深靜脈血栓評估護(hù)理單.doc

_深靜脈血栓評估護(hù)理單姓名： 性別： 年齡： 診斷： 科室： 床號： 住院號/ID號： 日期時(shí)間評估項(xiàng)目部位（下肢） 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右腘動脈搏動 正常 變?nèi)?不能觸及足背動脈搏動 正常 變?nèi)?不能觸及下肢皮膚顏色 淡紅 紫色 紅色Homans征陽性 陰性 陽性 疼痛尺評分（分） 腫脹 無 度 度 度 皮膚溫度（）主觀感覺麻痹 無 有 小腿周徑（cm）評估意見1.未發(fā)現(xiàn)問題2.進(jìn)一步評估3.采取相應(yīng)護(hù)理措施 護(hù)理措施1.臥床休息2.抬高患肢，肢體 位置高于心臟水平2030cm3.膝關(guān)節(jié)微屈15，腘窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié) 4.嚴(yán)禁按摩與熱敷，避免下肢靜脈穿刺5.指導(dǎo)踝泵鍛煉6.穿彈力襪7.肢體周圍充氣循環(huán)泵使用8.檢測D二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)9.遵醫(yī)囑使用抗凝藥10.檢測外周循環(huán)的情況責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名備注：書寫說明 （1）評估時(shí)機(jī)：DVT易感因素的患者入院時(shí)或手術(shù)后評估一次，以后每周評估一次。對DVT高危組患者如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱手術(shù)、老年髖部骨折等患者每天評估一次。 （2）當(dāng)有“”的癥狀出現(xiàn)時(shí)，通知醫(yī)生并予以處理。 （3）護(hù)理措施表中未羅列項(xiàng)目，可在下方空白欄中用文字補(bǔ)充描述。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。（4）記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。（5）Homans征：當(dāng)足背伸時(shí)按壓腓腸肌時(shí)出現(xiàn)疼痛為陽性，以“+”表示；無疼痛為陰性，“”表示。（6）腫脹評估：度腫脹：皮紋變淺；度腫脹：皮紋消失；度腫脹，出現(xiàn)水泡。（7）疼痛尺評分標(biāo)準(zhǔn)：1）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）通常用于成人疼痛的評估。基本的方法是使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置而評分。2）面部表情分級評分（face rating scale，F(xiàn)RS）通常用于7歲以上兒童，讓孩子選擇最能滿足他的感覺的臉型。（8）小腿周徑指：小腿以髕骨下緣10cm為定點(diǎn)測量，大腿以髕骨上