甲狀腺標(biāo)本大體檢查和取材ppt課件.ppt

甲狀腺標(biāo)本大體檢查及取材 吉米高原強(qiáng)子 一 引言 一 病理檢查不能閉門(mén)造車(chē) 所以在開(kāi)始大體檢查及取材前 要注意先從以下信息進(jìn)行初步評(píng)估 基本信息 家族史 臨床表現(xiàn) 部位 生長(zhǎng)速度等 相關(guān)病史 橋本甲狀腺炎病史 甲狀腺腫瘤病史 體檢 觸診等 輔助檢查 核素掃描 超聲影象 CT和MRI 血清甲狀腺球蛋白水平和腫瘤標(biāo)志物等 1 基本信息 年齡 兒童和老年人惡性腫瘤發(fā)病率較高 性別 男性惡性腫瘤發(fā)病率較高 地域 是否來(lái)自缺碘地區(qū) 2 家族史 與缺碘無(wú)關(guān)的家族史可能提示激素合成障礙性甲狀腺腫或髓樣癌 3 橋本甲狀腺炎病史 合并甲狀腺惡性腫瘤的幾率明顯高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 4 部位 髓樣癌的原發(fā)結(jié)節(jié)一般不會(huì)首先出現(xiàn)在錐體葉 出現(xiàn)在錐體葉的單發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性腫瘤的幾率顯著高于兩側(cè)葉 5 生長(zhǎng)速度 大部分腺瘤生長(zhǎng)非常緩慢 多數(shù)高分化甲狀腺癌生長(zhǎng)速度也不快 如果一個(gè)惰性病程的結(jié)節(jié)突然增大 通常是自發(fā)性出血所致 但也應(yīng)警惕出現(xiàn)腫瘤去分化成分的可能 6 觸診 真正的單發(fā)性結(jié)節(jié)比多發(fā)性結(jié)節(jié)更可能是惡性 如果在多發(fā)性結(jié)節(jié)中查見(jiàn)顯著的不規(guī)則形硬結(jié)節(jié) 也應(yīng)考慮惡性可能 7 核素掃描 高功能 熱 結(jié)節(jié)或低功能 冷或溫 結(jié)節(jié) 前者幾乎都為良性 而后者癌的發(fā)病率可達(dá)20 以上 8 超聲影像 這是甲狀腺手術(shù)前必做的檢查項(xiàng)目 用于明確是單葉還是雙葉病變 結(jié)節(jié)為單發(fā)還是多發(fā) 實(shí)性還是囊性 有無(wú)包膜及其厚度與完整性 有無(wú)鈣化以及鈣化灶的形態(tài)分布等 這些信息對(duì)判斷結(jié)節(jié)良惡性至關(guān)重要 例如 實(shí)性結(jié)節(jié) 特別是核素掃描的冷結(jié)節(jié) 其惡性可能性遠(yuǎn)高于囊性損害 高分辨率超聲技術(shù)可檢出小至2毫米的微小結(jié)節(jié) 從而為大體取材提供準(zhǔn)確定位 超聲檢查還可以提供頸深中組和下組淋巴結(jié)的相關(guān)信息 9 CT和MRI 有助于評(píng)估轉(zhuǎn)移性 氣管后和位于縱隔的損害 10 血清甲狀腺球蛋白水平和腫瘤標(biāo)志物 高分化甲狀腺癌 尤其是濾泡癌的血清甲狀腺球蛋白水平常升高 而髓樣癌和未分化癌一般維持正常 CEA是常規(guī)檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物之一 髓樣癌除血清降鈣素水平升高外 常伴有CEA水平升高 如果加之頸淋巴結(jié)明顯腫大 更應(yīng)高度懷疑髓樣癌 二 病理診斷并不單純是鏡下 所以要重視大體檢查和取材 1 首先要確認(rèn)患者識(shí)別信息和標(biāo)本標(biāo)記 接收單上要注明接收時(shí)標(biāo)本的狀態(tài) 如未固定 置于鹽水 福爾馬林或醇性固定液中 2 沿甲狀腺標(biāo)本的X Y Z軸以厘米為單位標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量標(biāo)本的所有尺寸 以克為單位稱(chēng)量重量 一 引言 二 標(biāo)本類(lèi)型 一 常見(jiàn)甲狀腺標(biāo)本有 1 由甲狀腺單葉 并常帶部分峽部構(gòu)成的葉切除標(biāo)本 2 由甲狀腺一葉 峽部 部分對(duì)側(cè)葉構(gòu)成的近全切標(biāo)本 3 由整個(gè)甲狀腺構(gòu)成的甲狀腺全切標(biāo)本 二 結(jié)節(jié)剜除術(shù)已經(jīng)不再是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的程序 這樣的標(biāo)本即使遇到也很罕見(jiàn) 三 標(biāo)本定位 一 腺葉的上極呈圓錐形頂 下極呈半圓球形 連接兩葉的峽部相對(duì)低一些 前表面凸起 后表面則凹進(jìn)一些 二 外科醫(yī)生標(biāo)記甲狀腺的上極 嚴(yán)重變形的標(biāo)本中 這可能是唯一的定位標(biāo)記 四 大體病理 一 正常甲狀腺 包膜 切面 纖細(xì)的纖維間隔 注意 包膜有無(wú)破損 外表面有無(wú)附著的甲狀旁腺及淋巴結(jié) 二 甲狀腺大體病理的三個(gè)主要類(lèi)型 1 一個(gè)或幾個(gè)孤立性病變 如結(jié)節(jié) 囊腔 或由實(shí)質(zhì)包繞的瘢痕 2 彌漫性或多灶性占據(jù)大部分區(qū)域的病變 3 彌漫性病變背景中一個(gè)或幾個(gè)孤立性病變 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 甲狀腺增大 炎癥常影響整個(gè)腺體 但卻常為不對(duì)稱(chēng)性增大 一小部分病例可表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié) 病變顯著區(qū)域呈黃褐色到黃白色 觸診呈境界不清的堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 A 腺體彌漫性增大 多為對(duì)稱(chēng)性 也可輕度不對(duì)稱(chēng) 如此圖 右側(cè)腺葉稍大 B D 切面顯得蒼白 為黃褐色到淺黃褐色或淡灰黃色 呈顯著的分葉狀 切面顏色可相對(duì)均勻 或顏色稍淡區(qū)域散布于深色區(qū)域中 纖維性亞型慢性淋巴細(xì)胞性 橋本 甲狀腺炎 切面顏色稍淡 并呈明顯分葉狀 與侵襲性纖維性甲狀腺炎 Riedel甲狀腺炎 的甲狀腺外纖維化不同的是 該型中纖維化局限于甲狀腺內(nèi) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 的纖維性萎縮性亞型 類(lèi)似纖維性亞型 但腺體體積較小 伴纖維性萎縮 A 萎縮期 甲狀腺僅重4g B 外科切除的甲狀腺 低倍示顯著纖維化 濾泡萎縮 C 鱗狀上皮化生 D 濾泡萎縮 侵襲性纖維性甲狀腺炎 Riedel甲狀腺炎 均質(zhì)黃褐色組織 無(wú)分葉狀或其他正常甲狀腺的典型特征 兩例Graves病 A B 及各自的切面 C D 彌漫性 對(duì)稱(chēng)性輕到中度增大 切面顏色從紅色到紅褐色或灰紅色 硬度從軟如海綿到質(zhì)地堅(jiān)實(shí) 多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 A B 甲狀腺顯著腫大及多個(gè)結(jié)節(jié) 大部分結(jié)節(jié)被纖維性包膜分隔 C F 結(jié)節(jié)伴出血及囊性變 E 增生性結(jié)節(jié)幾乎整個(gè)被包裹 結(jié)節(jié)質(zhì)地不均一 F 固定后的標(biāo)本 兩例米諾環(huán)素治療相關(guān)的甲狀腺黑色素沉著病變 甲狀腺外表及切面呈彌漫性褐色或黑色 濾泡性腺瘤 孤立性結(jié)節(jié) 圖A 由完整的纖維包膜與周?chē)谞钕俳M織分開(kāi) 腺瘤色可以大致反應(yīng)腫瘤的細(xì)胞構(gòu)成 細(xì)胞密度大 實(shí)體性腺瘤或梁狀腺瘤外觀顏色淺 呈白色到灰色外觀 膠質(zhì)多的腺瘤則呈黃褐色到褐色 嗜酸細(xì)胞性腺瘤則呈特征性的紅褐色到茶色 非典型腺瘤質(zhì)韌如橡皮樣 切面呈肉樣 均一的實(shí)性 右圖為繼發(fā)性改變可以是自發(fā)性產(chǎn)生的 也可以是發(fā)生在FNA之后 表現(xiàn)為出血 梗死 囊性變 纖維化或鈣化 圖 B 濾泡癌 卵圓形或圓形有包膜的結(jié)節(jié) 圖A 大體檢查難以見(jiàn)到包膜侵犯 但部分病例可能辨認(rèn)出包膜侵犯 圖B 廣泛浸潤(rùn)性腫瘤可多處穿透包膜 部分病例中已無(wú)可辨認(rèn)的殘余包膜 可見(jiàn)自發(fā)的局灶性出血 梗死及其他繼發(fā)性改變 圖C 圖D為已固定的標(biāo)本 乳頭狀微小癌 病灶灰白至黃白色 邊緣不清 質(zhì)地較硬 所有灰白色纖維化的病灶都應(yīng)該取材鏡檢 乳頭狀癌 A B 兩個(gè)經(jīng)典的乳頭狀癌 C 濾泡亞型乳頭狀癌 腫瘤境界清楚 邊緣光滑 但無(wú)明顯包膜 D 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)性乳頭狀癌 伴顯著囊性變 乳頭狀癌 囊性區(qū) 顆粒狀切面提示乳頭狀結(jié)構(gòu) 圖A 常見(jiàn)不規(guī)則白色纖維化區(qū)域 偶見(jiàn)厚薄不一的殘存纖維性包膜 自發(fā)性壞死 出血罕見(jiàn) 偶見(jiàn)鈣化 如有較多砂粒體存在 剖開(kāi)時(shí)會(huì)有砂礫感 腫瘤多灶性相當(dāng)常見(jiàn) 圖B示左葉乳頭狀癌累及多個(gè)淋巴結(jié) 低分化癌A 腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 質(zhì)脆 切面可見(jiàn)出血灶 大部分包膜被腫瘤侵犯 BC 呈實(shí)性 灰白色 結(jié)節(jié)狀 伴灶性出血及可能是壞死的灰黃色區(qū)域 B 可見(jiàn)高分化濾泡型乳頭狀癌成分 箭頭 呈棕色 膠質(zhì)豐富的結(jié)節(jié) D 固定標(biāo)本 未分化癌 多彩外觀 質(zhì)地較硬脆或魚(yú)肉狀 灰白色至棕褐色或多彩 常伴有出血壞死 注意 少于10 的腫物局限于甲狀腺內(nèi) 多數(shù)腫物取代甲狀腺實(shí)質(zhì) 并浸潤(rùn)甲狀腺周?chē)M織 圖下方侵犯骨骼肌 髓樣癌 境界清楚但無(wú)包膜 極少數(shù)病例有清楚的纖維包膜 通常質(zhì)地堅(jiān)實(shí) 因有細(xì)顆粒狀鈣化 切面可以有砂礫感 有些病例質(zhì)地較軟 顏色從白色至淡灰色或黃褐色 也有的呈黃色或粉紅色 粉紅色區(qū)域多為髓樣癌的血管瘤樣病灶 通常無(wú)出血或壞死 圖A腫瘤發(fā)生于一側(cè)腺葉 境界清楚但是沒(méi)有包膜 中央淋巴結(jié)可見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶 圖B雙側(cè)髓樣癌 梭形細(xì)胞腫瘤伴胸腺樣分化 SETTLE 大體表現(xiàn)多樣 多為境界不清的分葉狀腫塊 可有包膜 切面質(zhì)硬 灰白或黃褐色 大多為實(shí)性 偶見(jiàn)小囊和沙礫樣 如有黃色區(qū)域 提示壞死 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 切面光滑 輕度膨出 淡黃棕色 灰白色或魚(yú)肉樣 可能見(jiàn)有灶性出血壞死 1 結(jié)節(jié) 1 兩種基本的方式 A 每個(gè)腺葉從頂部到底部以小間距 2到3mm 連續(xù)橫向切開(kāi) B 沿冠狀面做一個(gè)大剖面 將標(biāo)本縱向分為兩半 然后兩邊同等的從前到后以小間距 2到3mm 連續(xù)橫向切開(kāi) 2 兩種方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) A 小于2cm的結(jié)節(jié)更適用于第一種方法 在一個(gè)包埋盒里得到單結(jié)節(jié)的完整橫切面 一張切片上展示病變與整個(gè)包膜邊緣及周?chē)悄[瘤性甲狀腺組織的關(guān)系 B 第二種方法對(duì)于大結(jié)節(jié)的術(shù)中評(píng)價(jià)具有更多優(yōu)點(diǎn) 最初的切面有助于迅速判定病變 固定后每一半都可用于連續(xù)取材 3 間距為2 3mm的平行雙刃刀具 保持包膜與瘤體之間的原有狀態(tài) 對(duì)準(zhǔn)確的判斷包膜侵犯有很大幫助 2 多結(jié)節(jié)性病變 每一個(gè)結(jié)節(jié)都要視為一個(gè)獨(dú)立的結(jié)節(jié)記錄 當(dāng)病變分界不清時(shí) 可能很難決定一個(gè)病變是獨(dú)立的病變還是多結(jié)節(jié)病變的一部分 這種的情況下 任何明顯增大的或外形特殊的結(jié)節(jié) 如色澤 包膜 都可認(rèn)為是獨(dú)立的結(jié)節(jié) 3 甲狀腺實(shí)質(zhì)背景 如果背景中甲狀腺實(shí)質(zhì)異常 則實(shí)質(zhì)背景的顏色及質(zhì)地的改變應(yīng)予記錄 三 大體標(biāo)本描述第一段 標(biāo)本整體描述及測(cè)量 一般信息核對(duì) 標(biāo)本類(lèi)型 測(cè)量 X Y Zcm 及稱(chēng)重 g 定位標(biāo)記 有無(wú)甲狀旁腺和 或淋巴結(jié) 其他特征 包膜破裂 附著的骨骼肌等 第二到第n段 結(jié)節(jié)描述 各個(gè)結(jié)節(jié)分別描述 大小 X Y Z單位cm 定位及與邊緣或包膜的距離 cm 邊緣 浸潤(rùn)性還是境界清楚 如境界清楚 有無(wú)包膜 包膜厚于0 1cm者要測(cè)量厚度 結(jié)節(jié)特征 顏色 均質(zhì)性還是異質(zhì)性 出血 類(lèi)型 囊性變 鈣化 類(lèi)型 位于結(jié)節(jié)何處 n 1段 周?chē)谞钕俳M織 甲狀腺完全切除標(biāo)本或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中如果沒(méi)有單獨(dú)的結(jié)節(jié) 此段變?yōu)榈诙?背景疾病 結(jié)節(jié)性或彌漫性 附加步驟 照相 組織冰凍 電鏡等 組織塊編號(hào) 送檢組織塊的標(biāo)記 五 標(biāo)本取材對(duì)于非腫瘤性甲狀腺腫 多結(jié)節(jié)性或彌漫性病變 目標(biāo)是查找潛在的病因 并檢查偶發(fā)的疾病 即乳頭狀微小癌 可通過(guò)增加組織取材塊數(shù)來(lái)提高發(fā)現(xiàn)的可能性 可疑淋巴增生性病變的病例 如切面肉質(zhì) 黃褐色 新鮮組織的一部分要單獨(dú)放置以備其它補(bǔ)充檢測(cè) 小于2cm的任何單發(fā)病變 整體全取做組織學(xué)檢查對(duì)大于2cm的浸潤(rùn)性或無(wú)包膜性病變 尤其是術(shù)前診斷或大體表現(xiàn)高度疑癌者 至少要做到每厘米大小取1塊 重點(diǎn)取非均質(zhì)性區(qū)域 腫瘤與正常的交界 病變到達(dá)甲狀腺包膜邊緣的區(qū)域 對(duì)于包裹性病變 包膜和脈管侵犯對(duì)鑒別腺瘤和腺癌十分關(guān)鍵 因此 不管結(jié)節(jié)多大 理論上 整個(gè)包膜都要取材 為了盡可能減少組織塊數(shù)量 每一塊可包括大部分包膜 少量 2 3mm 其下的結(jié)節(jié)及鄰近的未受累甲狀腺實(shí)質(zhì) 一個(gè)包埋盒里面可放2 3個(gè)組織塊 包裹性結(jié)節(jié)的中心再加取一到兩塊 如果結(jié)節(jié)包膜全取難以做到 重點(diǎn)取包膜增厚及可疑侵犯區(qū)域 結(jié)節(jié)包膜取材 對(duì)于大的包裹性結(jié)節(jié) 應(yīng)取至少0 5cm厚的全部包膜環(huán)帶 包括腫塊 包膜及邊緣未受累的甲狀腺實(shí)質(zhì) 這樣每個(gè)包埋盒可放2 3塊組織 病變周?chē)谞钕賹?shí)質(zhì)也要取材 對(duì)乳頭狀癌而言 取材包括周?chē)谞钕贅?biāo)本尤其重要 因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)大體未見(jiàn)的微小癌和多灶性病變的可能性大大增加 MEN 2病例的預(yù)防性甲狀腺切除標(biāo)本 即使大體未見(jiàn)病變 C細(xì)胞增生和微小髓樣癌也很常見(jiàn) 因此 每一葉的上三分之二必須整個(gè)取材做組織學(xué)檢查 建議取材數(shù)量 一 甲狀腺腫 彌漫性 多結(jié)節(jié)性 無(wú)單獨(dú)結(jié)節(jié) 推薦 1 結(jié)節(jié)性病變 甲狀腺每重5g從結(jié)節(jié)區(qū)取1塊 每葉最多10塊 峽部2塊 2 彌漫性病變 甲狀腺每重5g從非均質(zhì)區(qū) 如纖維化或出血區(qū)域 取1塊 每葉最少10塊 峽部2塊 最少 1 結(jié)節(jié)狀病變 每個(gè)結(jié)節(jié)1塊 最多取5個(gè)結(jié)節(jié) 2 彌漫性病變 每葉3塊 峽部1塊 二 單個(gè)浸潤(rùn)性或非包裹性病變 1 小于2cm 全取 2 大于2cm 每cm取1塊 重點(diǎn)取非均質(zhì)區(qū)和腫瘤與實(shí)質(zhì)交界處 三 包裹性病變 1 小于2cm 全取 2 大于2cm 推薦 至少0 5cm厚的全部包膜區(qū)域 包括腫塊 包膜和外圍組織 最少 包膜取10塊 重點(diǎn)取包膜增厚區(qū)域 鈣化及可能的包膜外浸潤(rùn)區(qū)域 四 正常甲狀腺 大體無(wú)改變 無(wú)潛在疾病史 如有時(shí)見(jiàn)到的喉切除附帶的甲狀腺葉切除 根據(jù)葉的長(zhǎng)度每cm取1塊 五 隱匿性病變 例如 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移灶 但甲狀腺無(wú)顯著改變 推薦 仔細(xì)切直到找到病變或全取 六 MEN2病例預(yù)防性切除 推薦