作時應輕柔外 如術中發(fā)現(xiàn) 損傷較嚴重 應置較大口徑輸尿管支架或兩條雙 管10 12周 以后還須定期復查 必要時3 6個月后狹窄段作腔內切開或氣囊擴張 49 典型病例 假性動脈瘤 選擇性腎動脈栓塞后 50 PCNL雙側經(jīng)皮腎是安全