哮喘急性發(fā)作診治PPT課件.ppt

哮喘急性發(fā)作 哮喘作為一種常見的慢性疾病影響全球1億5千萬人的健康 22 哮喘成人誤工49 哮喘兒童誤學33 哮喘病人急診15 哮喘病人住院 美國哮喘病人1千5百萬 急診180萬 住院46萬 死亡5000 提要 哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療 提要 哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療 哮喘定義 由多種細胞 如嗜酸粒細胞 肥大細胞 T淋巴細胞 嗜中性粒細胞 氣道上皮細胞等 和細胞組分 cellularelements 參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導致氣道高反應(yīng)性 并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 哮喘病人 正常人 IgE ICAM 1 3 IL 1 CD4 antigenpresentation IL 12 CD8 MCP 3 IL 5 IL 6 NCF MIP 1 LTB 4 SCF IL 3 IL 14 tryptase GM CSF LTC 4 RANTES TNF IL 8 eotaxin IL 13 LTE 4 IFN PGD2 histamine IL 1 PAF chemokines LTD 4 IL 4 GM CSF C kit IL 6 Th 2 SCF GM CSF IL 13 TNF IL 1 IgE IL 10 IL 4 IL 3 IL 5 IL 6 Th 1 TNF IL 2 IFN Th 0 GM CSF IL 2 IFN IL 4 histamine cytokines LTC 4 LTD 4 LTE 4 IL 13 IL 4 PGS IgE GM CSF PAF protease IL 6 IL 8 TNF TGF 1 PAF LTD 4 TXA2 IL 1 IL 6 MPO Ospecies BIP IL 8 LTB 4 LTC 4 adhesionmolecules GM CSF ICAM 1 IL 4 L selectin PGS TNF ET 2 ET 1 IL 1 G CSF IL 6 TGF PDGF GM CSF IL 1 IL 6 MIP 1 RANTES COLLAGENI II V IL 8 MCP 1 PGE2 collagenase ICAM 1 IL 11 SCF VCAM 1 IL IL 5 MCP 3 MIP 1 iNOS PAF IL 10 LTB 4 EAF IL 1 TNF IL 6 IL 1 eotaxin PGE2 IL 12 IFN RANTES IL 3 GM CSF 0species IL 8 protease MCP 1 IL 5 IL 3 15 LD SLPI NEP COX2 iNOS 15 LT5 PGF2 PGE2 IGF I CGRP FGF IL 16 IL 8 CPLA2 adhesionmolecules GRO NO GM CSF MCP 2 RANTES IL 1 TNF IL 6 IL 11 ET 1 VIP 9 13HODE 15 HETE eotaxin IL 17 PDGF IL 10 MIP 1 ICAM 1 RANTES cytokines eotaxin GM CSF IL 8 MCP 1 PGE2 MCP 2 MCP 3 MCP 3 MIP 1 NO IL 1 TNF eotaxin PGE2 IFN RANTES IL 3 0species IL 2 TXA2 IL 8 cytokines IL 6 IL 10 IL 12 LTB 4 LTC 4 ICAM 1 G CSF IFN B細胞 樹突狀細胞 肥大細胞 嗜酸性細胞 神經(jīng)細胞 神經(jīng)激肽 肌成纖維細胞 嗜堿性細胞 嗜中性細胞 內(nèi)皮細胞 成纖維細胞 平滑肌細胞 巨噬細胞 上皮細胞 ICS LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié) 單核細胞 肥大細胞 變應(yīng)原 Th2細胞 血管舒張新生血管形成 血漿滲出水腫 嗜中性粒細胞 粘液腺分泌過多增生 痰栓 巨噬細胞 平滑肌痙攣肥大 增生 膽堿能反射 上皮脫落 上皮下纖維化 激活感覺神經(jīng) 激活神經(jīng) 嗜酸性粒細胞 哮喘定義的內(nèi)在機制 危險因素 造成哮喘發(fā)生 炎癥 氣道高反應(yīng)性 氣流受限 危險因素 造成哮喘急性發(fā)作 癥狀 癥狀 肺功能受損 氣道高反應(yīng)性氣道阻塞 氣道炎癥 粘液分泌水腫血漿滲出 引起慢性氣道炎癥的危險因素 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘是一種炎癥性疾病 提要 哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物重癥哮喘的搶救流程 診斷標準 反復(fù)發(fā)作喘息 氣急 胸悶或咳嗽 多與接觸變應(yīng)原 冷空氣 物理 化學性刺激 病毒性上呼吸道感染 運動等有關(guān) 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解 除外其它疾病所引起的喘息 氣急 胸悶和咳嗽 臨床表現(xiàn)不典型者 如無明顯喘息或體征 應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性 支氣管舒張試驗陽性 一秒鐘用力呼氣容積 FEV1 增加12 以上 且FEV1增加絕對值 200ml 最大呼氣流量 PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動率 20 符合1 4條或4 5條者 可以診斷為支氣管哮喘 提要 哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物重癥哮喘的搶救流程 肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難 神經(jīng)精神性呼吸困難 血源性呼吸困難 鑒別診斷 鑒別診斷 左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病 肺栓塞上氣道阻塞氣胸 外傷其他 左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難 患者多有高血壓 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征 陣發(fā)性咳嗽 ?？瘸龇奂t色泡沫痰 兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音 左心界擴大 心率增快 心尖部可聞及奔馬律 病情許可作胸部X線檢查時 可見心臟增大 肺淤血征 有助于鑒別 若一時難以鑒別 可霧化吸入 2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后 進一步檢查 忌用腎上腺素或嗎啡 以免造成危險 支氣管哮喘急性左心衰竭病史喘息反復(fù)發(fā)作史 家族史 冠心病 高血壓 糖尿病 過敏其他及過敏性疾病史風心病及多次心衰史起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年發(fā)病季節(jié)多有一定季節(jié)性季節(jié)性不明顯發(fā)病誘因接觸過敏原 上呼吸道感感染 勞累 過量或過快染或劇烈運動輸液癥狀喘息 呼吸困難心悸 胸悶 咯粉紅色泡沫痰體征雙肺彌漫性哮鳴音 呼氣雙肺底濕羅音 左心擴大 心相延長臟雜音 奔馬律心電圖可有一過性肺型P波房室擴大 心律失常超聲心動圖正常房室擴大等解剖學異常緩解方法脫離過敏原 使用平喘藥利尿劑 洋地黃 擴血管藥等 慢性阻塞性肺疾病 多見于中老年人 有慢性咳嗽史 喘息長年存在 有加重期 患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史 有肺氣腫體征 兩肺或可聞及濕啰音 但臨床上嚴格將COPD和哮喘區(qū)分有時十分困難 COPD也可與哮喘合并同時存在 用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助 COPD 癥狀 吸煙史 肺功能 AHR 乙酰甲膽堿 運動后 喘息呼吸困難 休息或運動時 胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入 2 激動劑或服用激素后具有可逆性陽性支氣管收縮 哮喘 咳嗽 痰呼吸困難 伴隨運動 喘息胸悶很少夜間癥狀絕大多數(shù)病人吸入 2 激動劑或服用激素后大多數(shù)不具有可逆性有部分陽性無支氣管收縮 上氣道阻塞 可見于中央型支氣管肺癌 氣管支氣管結(jié)核 復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入 導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時 可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難 肺部可聞及哮鳴音 但根據(jù)臨床病史 特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難 以及痰液細胞學或細菌學檢查 胸部X線攝片 CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等 常可明確診斷 氣胸 慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的氣胸 氣胸體征常不明顯 而表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難 部分患者出現(xiàn)呼氣性哮鳴 尤其是氣胸對側(cè) 臨床上容易與哮喘混淆 要提高警惕性 有可疑者及早作X線檢查以明確診斷 其他 急性肺栓塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤肺炎代謝性酸中毒 哮喘癥狀 非特異性 COPD 心衰 嚴重貧血 其它肺疾病等COPD 心衰 急性喉炎任何心肺疾病COPD 心衰 心絞痛 肺癌 喘息 氣急 呼吸困難 胸悶 提要 哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期與急性期分級常用藥物急性發(fā)作的治療 分期 臨床緩解期慢性持續(xù)期急性發(fā)作期 分期 臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀 體征消失 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平 并維持3個月以上 慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和 或 不同程度地出現(xiàn)癥狀 喘息 氣急 胸悶 咳嗽等 分期 急性發(fā)作期指喘息 氣促 咳嗽 胸悶等癥狀突然發(fā)生 或原有癥狀急劇加重 常有呼吸困難 以呼氣流量降低為其特征 常因接觸變應(yīng)原 刺激物或呼吸道感染誘發(fā) 其程度輕重不一 病情加重 可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命 故應(yīng)對病情作出正確評估 以便給予及時有效的緊急治療 分期 急性發(fā)作期指氣促 咳嗽 胸悶等癥狀突然發(fā)生常有呼吸困難 以呼氣流量降低為其特征常因接觸變應(yīng)原或治療不當所致哮喘急性發(fā)作程度輕重不一 病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 哮喘急性發(fā)作的病情評估 哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點嚴重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)的哮鳴音 或者哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱 即所謂的安靜肺 神志改變 煩躁 疲乏或嗜睡 奇脈嚴重呼氣流速下降 應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF 100升 分鐘或 60 正常預(yù)計值 或無法測定 發(fā)紺 低氧血癥 甚至CO2潴留經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn) 高危狀態(tài)有幾乎致命的哮喘發(fā)作史1年內(nèi)因哮喘而住院或急診就診因哮喘而有過氣管插管正在使用或最近剛停用糖皮質(zhì)激素過度依靠速效吸入型激動劑有心理 社會問題或否認自己有哮喘或其嚴重性有不順從哮喘治療計劃的歷史 哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀 經(jīng)測定PEF 35 呼吸效率低 皮膚蒼白黃萎 或胸腔動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭 焦慮或昏迷SaO2 92 PaO2 8kPa 60mmHg PaCO2高于或等于5 6kPa 36 45mmHg 提要 哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療 常用藥物 控制藥物 是指需要長期每天使用的藥物 這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制 緩解藥物 是指按需使用的藥物 這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀 速效吸入型 2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服 2受體激動劑 緩解藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素長效吸入型 2激動全身性皮質(zhì)激素抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服長效 2激動劑 控制藥物 常用藥用共分六類 某些藥物兼有以上兩種作用 常用藥物的介紹 糖皮質(zhì)激素 2受體激動劑 其它治療哮喘藥物 白三烯調(diào)節(jié)劑 茶堿 抗膽堿能藥物 糖皮質(zhì)激素 最有效的控制氣道炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入 口服和靜脈應(yīng)用等 吸入為長期治療哮喘首選途徑 主要機理 干擾花生四烯酸代謝抑制嗜酸細胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細胞因子生成增加氣道平滑肌對 2激動劑的反應(yīng) 常用藥物 吸入型 a 布地奈德 普米克 普米克令舒 b 丙酸倍氯米松 必可酮 c 丙酸氟替卡松 輔舒酮 口服 a強的松b地塞米松c甲強龍 靜脈 a琥珀酸氫化可的松b地塞米松c甲強龍 重度或嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松 注射后4 6小時起作用 常用量100 400mg d 或甲基強的松龍 80 160mg d起效時間更短 2 4小時 地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長 不良反應(yīng)較多 宜慎用 一般10 30mg d 癥狀緩解后逐漸減量 然后改口服和吸入制劑維持 作用機理 舒張氣道平滑肌增加粘液纖毛清除功能降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜酸粒細胞介質(zhì)的釋放控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 2受體激動劑 受體激動劑的分類 2受體激動劑 我只在乎你月亮代表我的心遲來的愛甜蜜蜜 風霜伴我行 再見我的愛人 國際巨星隕落42 首選吸入法 也可采用口服或靜脈注射 沙丁胺醇或特布他林 每噴100ug 每天3 4次 每次1 2噴 通常5 10分鐘即可見效 可維持4 6小時 霧化溶液吸入 沙丁胺醇或特布他林5 10mg 每日3 4次霧化吸入 或每2小時一次吸入 亦可持續(xù)吸入 長效 2受體激動劑如福莫特羅4 5ug 每天2次 每次一噴 可維持12小時 2受體激動劑 2受體激動劑 長效 2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素兩者在分子水平有相互協(xié)同作用 常用藥物 舒利迭50ugBid信必可4 5ugBid 2受體激動劑應(yīng)用注意 嚴重的高血壓 心律失常 近期內(nèi)有心絞痛的患者禁用 就診前過量使用 2受體激動劑 心率 120次 分者不宜使用 靜脈注射 2受體激動劑可能引起嚴重的低鉀 應(yīng)及時補充鉀鹽 重癥作心電監(jiān)護 作用機理 舒張支氣管平滑肌強心利尿興奮呼吸中樞增加呼吸肌耐力低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法 口服 靜脈注射特點 1 治療窗窄 個體差異大2 安全有效血藥濃度為6 15mg L3 喹諾酮 大環(huán)內(nèi)酯類等藥物影響其代謝 茶堿 常用藥物 氨茶堿二羥丙茶堿多索茶堿重癥24小時內(nèi)未用過茶堿的病人 應(yīng)給予負荷量 即將4 6mg kg的氨茶堿稀釋至20 40ml液體中緩慢靜脈注射 或稀釋成100ml液體在30分鐘左右滴完 以后按每小時0 5 0 8mg kg的速率靜脈滴注維持 成人每日氨茶堿總量不應(yīng)超過1 1 5g 維持藥物濃度8 12 g ml 茶堿 作用機理 降低迷走神經(jīng)張力 舒張支氣管具體藥物 溴化異丙托溴胺塞托溴胺特點 1 比 2受體激動劑作用起效慢2 不易產(chǎn)生耐藥 抗膽堿藥物 白三烯受體拮抗劑 作用機制抑制肥大細胞 嗜酸性粒細胞釋放LTs的致炎 致喘作用減輕變應(yīng)原 運動和SO2等誘發(fā)的支氣管痙攣 通透性增加 分泌亢進 氣道高反應(yīng)性等作用聯(lián)合治療可提高療效 減少激素用量 1 2 口服 孟魯司特 順爾寧 10mg qd扎魯司特 安可來 20mg bid 其他藥物 酮替酚 ketotifen 和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑 曲尼斯特 氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果 也可與 2受體激動劑聯(lián)合用藥 提要 哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療 急性發(fā)作的治療 急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 根據(jù)病情的分度進行綜合性治療 分級治療 輕度 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素 200 500ug 出現(xiàn)癥狀時吸入短效 2受體激動劑 可間斷吸入 效果不佳可加用口服 2受體激動劑控釋片或茶堿控釋片 200mg d 或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入 分級治療 中度 吸入糖皮質(zhì)激素劑量一般為每日500 1000ug 規(guī)則吸入 2激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效 2受體激動劑 亦可加用口服LT拮抗劑 若不能緩解 可持續(xù)霧化吸入 2受體激動劑 或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入 或口服糖皮質(zhì)激素 60mg d 必要時可用氨茶堿靜脈注射 分級治療 重度至危重度 持續(xù)霧化吸入 2受體激動劑 或合并抗膽堿藥 或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇 加用口服LT拮抗劑 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍或地塞米松 待病情得到控制和緩解后 一般3 5天 改為口服給藥 注意維持水 電解質(zhì)平衡 糾正酸堿失衡 當pH值 7 20時 且合并代謝性酸中毒時 應(yīng)活當補堿 可給予氧療 如病情惡化缺氧不能糾正時 進行無創(chuàng)通氣或插管機械通氣 若并發(fā)氣胸 在胸腔引流氣體下仍可機械通氣 應(yīng)預(yù)防下呼吸道感染等 醫(yī)院