腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)(OR)ppt課件.pptx

腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)手術(shù)護理 1992年P(guān)erra最先報道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù) 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術(shù)的安全性 該術(shù)式具有視野清晰 出血少 創(chuàng)傷小的優(yōu)點 有助于精細地觀察盆底解剖結(jié)構(gòu) 保留神經(jīng)血管束 保護尿道括約肌 該手術(shù)的難點 尿流改道 其術(shù)式主要有乙狀結(jié)腸或直腸代膀胱 回腸膀胱和原位回腸膀胱等 手術(shù)適應(yīng)癥 較大的 多發(fā)的 反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2 T3期腫瘤 手術(shù)禁忌癥 1 高?；颊哂袊乐氐男难芗膊?不能耐受手術(shù) 預(yù)期壽命10年以下者 2 腹部皮膚或組織的感染 活動性的腹腔內(nèi)感染 腹膜炎 腸梗阻等 3 膀胱癌侵犯周圍臟器或遠處臟器轉(zhuǎn)移 如行新膀胱術(shù) 應(yīng)滿足下列條件 1 男性膀胱頸以下無腫瘤 2 女性膀胱三角區(qū)以下無腫瘤 3 同時術(shù)中病理冰凍切片檢查證實尿道遠側(cè)端無腫瘤 膀胱 是儲存尿液的肌性囊狀器官其形態(tài) 大小 位置都隨著充盈狀態(tài)的改變而變化 空虛時呈三棱錐體形 充盈時呈卵圓形 成人容量約350 500ml 毗鄰 男性膀胱的血管 1 動脈膀胱上動脈 由臍動脈未閉合部分發(fā)出 膀胱下動脈 陰部內(nèi)動脈或髂內(nèi)動脈發(fā)出 直腸下動脈的膀胱支 膀胱后面和部分精囊腺 閉孔動脈的膀胱支 供血膀胱底2 靜脈不與動脈伴行 在膀胱底部構(gòu)成靜脈網(wǎng) 通過膀胱下靜脈注入髂內(nèi)靜脈 男性膀胱的淋巴和神經(jīng) 1 淋巴前壁 沿臍動脈到髂內(nèi)淋巴結(jié) 后壁 流入髂外淋巴結(jié) 三角區(qū) 注入髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié) 頸部 主動脈旁淋巴結(jié) 腰淋巴結(jié) 主動脈淋巴結(jié)或主動脈后淋巴結(jié) 男性膀胱的淋巴和神經(jīng) 2 神經(jīng)副交感神經(jīng) 來自S2 4脊髓段 興奮時逼尿肌收縮 括約肌松弛 膀胱排空 交感神經(jīng) T11 L2脊髓段 興奮時逼尿肌松弛 括約肌收縮 膀胱儲尿 1 Trocar的放置 臍下或臍上邊緣放置12mmTrocar 放置30 腹腔鏡臍下2 3cm腹直肌旁放置兩個12mmTrocar左右髂前上棘上內(nèi)方2 3cm處放置兩個5mmTrocar 邱組 強生穿刺器 三大兩小 用0號八針八線固定 高組 舒貝康或者康基穿刺器加強生大一個 用絲線角針加膠管固定 2 游離雙側(cè)輸尿管 先于右側(cè)髂內(nèi)外動脈分叉附近找到右側(cè)輸尿管 沿輸尿管行程向下剪開腹膜 向下游離輸尿管至膀胱壁外并阻斷 同法分離左側(cè) 用超聲刀進行分離暴露 用PK刀或雙極電凝進行止血 用結(jié)扎夾結(jié)扎輸尿管 保持超聲刀和PK刀刀頭的清潔 3 雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)包括切除 1 髂動脈周圍淋巴組織 2 輸精管 3 髂外動脈前及外側(cè)淋巴組織 4 髂動靜脈間淋巴組織 5 閉孔神經(jīng)周圍淋巴組織 邱組 把不同的淋巴結(jié)用手套手指分裝 各型號結(jié)扎夾做標記 應(yīng)點好手指個數(shù) 最好及時拿出來裝好標本袋 4 游離輸精管 精囊及前列腺后壁 1 后入路游離輸精管及精囊 將結(jié)腸向上牽拉 顯露膀胱直腸陷窩 找到兩個弓狀隆突的腹膜返折并切開 邱組 用絲線和結(jié)扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁 2 切開Denonvillier筋膜 將輸精管 精囊向膀胱前方提起 緊靠輸精管壺腹部和精囊縱向切開狄氏筋膜 即可見到直腸前脂肪 沿該平面分離至前列腺尖部 此處會進行直腸指檢 5 前入路游離膀胱前壁 顯露恥骨后間隙 結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體 用2 0抗菌薇喬或柯惠倒刺線結(jié)扎 6 分離切斷兩側(cè)膀胱及前列腺側(cè)韌帶 用超聲刀或結(jié)扎夾結(jié)扎并切斷膀胱側(cè)韌帶后 緊貼前列腺外側(cè)分離前列腺側(cè)韌帶并切斷 7 超聲刀離斷尿道后 切除膀胱前列腺 從下腹部正中切口約6cm 取出標本 進行開放手術(shù) 準備好開放手術(shù)器械核對手指和標本名稱個數(shù) 標本一般有 膀胱前例腺左側(cè)輸尿管斷端右側(cè)輸尿管斷端左側(cè)盆腔淋巴結(jié)右側(cè)盆腔淋巴結(jié) 8 回腸代膀胱術(shù) 1 腹腔鏡下完成 距回盲瓣15cm截取15cm長回腸 切斷腸管和系膜 恢復(fù)兩斷端腸道的連續(xù)性 主要手術(shù)方式與步驟 邱組 腹腔進行 用3 0抗菌薇喬在腸管上做標記 愛惜龍切割閉合 開放手術(shù)進行 TLC側(cè)側(cè)吻合 恢復(fù)連續(xù)性 2 外小切口開放手術(shù)完成 主要手術(shù)方式與步驟 用帶系膜的回腸做膀胱 近心端封閉 將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后戳口拉出至腹腔右側(cè) 雙側(cè)輸尿管內(nèi)置8F單J管 用4 0薇喬與回腸膀胱壁吻合 回腸膀胱遠端經(jīng)右側(cè)腹壁造口拉出并做成乳頭成形 造口 小針線進行腸管與腹壁的縫合 輸尿管支架管經(jīng)造口引出體外 單J管配套接頭接尿袋 根據(jù)顏色分好左右側(cè) 9 新膀胱術(shù) 1 從切口牽出兩側(cè)輸尿管 采用20cm長的乙狀結(jié)腸 將其結(jié)腸帶切除建成儲尿囊 如采用回腸 則距回盲腸交界處15 20cm處切斷 游離一段長50cm帶系膜的回腸 于腸系膜對側(cè)縱行剖開腸管折成W行或M行 用3 0Dexon可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合建成儲尿囊 2 輸尿管儲尿囊吻合 直接吻合法 3 儲尿囊 尿道吻合 采用開放手術(shù)或腹腔鏡下吻合 可根據(jù)經(jīng)驗來選擇 主要手術(shù)方式與步驟 手術(shù)間擺放示意圖 手術(shù)床 麻醉機 大器械臺 小器械臺 腹腔鏡系統(tǒng) 工作站 X X S CO2 電刀超聲刀PK刀雙極 一助 主刀 持鏡者 麻醉師 器械士 床頭 手術(shù)護理配合要點 一次性物品22 11 刀片 10 20 8 24 6 17 1 4 7號絲線 吸管三條 電刀 電刀擦 燈套 粗 細膠管 尿管16 20號 2 冬菇管20 24號 2 尿袋若干 胃管 多功能引流管 負壓引流瓶 2 10 20 50ml注射器 2 灌食空針 石蠟油 八號手套 大中小貼若干 紗布 紗球 輸尿管導(dǎo)管 紅色單腔尿管 美藍 邱教授組手術(shù)前準備 Hem o lok 大號 綁7號絲線 七號絲線穿過無芯的氣腹針 牽拉用 低溫物品泌外腹腔鏡器械 中空腸鉗 抓鉗 30度鏡 超聲刀及線 PK刀 雙極 電刀 長電刀頭 熱水杯 腹腔鏡金屬氣腹針1個 高溫物品胃腸儀 或直腸Ca包 甲包 衣服 盆仔 夾單 尿擴條 備物 高值耗材抗菌微喬0 0 2 0 3 0 4 八針八線 0 0 2 0 3若干 微喬0 4若干 柯惠倒刺線5 8的0 3 0兩條 1 0 2兩條 普理靈0 5兩條 穿刺器 強生有芯大小各一 無芯大兩個小一個 用3D鏡黑芯一個康基結(jié)扎夾若干 結(jié)扎夾紫色六個 金色六個 綠色三個 荷包線 皮膚釘 拆釘器 鈦夾 手動愛惜龍切割閉合器60 PSE60 藍釘 金釘60若干 強生或美外端端吻合器 TLC10切割閉合器 釘倉3個 8號巴德狐尾導(dǎo)管 單J管 紅藍色各一或者雙J管 引導(dǎo)鋼絲 術(shù)泰舒 艾薇停 網(wǎng) 手術(shù)護理配合要點 備物 術(shù)中隨時有出血風險 做好輸血輸液的管理 術(shù)中注意