泌尿系結(jié)石藥物防治新進(jìn)展ppt課件.ppt

泌尿系結(jié)石藥物防治新進(jìn)展 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院陳志強(qiáng) 研究背景 據(jù)統(tǒng)計(jì)全球5 12 的人罹患泌尿系結(jié)石 治療后10年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率是50 因此尿路結(jié)石的防治是泌尿外科主要工作之一 高鈣尿癥藥物防治新進(jìn)展 Ceylan等發(fā)現(xiàn)1 5mg d吲達(dá)帕胺可有效減少尿路結(jié)石患者和原發(fā)性高血壓患者的尿鈣排泄 但副反應(yīng)比氫氯噻嗪要小 長(zhǎng)期療效還需前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步觀察CeylanKadir AnnalsofPharmacotherapy 2005 39 6 1034 Srinivasan等發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素E能降低泌尿系結(jié)核患者罹患泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn) 高鈣尿和高尿酸尿 考慮與維生素E抗氧化 防止膜損傷有關(guān) 并建議對(duì)于泌尿系結(jié)核患者可聯(lián)合維生素E和常規(guī)抗癆治療以減少結(jié)石生成SrinivasanS RenalFailure 2004 26 2 135 高鈣尿高尿酸尿癥藥物防治新進(jìn)展 高草酸尿癥藥物防治新進(jìn)展 Srinivasan等首次體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明高草酸尿引起的過(guò)氧化損傷導(dǎo)致草酸鈣結(jié)晶粘附在腎小管上 維生素E可通過(guò)抗氧化損傷和恢復(fù)腎組織抗氧化物及谷胱甘肽氧化還原平衡來(lái)阻止草酸鈣沉積 因此認(rèn)為維生素E可以預(yù)防草酸鈣結(jié)石生成SivagnanamT BJUinternational 2005 96 117 Grujic等發(fā)現(xiàn)兩種丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶 AGT 基因敲除鼠模型口服交聯(lián)草酸脫羧酶結(jié)晶后尿草酸減少和腎損傷減輕 因此認(rèn)為交聯(lián)草酸脫羧酶結(jié)晶可降低高草酸尿和預(yù)防草酸鈣結(jié)石生成 可作為治療高草酸尿癥 不論何種病因引起 治療的一種選擇GrujicD AmericanJournalofNephrology 2009 29 2 86 高草酸尿癥藥物防治新進(jìn)展 高草酸尿癥防治新進(jìn)展 Vanachayangkul等發(fā)現(xiàn)阿米芹類(lèi)水果提取物及其有效成分Khellin和Visnagin的水溶液能防止草酸引起的腎上皮細(xì)胞損傷 埃及人常規(guī)用阿米芹泡茶用于輔助治療腎結(jié)石 P Vanachayangkul etal Phytomedicine 2010 17 653 HoppeB等研究認(rèn)為口服腸道產(chǎn)甲酸草酸桿菌 OxalobacterFormigenes 是治療高草酸尿的新選擇 不僅能降解腸道草酸還能增加結(jié)腸中內(nèi)源性草酸的分泌 以降低血尿草酸水平HoppeB KidneyInt2006 70 1305 1311 高草酸尿癥防治新進(jìn)展 低枸櫞酸尿癥防治新進(jìn)展 Eisner等檢測(cè)了日常飲用的各種碳酸飲料中枸櫞酸 堿 蘋(píng)果酸的含量以指導(dǎo)低枸櫞酸尿高鈣或尿酸結(jié)石患者飲品選用 發(fā)現(xiàn)七喜 雪碧 可樂(lè)等飲料含有相當(dāng)?shù)膲A性枸櫞酸和總堿 該結(jié)果可推薦給低枸櫞酸尿高鈣結(jié)石患者 可能對(duì)尿PH值低的尿酸結(jié)石也適用 另外飲料中的蘋(píng)果酸攝入能增加總堿交換 反過(guò)來(lái)增加枸櫞酸尿和尿PH值GrujicD JournalofUrology 2010 183 6 2419 非甾體類(lèi)抗炎藥 雙氯芬酸鈉栓劑 消炎痛 塞來(lái)昔布 鈣離子拮抗劑 硝苯地平 受體阻滯劑 多沙唑嗪 阿呋唑嗪 特拉唑嗪 坦索羅辛 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南推薦 泌尿系藥物排石治療研究新進(jìn)展 Davenport等通過(guò)一項(xiàng)體內(nèi)試驗(yàn)比較雙氯芬酸鈉 硝苯地平 坦索羅辛三種藥物對(duì)輸尿管平滑肌的影響 發(fā)現(xiàn)坦索羅辛能減低輸尿管腔內(nèi)壓力但并不減弱輸尿管的自然蠕動(dòng)頻率 雙氯芬酸鈉 硝苯地平能產(chǎn)生非連續(xù)性輸尿管壓力反應(yīng) 但對(duì)輸尿管自然蠕動(dòng)有影響KimDavenport UrolRes 2007 35 207 213 藥物比較研究 Yilmaz等對(duì)比了三種 受體阻滯劑坦索羅辛 多沙唑嗪 特拉唑嗪在輸尿遠(yuǎn)端結(jié)石的排石功效 結(jié)果認(rèn)為三種藥物排石療效相近 在排石時(shí)間 疼痛次數(shù) 止痛藥用量方面與對(duì)照組比較有差異Yilmaz JUrol2005 173 2010 藥物比較研究 PorpigliaF等對(duì)比了坦索羅辛和硝苯地平在輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的排石功效 發(fā)現(xiàn)在排石時(shí)間上坦索羅辛要優(yōu)于硝苯地平 在排石率和止痛藥用量上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異PorpigliaF JUrol2004 172 568 71 藥物比較研究 受體在輸尿管的分布 Sigala等發(fā)現(xiàn) 輸尿管中分布的主要是 1受體 其中輸尿管遠(yuǎn)段以 1受體表達(dá)密度最高三段輸尿管中 三種亞型分布特點(diǎn)基本一致 其分布密度 1D受體 1A受體 1B受體 近段中段遠(yuǎn)段 SigalaS NeurourolUrodyn200524 2 142 8 受體阻滯劑促進(jìn)結(jié)石排出的作用機(jī)制 1受體阻滯劑作用于 1受體 舒張尿道及前列腺部平滑肌 舒張膀胱平滑肌 舒張輸尿管特別是輸尿管遠(yuǎn)段平滑肌 松弛結(jié)石排出通路各部分的平滑肌 有效排石 受體阻滯劑緩解腎絞痛的機(jī)制 受體阻滯劑作用于 1受體 緩解腎絞痛 作用于輸尿管平滑肌 抑制痙攣 作用于脊髓的C型快反應(yīng)纖維以及交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元 切斷疼痛傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的通路 Yilmaz JUrol2005 173 2010 KinnmanE Pain1997 69 12 79 相關(guān)的輸尿管結(jié)石排石研究1999年Ukhal等首次研究多沙唑嗪對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的排石功效 EurUrol1999 35 Suppl2 4 6 2002年Cervenakov等首次研究坦索羅辛對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的排石功效 IntUrolNephrol2002 34 25 9 2004年P(guān)orpigliaF等對(duì)比了坦索羅辛和硝苯地平對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的排石功效 JUrol2004 172 568 71 2005年DellabellaM等研究聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與坦索羅辛在輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的排石功效 Urology2005 66 712 52005年Yilmaz等對(duì)比了三種 受體阻滯劑在輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的排石功效 JUrol2005 173 2010 22007年Sakip等對(duì)比了坦索羅辛和舍尼亭在輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的排石功效 Urology 2007 69 4 633 6 2009年Madhusudan等于對(duì)比了坦索羅辛和桑塔在在輸尿管下端結(jié)石的排石功效 Urology 2009 73 4 706 9 相關(guān)的尿路結(jié)石ESWL后排石研究2005年Sefa等研究了哈樂(lè)對(duì)于腎結(jié)石ESWL后形成的輸尿管下端石街的排石作用 Urology 2005 66 5 945 9482005年Giovanni等研究了哈樂(lè)增加腎結(jié)石體外沖擊波碎石排石效果 Urology 2005 66 5 24 82007年Micali等比較了哈樂(lè)和硝苯地平在輸尿管結(jié)石ESWL后的排石功效 UrologicalResearch 2007 35 3 133 1372008年Vineet等研究了哈樂(lè)在腎結(jié)石ESWL后結(jié)石碎片清除和止痛方面的效果 Urology 2008 72 5 1006 112008年Tajari等比較了高特靈和哈樂(lè)在輸尿管結(jié)石ESWL后的排石效果 EurUrolSuppl2008 7 3 812008年賀利軍等比較了哈樂(lè)和山莨菪堿對(duì)輸尿管下端結(jié)石ESWL后的輔助排石療效 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2008 3 20122009年ZHANGMengyuan等比較了哈樂(lè)聯(lián)合ESWL在遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石中的治療作用 ChinMedJ 2009 122 7 798數(shù)十篇隨機(jī)對(duì)照研究表明 受體阻滯劑有益于上尿路結(jié)石的排出并緩解腎絞痛但以上實(shí)驗(yàn)存在缺陷 小樣本量 單中心 無(wú)安慰劑對(duì)照 無(wú)雙盲 非前瞻性等 限制了結(jié)論的說(shuō)服力和普遍性 受體阻滯劑排石治療研究進(jìn)展 評(píng)價(jià)坦索羅辛治療上尿路結(jié)石的有效性和安全性 中國(guó)泌尿系結(jié)石組藥物排石實(shí)驗(yàn)流程圖 多中心 大樣本前瞻性對(duì)照研究 腎絞痛緩解情況 結(jié)石排出情況 治療中副作用發(fā)生情況 患者生活質(zhì)量改善情況 明確坦索羅辛在上尿路結(jié)石治療的臨床應(yīng)用價(jià)值 是否需要繼續(xù)取石治療 療效觀察指標(biāo) 療程內(nèi)疼痛發(fā)生次數(shù) 療程內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)及劑量 結(jié)石排出時(shí)間 結(jié)石排出率 繼續(xù)取石治療率 體位性低血壓發(fā)生率 其它副作用發(fā)生率 頭痛 眩暈 腹瀉等 因藥物副作用放棄治療率 生活質(zhì)量評(píng)分 腎絞痛緩解情況 結(jié)石排出情況 治療中副作用發(fā)生情況 生活質(zhì)量改善情況 療效評(píng)定 研究方案 一 坦索羅辛 硝苯地平 尿石通對(duì)輸尿管結(jié)石引起腎絞痛的療效觀察患者入選標(biāo)準(zhǔn)年齡在30 50歲初發(fā)或者復(fù)發(fā)的腎絞痛患者泌尿系彩超 KUB平片 必要時(shí)螺旋CT平掃發(fā)現(xiàn)直徑0 4 0 7cm輸尿管單發(fā)結(jié)石患者排除標(biāo)準(zhǔn)泌尿系感染及發(fā)熱腎盂輸尿管中重度積水輸尿管多發(fā)結(jié)石有自發(fā)排石病史存在有輸尿管及尿路狹窄等先天性異常以及泌尿道有手術(shù)外傷史疼痛時(shí)間在一天以上急慢性腎功能衰竭同時(shí)服用 受體阻滯劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑或者硝酸鹽類(lèi)藥物者對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏妊娠 哺乳糖尿病 消化性潰瘍及低血壓患者 研究分組 全國(guó)10家醫(yī)院泌尿外科收治的共計(jì)5816例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性腎絞痛患者 909例輸尿管近段結(jié)石 1357例輸尿管中段結(jié)石 3550例輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石 坦索羅辛組n 378 硝苯地平組n 375 尿石通組n 156 尿石通組n 361 硝苯地平組n 1593 坦索羅辛組n 1596 尿石通組n 267 硝苯地平組n 543 坦索羅辛組n 547 研究分組治療方法輸尿管分段近段中段遠(yuǎn)段坦索羅辛 0 4mgQd RT 378例547例1596例硝苯地平 10mgtid RT375例543例1593例尿石通 2包bid RT156例267例361例 RT 常規(guī)治療 RoutineTherapy 飲水2L 天 左氧氟沙星0 2Bid療程為4周或至結(jié)石排出 如患者在治療過(guò)程中采取了其他排石措施也應(yīng)終止觀察治療過(guò)程中根據(jù)患者需要可加用止痛治療 雙氯滅痛栓 每次排尿都必須過(guò)濾尿液 療程結(jié)束時(shí)行雙腎輸尿管B超 KUB平片必要時(shí)行雙腎輸尿管螺旋CT平掃檢查 坦索羅辛對(duì)于輸尿管不同部位結(jié)石的治療效果比較輸尿管遠(yuǎn)段組輸尿管中段組輸尿管近段組結(jié)石排出時(shí)間 小時(shí) 中位排出時(shí)間78 35184 43226 13四分位間距 IQR26 32 145 9252 31 331 4956 26 346 19疼痛緩解時(shí)間 小時(shí) 中位時(shí)間0 711 211 39四分位間距 IQR0 63 1 410 86 2 010 81 2 13雙氯酚酸鈉總劑量 mg 中位使用劑量52 35131 29142 13四分位間距 IQR21 68 93 2482 32 380 4684 93 382 16生活質(zhì)量評(píng)分中位分值1 832 432 59四分位間距 IQR0 35 2 911 81 3 861 93 3 91表示與輸尿管中段及近段組比較 差異有顯著性意義 p0 05 所占百分率 95 86 89 21 88 09 1 53 2 94 3 39 5 62 8 38 8 95 表示與輸尿管中段及近段組比較 差異有顯著性意義 p 0 01 研究結(jié)論 無(wú)論是遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石還是中段及近段的輸尿管結(jié)石 在排石率 結(jié)石排出時(shí)間 止痛藥的使用率及使用劑量 生活質(zhì)量滿(mǎn)意程度 坦索羅辛組明顯高于硝苯地平組及尿石通組藥物副作用的發(fā)生率 尿石通組明顯低于坦索羅辛組及硝苯地平組坦索羅辛組與硝苯地平組比較差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 坦索羅辛對(duì)于不同部位的輸尿管結(jié)石 坦索羅辛對(duì)于遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石的治療效果最好 排石率最高 藥物副作用發(fā)生率最低且生活質(zhì)量滿(mǎn)意程度最高 二 坦索羅辛 硝苯地平 尿石通對(duì)腎結(jié)石ESWL術(shù)后排石治療的療效觀察患者入選標(biāo)準(zhǔn)年齡在30 50歲經(jīng)雙腎輸尿管B超 KUB平片必要時(shí)行雙腎輸尿管螺旋CT平掃發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎結(jié)石直徑0 6 2 0cm者 ESWL治療直至結(jié)石碎片 0 6cm再開(kāi)始用藥物治療 排除標(biāo)準(zhǔn)泌尿系感染及發(fā)熱腎盂輸尿管中重度積水既往有ESWL治療失敗史或有EWSL治療禁忌者輸尿管多發(fā)結(jié)石有自發(fā)排石病史存在有輸尿管及尿路狹窄等先天性異常以及泌尿道有手術(shù)外傷史疼痛時(shí)間在一天以上急慢性腎功能衰竭同時(shí)服用 受體阻滯劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑或者硝酸鹽類(lèi)藥物者對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏妊娠 哺乳糖尿病 消化性潰瘍及低血壓患者 研究方案 研究分組 全國(guó)多家醫(yī)院泌尿外科收治的共計(jì)1156例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腎結(jié)石患者 坦索羅辛組n 579 隨機(jī)分組 ESWL治療后結(jié)石碎片 0 6cm 硝苯地平組n 577 尿石通組n 286 研究分組治療方法例數(shù)坦索羅辛 0 4mgQd RT 579例硝苯地平 10mgtid RT43例尿石通 2包bid RT286例 RT 常規(guī)治療 RoutineTherapy 飲水2L 天 左氧氟沙星0 2Bid療程為30天或至結(jié)石完全排出 如患者在治療過(guò)程中采取了其他排石措施也應(yīng)終止觀察 治療過(guò)程中根據(jù)患者需要可加用止痛治療 雙氯滅痛栓 每次排尿都必須過(guò)濾尿液 所有病人每?jī)芍苄须p腎輸尿管B超 KUB平片必要時(shí)行雙腎輸尿管螺旋CT平掃檢查 研究結(jié)論 腎結(jié)石經(jīng)ESWL治療后 在排石率 結(jié)石排出時(shí)間 止痛藥的使用率及使用劑量 生活質(zhì)量滿(mǎn)意