新生兒腦損傷的亞低溫治療.ppt

新生兒腦損傷的亞低溫治療 合肥市第一人民醫(yī)院兒科許平 新生兒HIE國內(nèi)外治療現(xiàn)狀 全球6大亞低溫RCT研究臨床資料 18 24月齡死亡和嚴(yán)重傷殘聯(lián)合發(fā)生率 王來栓 等 中華醫(yī)學(xué)雜志 2012 92 1400 1404 18 24月齡病死率 王來栓 等 中華醫(yī)學(xué)雜志 2012 92 1400 1404 18 24月齡嚴(yán)重傷殘發(fā)生率 王來栓 等 中華醫(yī)學(xué)雜志 2012 92 1400 1404 亞低溫治療HIE不良反應(yīng)分析 王來栓 等 中華醫(yī)學(xué)雜志 2012 92 1400 1404 低溫組與對(duì)照組6 7歲神經(jīng)發(fā)育結(jié)局 ShankaranS etal NICHDNeonatalResearchNetworkNEnglJMed2012 366 2085 92 低溫組與對(duì)照組MRI發(fā)現(xiàn)BonifacioSI etal JPediatr2011 158 360 5 低溫組的分水嶺和基底核 丘腦損傷程度較輕 和較多的正常MRI發(fā)現(xiàn) 治療性低溫可降低基底核 丘腦損傷 RI 0 29 95 CI0 10 0 81 P 01 和中到重度腦損傷的發(fā)生率 OR0 16 95 CI0 05 0 52 P 002 新生兒HIE循證治療指南推薦亞低溫治療足月兒中重度HIE 復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院 衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 等 中國循證兒科雜志 2011 6 327 339 11 維持適當(dāng)腦血流灌注 維持適當(dāng)血糖水平 維持適當(dāng)通氣和氧合 控制驚厥 適量限制入液量控制腦水腫 亞低溫治療中重度HIE 足月兒HIE循證治療指南推薦意見中國循證兒科雜志 2011 6 324 HIE 2010年美國兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)對(duì)新生兒復(fù)蘇后低溫療法推薦 對(duì)36孕周以上出生 患有進(jìn)行性加重的中 重度HIE患兒 建議采用低溫治療 開始亞低溫治療的時(shí)間 評(píng)估 ATP缺失原發(fā)能量衰竭 原發(fā)性神經(jīng)元死亡 壞死 ATP耗竭繼發(fā)能量衰竭 引起損傷因素 氧自由基興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 凋亡 細(xì)胞水腫 繼發(fā)性神經(jīng)元死亡 亞低溫神經(jīng)保護(hù)機(jī)制 原發(fā)和繼發(fā)神經(jīng)元死亡 HI損傷 再灌注氧合恢復(fù) 亞低溫的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制 降低腦細(xì)胞代謝 腦溫下降1oC 腦代謝率降低7 降低細(xì)胞毒素的大量聚集 自由基 興奮性氨基酸 炎癥介質(zhì) 抗細(xì)胞凋亡 亞低溫可減少新生鼠神經(jīng)前體細(xì)胞凋亡 并增加其向神經(jīng)元分化 亞低溫促進(jìn)神經(jīng)前體細(xì)胞的新生 ManXiong etal NeurochemistryInternational 2011 58 625 633 亞低溫促進(jìn)新生細(xì)胞分化至神經(jīng)元減少其分化至膠質(zhì)細(xì)胞 ManXiong etal NeurocienceLetters 2012 523 87 92 亞低溫減少腦白質(zhì)損傷促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞分化成熟 MBP ManXiong etal ExperimentalNeurology 2013 HI后亞低溫干預(yù)促進(jìn)軸突的髓鞘化 ManXiong etal DevNeurosci 2013 DOI 10 1195 000346324 亞低溫顯著減少星形膠質(zhì)細(xì)胞活化增殖促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子GDNF表達(dá) ManXiong etal BrainResearchBulletin 2009 79 351 357 亞低溫療法的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制 小結(jié) 亞低溫療效的決定因素 亞低溫治療的開始時(shí)間 時(shí)間窗亞低溫治療持續(xù)時(shí)間 療程亞低溫治療的降溫幅度亞低溫治療的降溫方式 頭部 全身 亞低溫治療 時(shí)間窗 及療程 缺氧缺血 窒息 營救性治療的機(jī)會(huì) 原發(fā)性神經(jīng)原死亡 遲發(fā)性神經(jīng)原死亡 細(xì)胞毒機(jī)制 細(xì)胞死亡事件 1hour 6hours 3days 潛伏期 亞低溫治療HIE的入選條件 生后6h內(nèi)胎齡 36周 體重 2500g臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7 0 或剩余堿 BE 16mmol L 或生后1分鐘Apgar評(píng)分 3分并持續(xù)到5分鐘仍然 5分生后6h內(nèi)出現(xiàn)腦病的臨床表現(xiàn) 驚厥 昏迷 肌張力異常 反射異常和呼吸不規(guī)律等或EEG明顯異常 連續(xù)低電壓 爆發(fā)抑制 平臺(tái) 癲癇樣活動(dòng) 亞低溫療法的降溫程度 33 34 溫度越低 對(duì)腦損傷保護(hù)作用越好 對(duì)機(jī)體各臟器的影響越大腦保護(hù)和副作用之間存在清楚的界限溫度采用的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低體溫不良反應(yīng) 低溫對(duì)各臟器功能影響 心血管 延遲心內(nèi)傳導(dǎo) 竇性心動(dòng)過緩 QT間期延長(zhǎng) 室性心律失常 降低心輸出量和低血壓肺功能 減少肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生 增加肺血管阻力 引起肺動(dòng)脈高壓 肺出血血液系統(tǒng) 體溫下降1 血粘滯度上升2 引起凝血病 血栓形成血小板減少 貧血和DIC胃腸道 胃腸道動(dòng)力障礙 NEC免疫 神經(jīng)內(nèi)分泌 敗血癥腎功能損害 肝功能損害 代謝性酸中毒 低鉀 低血糖 降溫方法 選擇性頭部降溫全身降溫選擇性頭部 輕度全身降溫 鼻咽 鼓膜 直腸 理想的低溫設(shè)置 迅速誘導(dǎo)低溫到設(shè)定的體核溫度在設(shè)定持續(xù)時(shí)間 72h 內(nèi)維持體核溫度恒定于目標(biāo)溫度范圍之內(nèi)緩慢復(fù)溫 控制復(fù)溫速度在設(shè)定范圍 0 2 0 5 h 使用簡(jiǎn)便 盡可能減少護(hù)理需要 不干擾患兒 不引起寒戰(zhàn)成本 效益分析 護(hù)理和消耗品費(fèi)用安全報(bào)警系統(tǒng) 不受環(huán)境溫度影響 亞低溫治療禁忌癥 初始振幅整合腦電圖 aEEG 監(jiān)測(cè)正常存在嚴(yán)重的先天性畸形 特別是復(fù)雜青紫型先天性心臟病 復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形 存在21 13或18 三體等染色體異常顱腦創(chuàng)傷或中 重度顱內(nèi)出血全身性先天性病毒或細(xì)菌感染臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT 50 10 9 l 亞低溫治療 降溫前 安靜 空氣新鮮的單間 保持室溫22 24 濕度50 60 專人護(hù)理 體溫探頭貼于患兒右側(cè)肝區(qū) 調(diào)控體溫在35 左右準(zhǔn)備好各種搶救器械 如 心電監(jiān)護(hù)儀 吸痰器 呼吸機(jī) 搶救車等隨時(shí)準(zhǔn)備搶救 亞低溫治療 降溫前 關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源除去新生兒身體部位一切可能的加溫設(shè)施監(jiān)測(cè)心電 氧飽和度 血壓和體溫 aEEG監(jiān)測(cè)腦功能建立動(dòng) 靜脈通路完善治療前檢查 常規(guī)ECG 血常規(guī) CRP 血?dú)夥治?乳酸 電解質(zhì) 血糖 肝腎功能 凝血功能 頭顱B超 亞低溫治療 降溫 患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上 特制的冰帽置于患兒頭部 采用循環(huán)水冷卻法進(jìn)行選擇性頭部降溫直至體溫降至35 5 時(shí)開啟體部保暖頭部采用覆蓋鋁箔的塑料板反射熱量 亞低溫治療 降溫 溫度探頭放置于患兒直腸部 依據(jù)直腸溫度 冰帽溫度可以在5 20 自動(dòng)調(diào)節(jié) 鼻咽部溫度維持在34 0 士0 2 直腸溫度維持在34 5 以上 必要時(shí)予以遠(yuǎn)紅外加溫 亞低溫治療 降溫 新生兒體溫已經(jīng)在亞低溫治療的可接受溫度范圍內(nèi) 直接進(jìn)入維持治療狀態(tài)新生兒體溫沒有達(dá)到可接受的溫度范圍 開始誘導(dǎo)亞低溫治療 1 2小時(shí)達(dá)到亞低溫治療的目標(biāo)溫度 33 5 34 特別提示直腸溫度降至可接受溫度范圍的最低限度 33 時(shí) 應(yīng)開啟暖箱或遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源給予維持體溫 亞低溫治療 維持 遠(yuǎn)紅外保暖時(shí) 膚溫控制設(shè)定在35 35 5 膚溫探頭放置于腹部在保暖的同時(shí)要保證亞低溫的溫度要求患兒給予持續(xù)的肛溫監(jiān)測(cè) 以了解患兒體溫波動(dòng)情況 一般體溫在35 5 左右 亞低溫治療 維持 連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚 鼻咽部或食道溫度 開始每15min記錄1次 直至達(dá)到目標(biāo)溫度后1h 然后每2h記錄1次監(jiān)測(cè)新生兒體溫低于或高于目標(biāo)溫度1 以上或新生兒出現(xiàn)煩躁 顫抖等應(yīng)通知主治醫(yī)生每4h檢查新生兒皮膚1次 每2h變動(dòng)1次體位冰毯或冰帽應(yīng)保持干燥測(cè)定血?dú)獾幕?yàn)單應(yīng)標(biāo)注當(dāng)時(shí)新生兒的體溫亞低溫治療期間 根據(jù)臨床需要可繼續(xù)給予其他對(duì)癥支持治療措施 亞低溫治療 維持 每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次 在4小時(shí)內(nèi)將體溫降至32 35 左右 維持72小時(shí)如果體溫持續(xù)高于35 5 及時(shí)查找原因如果體溫持續(xù)下降 難以維持 往往提示患兒病情嚴(yán)重 預(yù)后極差 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師積極搶救 亞低溫治療 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 肛溫監(jiān)測(cè)sP02監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)每1h測(cè)血壓一次觀察患兒的面色 反應(yīng) 末梢循環(huán)情況24h的出入液量 亞低溫治療 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征是觀察HIBD病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要指證 觀察患兒意識(shí) 反應(yīng) 四肢肌張力情況及有無抽搐 做好詳細(xì)記錄和對(duì)癥處理 亞低溫治療 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 低溫可使新生兒的心率減慢 血壓降低 溫度降低過深易引起心血管功能紊亂 出現(xiàn)心律失常 嚴(yán)重者可因室顫而死亡 患兒需保持安靜 減少搬動(dòng) 換尿布時(shí)忌過度抬高臀部 以免發(fā)生顱內(nèi)壓改變 亞低溫治療 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 低溫致呼吸減慢 換氣量和潮氣量下降 咳嗽反射 吞咽反射減弱 需監(jiān)測(cè)呼吸頻率 節(jié)律的變化 及時(shí)清除呼吸道分泌物 預(yù)防肺部感染 亞低溫治療 消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 窒息后體內(nèi)血流重新分布 易引起消化道缺血缺氧 故亞低溫治療患兒應(yīng)延遲哺乳 給予靜脈營養(yǎng) 24h均勻輸入 觀察腹部體征和消化道癥狀變化 忌用冰鹽水洗胃 因冰鹽水會(huì)使胃黏膜血流量減少而加重黏膜損害 4 LuWY RhoneyDH BolingWB etal Areviewofstressulcerpro phylaxiaintheneurosurgicalintensivecareunit J Neurosurgery 1997 41 416 424 亞低溫治療 泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害 初步研究表明 選擇性頭部降溫對(duì)腎功能損害并未加重 5 有待今后大樣本臨床對(duì)照觀察 試驗(yàn) 周文浩 邵肖梅 張旭東 等 選擇性頭部降溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的初步評(píng)價(jià) J 中華兒科雜志 2001 39 4 198 201 亞低溫治療 維持 保持呼吸道通暢 頭偏向一側(cè) 及時(shí)清除呼吸道分泌物及痰液 給氧 必要時(shí)氣管插管使用呼吸機(jī)維持呼吸 嚴(yán)密觀察呼吸頻率 節(jié)律 方式的改變 做好血?dú)夥治?為診斷治療提供可靠依據(jù) 亞低溫治療 維持氧氣的吸入 根據(jù)患兒缺氧情況 可給予鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧 如缺氧嚴(yán)重 可考慮氣管插管及機(jī)械輔助通氣 及時(shí)清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 亞低溫治療 維持 亞低溫治療中 一般不提倡喂奶 但少數(shù)患兒有哭吵 可會(huì)給予安慰奶嘴 患兒很快會(huì)安靜 患兒可能出現(xiàn)煩躁等表現(xiàn) 不提倡預(yù)防性使用鎮(zhèn)靜劑 以免引起體溫 血壓過度下降 如果患兒熱卡不夠 應(yīng)給予靜脈高營養(yǎng)攝人 亞低溫治療 建立靜脈通道 亞低溫治療的同時(shí) 會(huì)使用多巴胺加多巴酚丁胺靜脈維持 且有少數(shù)患兒使用靜脈高營養(yǎng)治療 這些藥物對(duì)靜脈的刺激性很強(qiáng) 因此 應(yīng)選擇一些較粗的靜脈進(jìn)行留置針穿刺 24h維持 應(yīng)用輸液泵 控制輸液速度 30耐n 1h巡回觀察一次 防止靜脈外滲 如有外滲 應(yīng)及時(shí)處理 可局部進(jìn)行濕熱敷 或喜療妥軟膏外涂并局部按摩因亞低溫治療一般要72h 應(yīng)選擇好部位 通常以四肢及腋下 不宜選擇頭皮靜脈 選用留置針穿刺時(shí) 消毒與封管時(shí)應(yīng)按要求規(guī)范操作 保持患兒安靜 避免刺激 減少干擾和哭鬧 各種操作 護(hù)理集中進(jìn)行 動(dòng)作輕柔 如患兒煩躁不安 遵醫(yī)囑予以苯巴比妥10mg kgq12h鎮(zhèn)靜 降低腦代謝率 改善腦血流灌注 保護(hù)腦組織 亞低溫治療 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 定時(shí)翻身 1 2h翻身1次 減少皮膚受壓 防止局部?jī)鰝皦函彽陌l(fā)生 觀察皮膚顏色和彈性 注意有無出血點(diǎn) 瘀血 瘀斑的改變 嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生 嚴(yán)格無菌操作 減少穿刺 防止皮膚破損 預(yù)防感染 保證足夠的水分和營養(yǎng)的供給 禁食的患兒靜脈營養(yǎng)均勻輸入 開奶后注意患兒吸允吞咽情況 觀察嘔吐及腹部情況 營養(yǎng)支持 根據(jù)患兒病情及早經(jīng)口或經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng) 逐漸增加奶量 注意防止嘔吐及誤吸的發(fā)生 給予患兒靜脈營養(yǎng)支持 采用靜脈留置針輸液泵持續(xù)泵入10ml h 亞低溫治療 預(yù)防感染 做好基礎(chǔ)護(hù)理 防止并發(fā)癥 每日擦浴1次 保持皮膚清潔干燥 墊單有污染 隨時(shí)更換 臍部消毒1 2次 日 做好口腔護(hù)理 每日2 3次 亞低溫治療 復(fù)溫方法 自然復(fù)溫法 關(guān)閉亞低溫治療按鈕 關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源或暖箱電源 逐漸開始復(fù)溫人工復(fù)溫法 設(shè)定鼻咽部溫度或直腸溫度為每2h升高0 5 亞低溫治療 復(fù)溫 復(fù)溫宜緩慢 時(shí)間 5h 保證體溫不高于0 5 h 避免快速復(fù)溫引起的低血壓 如低血容量休克 反跳性高血鉀 凝血功能障礙等 復(fù)溫的過程中仍須肛溫監(jiān)測(cè) 復(fù)溫期間每小時(shí)記錄1次鼻咽部溫度或直腸溫度 直至溫度升至36 5 體溫恢復(fù)正常后 須q4h測(cè)體溫 亞低溫治療 復(fù)溫后 仍須觀察患兒