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胰腺疾病 主講人 時(shí)間 2016年7月14日地點(diǎn) 外科醫(yī)生辦公室 第一節(jié)解剖生理概要 分頭 頸 體 尾四部鉤突部 鉤突部胰頭向腸系膜上靜脈后方突出部分 止于腸系膜上動(dòng)脈右緣 胰腺的血供 胰腺的淋巴回流 胰十二指腸上下淋巴結(jié) 腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié) 胰頭 胰體 胰尾 胰上下淋巴結(jié) 脾門淋巴結(jié) 共同通道是膽道疾病與胰腺疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖基礎(chǔ) 胰腺的外分泌 外分泌物稱胰液主要成分為碳酸氫鈉和消化酶750 1500ml 日 腺泡細(xì)胞 導(dǎo)管細(xì)胞 水和電解質(zhì) 胰消化酶 胰腺的內(nèi)分泌 B細(xì)胞 胰島素 A細(xì)胞 胰高血糖素 D細(xì)胞 生長(zhǎng)抑素 第二節(jié)胰腺炎 急性胰腺炎 acutepancreatitis 常見急腹癥之一胰腺局部炎癥病變?nèi)矶鄠€(gè)臟器功能改變 病因 梗阻 Vater壺腹部阻塞 膽結(jié)石 膽道蛔蟲 十二指腸乳頭水腫 壺腹部括約肌痙攣或狹窄 膽胰共同通道梗阻 膽汁反流入胰腺 誘發(fā)胰實(shí)質(zhì)損傷 病因 過(guò)量飲酒暴飲暴食高蛋白 高脂肪 飲酒高脂血癥 病因 高鈣血癥創(chuàng)傷胰腺缺血其他 激活胰蛋白酶原 胰管結(jié)石 刺激胰液分泌 發(fā)病機(jī)制及病理生理 膽汁返流入胰腺管 胰管壓力增高 腺泡破裂 胰液外溢 胰酶激活 彈性蛋白酶 磷脂酶A 胰腺出血 壞死 發(fā)病機(jī)制及病理生理 酒精 oddi括約肌阻力 胰液 自由脂肪酸 氧自由基 胃酸 促胰液素 胰管壓力 胰液外溢 胰酶激活 胰腺損傷 損傷腺泡細(xì)胞和胰管上皮細(xì)胞 重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程 腺泡細(xì)胞損傷 巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞激活 遷移入組織 胰酶受激活釋出 釋放細(xì)胞因子IL 1 IL 6 IL 8 TNF PAF 補(bǔ)體激活凝血 纖溶系統(tǒng) 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物 分解細(xì)胞外基質(zhì) 腸管屏障功能失常 胰腺壞死炎癥 病理 1 急性水腫性胰腺炎 病變多局限于胰體尾部 病變的胰腺腫大變硬 被膜緊張 鏡下間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤(rùn) 有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死 但無(wú)出血 屬輕型病變 及時(shí)解除病因 經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退 病理 2 急性出血壞死性胰腺炎 病變以廣泛的胰腺壞死 出血為特征 伴輕微炎癥反應(yīng) 病變胰腺腫大 質(zhì)軟 出血呈暗紅色 嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑 分葉結(jié)構(gòu)模糊 腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液 胰腺周圍組織可見散在的黃色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶 晚期壞死胰腺組織合并感染 形成胰腺膿腫 其主要致病菌為革蘭陰性桿菌 與腸道菌群移位有關(guān) 臨床表現(xiàn) 腹痛劇烈 雙側(cè)或束帶狀腰背部疼痛惡心 嘔吐腹脹較嚴(yán)重 多因炎癥滲出造成腸麻痹腹膜炎體征水腫型局限于上腹壞死型可延至全腹其他發(fā)熱 黃疸 休克 ARDS 精神癥狀 DICGrey Turner征 Cullen征 實(shí)驗(yàn)室檢查 胰酶測(cè)定血清淀粉酶 500u dl Somogyi法 尿淀粉酶其他WBC 高血糖 低血鈣 血?dú)夥治?DIC 肝功能 實(shí)驗(yàn)室淀粉酶和脂肪酶 淀粉酶敏感 但脂肪酶更有特異性 24 72小時(shí)開始上升脂肪酶維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7 10天 500400300200100001H24H48H5DAY Acutepancreatitis 血淀粉酶 尿淀粉酶 影像學(xué)診斷 胸部X線左下肺不張 膈肌抬高 左側(cè)胸水腹部平片腸腔充氣 麻痹擴(kuò)張B超胰腺水腫 胰周積液 膽囊膽管結(jié)石CT和MRI診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要手段 MAP 水腫型胰腺炎 臨床分型和嚴(yán)重程度評(píng)估 輕型水腫型胰腺炎重型壞死型胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)估APACHII 8分為重型胰腺炎 3 臨床分型 輕型急性胰腺炎 輕型急性胰腺炎或稱水腫性胰腺炎 主要表現(xiàn)為腹痛 惡心 嘔吐 腹膜炎范圍限于上腹 體征輕 血 尿淀粉酶增高 經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn) 死亡率很低 臨床分型 重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎或稱出血壞死性胰腺炎 除上述癥狀外 腹膜炎范圍大 擴(kuò)及全腹 體征重 腹脹明顯 腸鳴音減弱或消失 可有黃疸 意識(shí)模糊或譫妄 腹水呈血性或膿性 可有胃出血 休克 白細(xì)胞增多 16 109 L 實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖升高 11 1mmol L 血鈣降低 1 87mmol L 血尿素氮或肌酐增高 酸中毒 PaO2下降 8kPa 60mmHg 應(yīng)考慮ARDS 甚至出現(xiàn)DIC 急性腎衰竭等 死亡率較高 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥 胰腺壞死感染性無(wú)菌性胰腺膿腫急性胰腺假囊腫 治療 原則按病因 臨床表現(xiàn) 分型選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǚ鞘中g(shù)治療早期 輕型 無(wú)感染者 非手術(shù)治療 禁食和胃腸減壓體液補(bǔ)充 防治休克補(bǔ)充水 電解質(zhì)膠體鎮(zhèn)痛和解痙同時(shí)使用鎮(zhèn)痛和解痙藥 禁用嗎啡 抑制胰腺分泌及抗胰酶治療抗膽堿類藥物654 2 阿托品H2受體阻滯劑法莫替丁生長(zhǎng)抑素善寧 施他寧抑肽酶營(yíng)養(yǎng)支持早期TPN 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防和治療感染選用可透過(guò)血胰屏障的抗生素腸道應(yīng)用抗生素預(yù)防腸道細(xì)菌移位中藥恢復(fù)腸道功能 減少菌群移位腹腔滲出液的處理腹腔灌洗血液濾過(guò) 手術(shù)治療診斷不確定 繼發(fā)胰腺感染 合并膽道疾病 合理支持治療 臨床癥狀仍繼續(xù)惡化 繼發(fā)胰腺感染的手術(shù)壞死組織清創(chuàng)引流 縫合傷口壞死組織清創(chuàng)引流 傷口部分敞開胃造口 空腸造口 膽道引流單發(fā)膿腫引流 假性囊腫感染經(jīng)皮穿刺置管引流 膽源性胰腺炎的手術(shù) 無(wú)膽道梗阻 合并膽道梗阻或嚴(yán)重感染 擇期行膽道手術(shù) 急診手術(shù)引流膽道和胰腺區(qū) 內(nèi)鏡取石 非手術(shù)治療 TeaBreak 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 病因 膽道疾病我國(guó)的主要病因飲酒西方國(guó)家主要病因甲狀旁腺功能亢進(jìn)急性胰腺炎遷延 病理 胰腺縮小變硬 表面結(jié)節(jié)不平胰管節(jié)段性擴(kuò)張腺泡細(xì)胞丟失 胞體皺縮 纖維增生 鈣化 導(dǎo)管狹窄 臨床表現(xiàn) 腹痛劍突下或偏左 束帶狀或左肩背放射痛飽脹 食欲不振 不耐油膩 脂肪瀉消瘦 營(yíng)養(yǎng)不良 精神萎靡糖耐量異常慢性胰腺炎四聯(lián)征腹痛 體重下降 糖尿病 脂肪瀉 診斷 臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查無(wú)助于診斷影像學(xué)檢查 腹部平片 B超 ERCP CT 慢性胰腺炎CT表現(xiàn)可見多發(fā)性白色鈣化灶 治療 目的減輕疼痛改善消化功能促進(jìn)胰液引流通暢防止外分泌功能進(jìn)一步破壞和胰腺炎加重 非手術(shù)治療 止痛必要時(shí)腹腔神經(jīng)叢封閉控制飲食戒酒 低脂 高蛋白 高維生素控制血糖營(yíng)養(yǎng)支持間歇性腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 手術(shù)治療 壺腹部處理適用于壺腹開口梗阻者經(jīng)十二指腸主胰管開口部括約肌成形術(shù)胰管引流遠(yuǎn)端胰部分切除 胰空腸端端吻合胰空腸側(cè)側(cè)吻合 胰腺切除胰體尾部分切除胰腺次全切除保留幽門的胰頭十二指腸切除保留十二指腸的胰頭切除全胰切除 第三節(jié)胰腺囊腫 假性胰腺囊腫 pancreaticpseudocyst 繼發(fā)于急 慢性胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥 病理 胰液外滲 周圍臟器腹膜形成纖維包膜 囊壁無(wú)上皮細(xì)胞 感染 膿腫 胰性腹水 胃腸內(nèi)瘺 4 6周成熟 臨床表現(xiàn)和診斷 壓迫癥狀上腹脹痛 伴腫塊感染時(shí)血淀粉酶升高B超 CT見包膜完整的無(wú)回聲區(qū) 胰腺假性囊腫的B超表現(xiàn) 胰腺假性囊腫的CT超表現(xiàn) 與胰腺相連的瘺管 治療 非手術(shù)治療 囊壁未成熟者 6周 手術(shù)治療 囊腫迅速增大或伴感染者4 6周囊壁已成熟者 手術(shù)方法 內(nèi)引流術(shù)囊腫與胃或空腸吻合外引流術(shù)適用于感染或不能作內(nèi)引流者胰腺體尾切除 先天性胰腺囊腫多發(fā)性 胰管發(fā)育異常引起 根據(jù)病變部位范圍選擇手術(shù)治療滯留性囊腫胰管阻塞引起 胰尾多見 治療同假性胰腺囊腫 第四節(jié)胰腺癌和壺腹部癌 胰腺癌 病理 導(dǎo)管腺癌占90 與慢性炎癥性腫塊難鑒別粘液癌和腺鱗癌腺泡細(xì)胞癌囊腺癌常見部位胰頭 胰頭癌 最常見胰腺癌 占2 3主要轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑局部浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn) 上腹飽脹不適和疼痛黃疸胰頭癌的主要癥狀消瘦乏力消化道癥狀其他發(fā)熱 胰腺炎 糖尿病 腹塊 脾大伴亢進(jìn) 診斷1 實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化AKP GT LDH BIL淀粉酶 脂肪酶 糖耐量試驗(yàn)免疫學(xué)檢查CA19 9 CEA POA PCCA Du PAN 2 診斷2 影像學(xué)檢查GIB超CT內(nèi)鏡超聲ERCPPTHC及PTCDMRI及MRCP選擇性動(dòng)脈造影 胰頭癌CT表現(xiàn) 胰頭癌的ERCP表現(xiàn) 治療 根治性手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)解除黃疸膽 腸內(nèi)引流內(nèi)鏡下支架治療緩解十二指腸梗阻胃 空腸吻合內(nèi)鏡下支架治療95 酒精行化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)切斷輔助治療術(shù)后外放射治療 5 FU為主的化療聯(lián)合 壺腹部癌 壺腹部癌是指膽總管末端 Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤壺腹部癌比胰頭癌惡性程度低 手術(shù)切除率及術(shù)后5年生存率高 病理 按組織學(xué)類型分 腺癌 乳頭狀癌 粘液癌 診斷 臨床表現(xiàn)黃疸 消瘦 腹痛實(shí)驗(yàn)室檢查與胰頭癌檢查相同影像學(xué)檢查與胰頭癌檢查相同 壺腹部癌黃疸早 波動(dòng)性 OB ERCP見十二指腸乳頭腫塊 膽胰管全程擴(kuò)張十二指腸癌黃疸晚 進(jìn)展慢 OB 十二指腸鏡見十二指腸降段潰瘍糜爛膽總管下段癌黃疸進(jìn)行性加深 陶土便 ERCP見膽管下段中斷 治療 手術(shù)治療胰十二指腸切除術(shù)保留胃或幽門的胰十二指腸切除術(shù) 第五節(jié)胰腺內(nèi)分泌瘤 pancreaticendocrineneoplasm 胰島素瘤 insulinoma 源于胰腺B細(xì)胞95 以上為良性 直徑1 2 5cm 臨床表現(xiàn) Whipple三聯(lián)癥禁食后低血糖血糖 2 8mmol L口服或靜脈給葡萄糖后緩解 兒茶酚胺釋放癥狀出汗 心慌 震顫 面色蒼白 脈速神經(jīng)性低血糖癥頭痛 復(fù)視 焦慮 行為異常 神志不清 昏迷 實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹時(shí)低血糖低于2 2mmol L葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線禁食后發(fā)生癥狀性低血糖血胰島素 25uU ml禁食一夜后的胰島素 血糖比 0 4 非侵入性檢查B超 CT MRI 超聲內(nèi)鏡侵入性檢查選擇性動(dòng)脈造影經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈分段采血測(cè)定胰島素 影像學(xué)檢查 治療 手術(shù)治療手術(shù)切除腫瘤術(shù)中血糖測(cè)定惡性胰島素細(xì)胞瘤應(yīng)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶胰島細(xì)胞增生癥需行胰腺大部切除 胃泌素瘤 卓 艾氏綜合癥 Zollinger Ellisonsydrome 臨床表現(xiàn) 消化性潰瘍腹痛 實(shí)驗(yàn)室檢查 胃