心力衰竭規(guī)范化診斷和治療課件.ppt

2018心力衰竭規(guī)范化診斷和治療 大埔縣人民醫(yī)院內(nèi)一科羅森華 心衰概述 定義 心力衰竭 簡稱心衰 是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 主要為呼吸困難和乏力 活動耐量受限 以及液體潴留 肺淤血和外周水腫 心衰為各種心臟疾病的嚴重終末階段 發(fā)病率高 是當今重要的心血管病之一 心衰概述 流行病學調(diào)查 據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院 對10714例心衰住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn) 其病因以冠心病居首 其次為高血壓 而風濕性心瓣膜病比例則下降 各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病 其主要死亡原因依次為左心功能衰竭 59 心律失常 13 和猝死 13 分為LVEF降低的心衰 HF REF 和LVEF保留的心衰 HF PEF 根據(jù)發(fā)生的時間 速度 嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰 在原有慢性心臟疾病基礎土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀 體征的為慢性心衰 慢性心衰癥狀 體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰 慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰 如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰 急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā)心衰 心衰概述 心衰概述 心衰發(fā)生發(fā)展過程 從心衰的危險因素進展成結(jié)構(gòu)性心臟病 出現(xiàn)心衰癥狀 直至難治性終末期心衰 心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預防的概念 預防患者從階段A進展至階段B 即防治發(fā)生機構(gòu)性心臟病 預防從階段B進展至階段C 即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征 尤為重要 心衰概述 心衰概述 一 臨床狀況評估 判斷心衰的程度1 NYHA心功能分級 心衰癥狀嚴重程度與心室功能相關性較差 但與生存率明確相關 2 6min步行實驗 6min步行距離450m為輕度心衰 一 臨床狀況評估 判斷液體潴留及其嚴重程度對應用和調(diào)整利尿劑治療十分重要 短時間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標 液體潴留體征 頸靜脈充盈 下肢水腫 二 心衰的評估 預后評定 心衰的預后和存活LVEF下降NYHA分級惡化低鈉血癥及其程度心電圖QRS增寬慢性低血壓靜息心動過速腎功能不全不能耐受常規(guī)治療難治性容量超負荷住院期間BNP或NT proBNP水平顯著升高或居高不下 或降幅 30 慢性HF REF的治療 一 一般治療 一 去除誘發(fā)因素 二 監(jiān)測體重 三 調(diào)整生活方式 四 心理和精神治療 五 氧氣治療 一 一般治療 一 去除誘發(fā)因素各種感染 尤其上呼吸道和肺部感染 肺梗死心律失常 尤其伴快速心室率的心房顫動 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡貧血腎功能損害過量攝鹽過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物 一 一般治療 二 監(jiān)測體重如在3d內(nèi)體重突然增加2kg以上 應考慮患者已有鈉 水潴留 隱性水腫 需要利尿或加大利尿劑的劑量 三 調(diào)整生活方式1 限鈉 對控制NYHAIII IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助 心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者 要限制鈉攝入 2g d 一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者 因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用 并可能與慢性代償性心衰患者預后較差相關 一 一般治療 三 調(diào)整生活方式2 限水 嚴重低鈉血癥 血鈉 130mmol L 患者液體攝入量應 2L d 嚴重心衰患者液量限制在1 5 2 0L d有助于減輕癥狀和充血 輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處 3 營養(yǎng)和飲食 宜低脂飲食 戒煙 肥胖患者應減輕體重 嚴重心衰伴明顯消瘦者 應給子營養(yǎng)支持 4 休息和適度運動 失代償期需臥床休息 被動運動以預防DVT臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下 鼓勵體力活動 以防止肌肉 去適應狀態(tài) 廢用性萎縮 一 一般治療 四 心理和精神治療抑郁 焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用 也是心衰患者死亡的重要預后因素 綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能 必要時酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥物 五 氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰 對慢性心衰并無指征 無肺水腫的心衰患者 給氧可導致血液動力學惡化對心衰伴睡眠呼吸障礙者 無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥 二 藥物治療 一 利尿劑 二 ACEI 三 受體阻滯劑 四 醛固酮受體拮抗劑 五 ARB 六 洋地黃類 地高辛 七 伊伐布雷定 八 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用 九 有爭議 正在研究或療效尚不能肯定的藥物 二 藥物治療 利尿劑 一 利尿劑利尿劑通過抑制腎小管部位鈉或氯的重吸收 消除心衰時的水鈉儲留 減輕肺淤血 腹水 外周水腫和體質(zhì)量 并改善心功能和運動耐量 心衰應用利尿劑作為基礎治療 對于有液體潴留的心衰患者 利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物 是心衰標準治療中必不可少的組成部分 但單用利尿劑治療并不能維持長期的臨床穩(wěn)定 合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一 如利尿劑用量不足造成液體潴留 會降低對ACEI的反應 增加使用 受體阻滯劑的風險 另一方面 不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足 增加發(fā)生低血壓 腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風險 二 藥物治療 利尿劑 一 利尿劑1 適應證 有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑 2 應用方法 小劑量開始 逐漸增加劑量直至尿量增加 體重每天減輕0 5 1 0kg為宜 一旦癥狀緩解 病情控制 即以最小有效劑量長期維持 并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量 表3 每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標 二 藥物治療 利尿劑 二 藥物治療 利尿劑 常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑 首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米 特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者 噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留 伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者 氫氯噻嗪100mg d已達最大效應 再增量也無效 新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑 具有僅排水不利鈉的的作用 伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著 3 不良反應 電解質(zhì)丟失較常見 如低鉀血癥 低鎂血癥 低鈉血癥 利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 故應與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑 ARB 以及 受體阻滯劑聯(lián)用 出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化 應區(qū)分是利尿劑不良反應 還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn) 二 藥物治療 ACEI 二 ACEIACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物 也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物 是公認的治療心衰的基石和首選藥物 1 適應證 所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用 除非有禁忌證或不能耐受 I類 A級 階段A為心衰高發(fā)危險人群 應考慮用ACEI預防心衰 IIa類 A級 2 禁忌證 嚴重腎功能衰竭妊娠婦女 以下情況慎用 雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐 265 2 mol L 3mg dl 血鉀 5 5mmol L伴癥狀性低血壓 收縮壓 90mmHg 左心室流出道梗阻 如主動脈瓣狹窄 肥厚型梗阻性心肌病 等 二 藥物治療 ACEI 3 制劑和劑量 參見表4 二 藥物治療 ACEI 4 應用方法 從小劑量開始 逐漸遞增 直至達到目標劑量 一般每隔1 2周劑量倍增1次 劑量及過程需個體化 調(diào)整到合適劑量應終生維持使用 避免突然撤藥 應監(jiān)測血壓 血鉀和腎功能 如果肌酐增高 30 應減量 如仍繼續(xù)升高 應停用 5 不良反應 常見有兩類 l 與血管緊張素II AngII 抑制有關的 如低血壓 腎功能惡化 高血鉀 2 與緩激肽積聚有關的 如咳嗽和血管性水腫 二 藥物治療 受體阻滯劑 長期應用 3個月時 可改善心功能 提高LVEF 治療4 12個月 還能降低心室肌重量和容量 改善心室形狀 提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn) 3個經(jīng)典的 針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗 CIBIS II MERIT HF和COPERNICUS 分別應用選擇性 1受體阻滯劑比索洛爾 琥珀酸美托洛爾和非選擇性 1 2 1受體阻滯劑卡維地洛 病死率相對危險分別降低34 34 和35 同時降低心衰再住院率28 36 受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41 44 二 藥物治療 受體阻滯劑 1 適應證 結(jié)構(gòu)性心臟病 伴LVEF下降的無癥狀心衰患者 無論有無MI 均可應用 有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAII III級 LVEF下降 病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用 除非有禁忌證或不能耐受 NYHAIVa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和專科醫(yī)師指導下也可應用 伴二度及以上房室傳導阻滯 活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用 2 應用方法 推薦用琥珀酸美托洛爾 比索洛爾或卡維地洛 均能改善患者預后 絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片 琥珀酸美托洛爾 比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分 但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡 二 藥物治療 受體阻滯劑 受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量 起始劑量宜小 每隔2 4周劑量遞增1次 滴定的劑量及過程需個體化 這種生物學效應往往需持續(xù)用藥2 3個月才逐漸產(chǎn)生 而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力 可能誘發(fā)和加重心衰 為避免這種不良影響 起始劑量須小 遞加劑量須慢 靜息心率是評估心臟 受體有效阻滯的指標之一 通常心率降至55 60次 min的劑量為 受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量 二 藥物治療 受體阻滯劑 3 不良反應 起始治療時如引起液體潴留 應加大利尿劑用量 直至恢復治療前體質(zhì)量 再繼續(xù)加量 1 低血壓 一般出現(xiàn)于首劑或加量的24 48h內(nèi) 通常無癥狀 可自動消失 首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑 減少利尿劑劑量 也可考慮暫時將ACEI減量 如低血壓伴有低灌注的癥狀 則應將 受體阻滯劑減量或停用 并重新評定患者的臨床情況 2 液體潴留和心衰惡化 用藥期間如心衰有輕或中度加重 應加大利尿劑用量 如病情惡化 且與 受體阻滯劑應用或加量相關 宜暫時減量或退回至前一個劑量 如病情惡化與 受體阻滯劑應用無關 則無需停用 應積極控制使心衰加重的誘因 并加強各種治療措施 3 心動過緩和房室傳導阻滯 如心率低于55次 min 或伴有眩暈等癥狀 或出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯 應減量甚至停藥 二 藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 四 醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構(gòu) 特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增生的不良影響有獨立和疊加于AngII的作用 螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAIII IV級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益 此類藥還可能與 受體阻滯劑一樣 可降低心衰患者心臟性猝死率 二 藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 四 醛固酮受體拮抗劑1 適應證 LVEF 35 NYHAII IV級的患者 已使用ACEI 或ARB 和 受體阻滯劑治療 仍持續(xù)有癥狀的患者AMI后 LVEF 40 有心衰癥狀或既往有糖尿病史者 2 應用方法 從小劑量起始 逐漸加量 尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量 螺內(nèi)酯 初始劑量10 20mg 1次 d 目標劑量20mg 1次 d 3 注意事項 血鉀 5 0mmol L 腎功能受損者不宜應用 螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥 為可逆性 停藥后消失 依普利酮不良反應少見 臨床試驗表明 ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率 而ACEI加ARB則不能 五 ARBARB可阻斷AngII與AngII的1型受體 AT1R 結(jié)合 從而阻斷或改善因AT1R過度興奮導致的不良作用 如血管收縮 水鈉潴留 組織增生 膠原沉積 促進細胞壞死和凋亡等 這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用 二 藥物治療 ARB 1 適應證 推薦用于不能耐受ACEI的患者 I類 A級 也可用于經(jīng)利尿劑 ACEI和 受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意 又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者 IIb類 A級 2 應用方法 小劑量起用 逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量3 注意事項 如可能引起低血壓 腎功能不全和高血鉀等 開始應用及改變劑量的1 2周內(nèi) 應監(jiān)測血壓 包括不同體位血壓 腎功能和血鉀 此類藥物與ACEI相比 不良反應 如干咳 少 極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫 二 藥物治療 ARB 二 藥物治療 地高辛 1 適應證 適用于慢性HF REF已應用利尿劑 ACEI 或ARB 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑 LVEF 45 仍持續(xù)有癥狀的患者 伴有快速心室率的房顫患者尤為適合 IIa類 B級 心功能NYHAI級患者不宜應用地高辛 2 應用方法 用維持量0 125 0 25mg d 老年或腎功能受損者劑量減半 控制房顫的快速心室率 劑量可增加至0 375 0 50mg d 應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度 二 藥物治療 伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流的一種選擇性特異性抑制劑 以劑量依賴性方式抑制If電流 降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率 從而減慢心率 由于心率減緩 舒張期延長 冠狀動脈血流量增加 可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用 1 適應證 適用于竇性心律的HF REF患者 使用ACEI或ARB 受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 已達到推薦劑量或最大耐受劑量 心率仍然 70次 min 并持續(xù)有癥狀 NYHAII IV級 可加用伊伐布雷定 不能耐受 受體阻滯劑 心率 70次 min的有癥狀患者 也可使用伊伐布雷定 2 應用方法 起始劑量2 5mg 2次 d 根據(jù)心率調(diào)整用量 最大劑量7 5mg 2次 d 患者靜息心率宜控制在60次 min左右 不宜低于55次 min 3 不良反應 心動過緩 光幻癥 視力模糊 心悸 胃腸道反應等 均少見 二 藥物治療 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用 1 ACEI和 受體阻滯劑的聯(lián)用 兩藥合用稱之為 黃金搭檔 兩藥孰先孰后并不重要 關鍵是盡早合用 才能發(fā)揮最大的益處 受體阻滯劑治療前 不應使用較大劑量的ACEI 在一種藥低劑量基礎上 加用另一種藥 比單純加量獲益更多 兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量 分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量 為避免低血壓 受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時間段服用 2 ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用 臨床研究證實 兩者聯(lián)合進一步降低慢性心衰患者的病死率 又較為安全 但要嚴密監(jiān)測血鉀水平 通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥 在上述ACEI和 受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑 三藥合用可稱之為 金三角 應成為慢性HF REF的基本治療方案 二 藥物治療 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用 3 ACEI與ARB聯(lián)用 現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論不一致 兩者能否合用治療心衰 仍有爭論 兩者聯(lián)合使用時 不良反應如低血壓 高鉀血癥 血肌酐水平升高 甚至腎功能損害發(fā)生率增高 ONTARGET試驗 應慎用 隨著晚近的臨床試驗結(jié)果頒布 醛固酮受體拮抗劑的應用獲得積極推薦 在ACEI和 受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用 故一般情況下ARB不再考慮加用 尤其禁忌將ACEI ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用 4 ARB與 受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用 不能耐受ACEI的患者 ARB可代替應用 此時 ARB和 受體阻滯劑的合用 以及在此基礎上再加用醛固酮受體拮抗劑 類似于 黃金搭檔 和 金三角 二 藥物治療 不明確藥物 九 有爭議 正在研究或療效尚不能肯定的藥物1 血管擴張劑2 中藥治療3 n 3多不飽和脂肪酸 n 3PUFA 4 能量代謝藥物5 腎素抑制劑阿利吉侖6 他汀類藥物7 鈣通道阻滯劑 CCB 8 抗凝和抗血小板藥物9 不推薦的藥物治療 噻唑烷二酮類降糖藥 非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶 2抑制劑 二 藥物治療 不明確藥物 1 血管擴張劑 在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應用直接作用的血管擴張劑或 受體阻滯劑 常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀 對治療心衰則缺乏證據(jù) 2 中藥治療 研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎上聯(lián)合應用中藥 可顯著降低慢性心衰患者NT proBNP水平 未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究 以提供令人更加信服的臨床證據(jù) 3 n 3多不飽和脂肪酸 n 3PUFA GISSI HFPUFA以及GISSI Prevenzione研究表明1g d的n 3PUFA可降低心血管死亡率 但不降低心衰住院率 但OMEGA研究表明n 3PUFA對AMI后患者的作用不明確 4 能量代謝藥物 心衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏 心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用 部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪 輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究 但總體證據(jù)不強 曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦 故心衰伴冠心病可考慮應用 二 藥物治療 不明確藥物 5 腎素抑制劑阿利吉侖 該藥是直接腎素抑制劑 最新臨床試驗 ASTRONAUT 顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善 且增加高鉀血癥 低血壓 腎功能衰竭的風險 尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用 6 他汀類藥物 目前不推薦此類藥用于治療心衰 但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病 或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應用他汀類藥物 仍是可以的 7 鈣通道阻滯劑 CCB 慢性HF REF患者應避免使用大多數(shù)CCB 尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類 如維拉帕米和地爾硫卓 因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量短期治療可導致肺水腫和心原性休克 長期應用使心功能惡化 死亡危險增加 但心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛 其他藥物不能控制而須應用CCB 可選擇氨氯地平或非洛地平 二者長期使用安全性較好 雖不能提高生存率 但對預后并無不利影響 二 藥物治療 不明確藥物 8 抗凝和抗血小板藥物 慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低 每年1 3 一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療 單純擴張型心肌病患者伴心衰 如無其他適應證 不需應用阿司匹林 如心衰患者伴其他基礎疾病 或伴各種血栓栓塞的高危因素 視具體情況應用抗血小板和 或 抗凝藥物 9 不推薦的藥物治療 噻唑烷二酮類 格列酮類 降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶 2抑制劑可引起水鈉潴留 腎功能惡化和心衰加重 均應避免使用 所有NYHAII IV級慢性HF REF患者明確適用的藥物見表7 慢性HF REF藥物治療流程見圖1 三 非藥物治療 CRT 一 心臟再同步化治療 CRT 心衰患者心電圖上有QRS波時限延長 120ms提示可能存在心室收縮不同步 對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者 CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動 減輕二尖瓣反流 增加心輸出量 改善心功能 中到重度心衰 NYHA