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病例模板 xx醫(yī)院xx科 病史簡介 崔 女 45歲 已婚 體重55kg 身高1 78米住院時間 2009 03 03 2009 05 12主訴 腹痛半月 加重3天 半月前有陣發(fā)性腹痛 近三天時有腹部絞痛 惡心 嘔吐 肛門停止排氣 排便 既往史 09 01 24有 宮外孕 手術(shù)史 以腸梗阻 腹水收入普外科治療 2009 03 03 病史簡介 3月9日突感下腹痛加劇 腹膜炎體征加重 行剖腹探查術(shù) 術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml 小腸點狀壞死 有穿孔 切除壞死腸段 術(shù)后持續(xù)高熱39 5 40 C 表情淡漠 腹脹 腹肌緊張 壓痛 術(shù)后第二呼吸困難 SP02下降至80 血壓下降至70 45mmHg 四肢末端涼 尿量明顯減少 化驗示低氧血癥 Lac5 4mmol L D Dimer5721 PT21 8s APTT79 9s Fib4 73g L K 5 7mmol l ALB22g L WBC1 44 109 L PLT19 109 L NEUT 70 1 2009 03 113pm轉(zhuǎn)入ICU 診斷 1 腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后2 膿毒性休克3 DIC4 ARDS5 多器官功能障礙 病情特點及搶救措施 一 病情危重 生命體征極不平穩(wěn) 休克 DIC 呼吸衰竭 心功能衰竭 急性腎功能不全 肝功能障礙 早期生命支持治療 積極糾正休克 早期液體復(fù)蘇 血管活性藥應(yīng)用 機(jī)械通氣輔助呼吸 保證通氣和氧合 持續(xù)高容量血液濾過治療 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 NRS2002 A 初步評定 通過4個問題來評估有否NR 程度 營養(yǎng)支持及預(yù)后如何 BMI 20 5kg m2 患者過去3個月體重下降嗎 患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎 患者有嚴(yán)重疾病 如ICU接受治療 以上任一問題回答 是 則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評分 本患者進(jìn)入步驟B 在入ICU時為患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查 B 營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 N 2 1 總評分 3分 或胸水 腹水 水腫且血清蛋白 35g L者 表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險 即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持 2 總評分 3分 每周復(fù)查營養(yǎng)評定 以后復(fù)查的結(jié)果如果 3分 即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序 3 如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù) 就在首次評定時按照新的分值 2分 評分 并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持 3分 通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險 總分 6分 需及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療 營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系 第一階段營養(yǎng)治療 患者存在營養(yǎng)風(fēng)險 應(yīng)制定營養(yǎng)治療計劃患者入院時身高1 78m 55kg BMI 17 1 入院1W后白蛋白由43 3g L下降至22g L 提示已達(dá)到重度營養(yǎng)不良 錯過營養(yǎng)治療時機(jī) 目前存在嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂 代謝紊亂 入ICU初期以復(fù)蘇為重點 暫不進(jìn)行營養(yǎng)治療 入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷 應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估 病情進(jìn)展 二 全身感染 胸腔 腹腔 肺 且為多重耐藥菌 真菌混合感染 屎腸球菌 大腸埃希菌 溶血葡萄球菌 M 鮑氏不動桿菌 全耐藥 酵母菌 洋蔥伯克霍德菌 3 12 3 15查PCT 10ng ml 多次復(fù)查CRP值在100 170mg L 骨髓抑制 持續(xù)一周白細(xì)胞不升 免疫力極度低下 血小板極其低下 全身出血傾向 3 11 22 體溫變化曲線 37 高溫持續(xù)1個月 WBC變化曲線 96 2 83 4 1 48 22 79 109 血小板變化曲線 搶救措施 二 在及時手術(shù)治療的基礎(chǔ)上 充分引流 3 17 3 31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液 積極抗感染 重拳出擊 降階梯 血制品糾正凝血功能紊亂 粒細(xì)胞集落刺激因子 血小板生成素糾正骨髓抑制 第二階段 入ICU24h后 加入營養(yǎng)治療 給予腸外營養(yǎng)治療為主 逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑 應(yīng)用短肽制劑百普力 入ICU第7天開始給予250ml 30ml hr 第8天給予500ml 50ml hr 第9天給予100ml 50ml hr 考慮急性應(yīng)激期 允許性低熱卡 原則 20 25kcal kg day 第二階段營養(yǎng)治療 患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉 第3天明顯加重停用EN 腹瀉好轉(zhuǎn) 仍腹脹 之后重新開始使用百普力 患者出現(xiàn)腹脹 腹瀉的原因分析患者20余天未正常進(jìn)食 腸道術(shù)后功能未恢復(fù) 腹腔感染存在 EN誘導(dǎo)階段開始的速度應(yīng)控制在10 20ml h 要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量 而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量 盲目加快速度 血白蛋白變化曲線 日期 g L 休克期 急性應(yīng)激期 慢性消耗期 第二階段營養(yǎng)治療結(jié)果 原因 患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期膿毒癥 病情重腹腔感染 腸道手術(shù) EN耐受差 致腹脹 腹瀉第二階段能量供應(yīng)不足 低蛋白血癥糾正較慢 病情進(jìn)展及特點 三 嚴(yán)重膿毒癥病程遷延 全身情況衰竭 發(fā)展至危重癥肌病 呼吸肌無力 脫呼吸機(jī)困難 肺部感染遷延反復(fù) 拔氣管插管失敗 病程中再次插管 間斷機(jī)械通氣27天 搶救特點 三 加強(qiáng)呼吸道的管理 防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎促進(jìn)腸功能的恢復(fù) 防細(xì)菌易位加重感染 第三階段 入ICU第10天后 營養(yǎng)治療 本患者能量目標(biāo)量的計算 目標(biāo)量逐漸增加至30 35kcal kg d 患者55kg 應(yīng)給予1650 1925kcal 逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑 同時漸減腸外營養(yǎng)量 2011 3 28開始 增加至1500ml百普力鼻飼 4 5增至2000ml 胃腸功能漸恢復(fù) 調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方 漸減短肽制劑 增加整蛋白制劑 從百普力逐漸過渡到能全力 患者白蛋白升高 3 27至4 10 白蛋白28 3 36g L 第三階段治療結(jié)果 患者白蛋白升高患者病情逐漸穩(wěn)定 感染控制 4 7拔出氣管插管 逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食 EN能全力漸減量至停鼻飼 4 20轉(zhuǎn)普通病房 本例治療得失 患者入院當(dāng)時忽略了營養(yǎng)風(fēng)險篩查 在入院第一周未給予營養(yǎng)支持 為營養(yǎng)不良持續(xù)惡